书城医学内科速查手册
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第80章 急性中毒(3)

3.应用半胱氨酸肌内注射,可降低其毒性,剂量为100~150mg/kg(有人主张用大剂量为1.0g/kg)。

4.用5%硫代硫酸钠5~10ml,静脉滴注。

5.积极预防和治疗肺水肿,在肺水肿消退前,限制进入液体量;必须补液时,应严格限制输液量和输液速度。

二、磷化锌

磷化锌是一种灰黑色粉末,为赤磷和锌粉烧制而成的化合物。在干燥较暗条件下,化学性能稳定,在空气中易吸收水分解,放出磷化氢。

主诉患者可有腹部不适、烧灼感、恶心、呕吐、头晕等表现。

诊断要点1.病史有误服或接触磷化锌史。

2.临床表现(1)消化道症状:误服后首先出现上腹部不适、烧灼感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻,吐出物为暗灰色,呕吐剧烈者,可含胆汁及咖啡色血性液体,呕吐物及大便有大蒜臭味。

(2)神经系统症状:头晕、全身麻木、运动迟缓、抽搐、神志模糊、昏迷等。

(3)循环系统症状:气急、心悸、血压下降,严重者心跳缓慢,心电图有心肌损害改变。

(4)肝肾损害:黄疸、肝大、少尿、血尿,尿中有蛋白质、管型及红细胞等。

治疗要点1.催吐(1)刺激咽部催吐。

(2)口服1%硫酸铜溶液,每5~10分钟服4ml,至呕吐为止。硫酸铜既可作催吐剂,又可使毒物变为无毒的磷化铜而沉淀,但不可多服以防铜中毒。

2.口服液体石蜡30~50ml,以助溶解胃肠道的磷化物,且可不被胃肠道吸收。

3.用1暶5000高锰酸钾溶液洗胃,使磷化锌变成磷酸盐。

4.口服20~30g硫酸钠导泻,禁用硫酸镁,因其可与氯化锌(磷化锌在胃内遇酸后生成物之一)作用后,生成卤碱,引起中毒反应。油类泻剂亦应禁用。

5.静脉滴注5%~10%葡萄糖溶液500~1000ml,并可酌情加入10%葡萄糖酸钙10~20ml。若有其他电解质紊乱,可相应补充。

6.禁食脂类食物如牛奶、鸡蛋、脂肪、肉类及油类等,因磷能溶于脂肪中,可促进吸收。

三、敌鼠钠盐敌鼠钠盐又名双苯杀鼠铜钠盐。本品是淡黄色固体粉末,为一种抗凝血杀鼠剂,能溶于热开水(100能溶5%),易溶于乙醇。

主诉患者恶心、呕吐、皮肤紫癜呈斑丘疹及疱疹状。

诊断1.病史有误食敌鼠钠盐史。

2.临床表现(1)一般症状:恶心、呕吐、食欲减退、精神不振、关节肿痛。

(2)出血现象:鼻及齿龈出血、血尿、大便褐色。皮肤紫癜呈斑丘疹及疱疹状,圆形及多形性红斑,颜色淡红或深紫蓝色,压之不退,在下肢、臀部及关节部可融合成片状,疹周围组织水肿。

(3)出血严重者,因缺血、缺氧而致休克;心、脑发生出血者则出现相应的症状。

3.实验室检查(1)红细胞及血红蛋白减少。

(2)血小板减少,出、凝血时问及凝血酶原时间延长。

(3)粪隐血试验阳性。

治疗要点1.催吐、洗胃与导泻。

2.应用本品特效解毒剂维生素K1,轻度中毒者,用10~20mg,肌内注射,每日3~4次;重度中毒,用维生素K110~20mg加于50%葡萄糖液40ml中,缓慢静脉滴注,可于3~8小时后重复一次。也可用维生素K140~60mg加于5%葡萄糖液500ml中静脉滴注。应用维生素K1后1~3日常可止血,以后每日肌内注射30~40mg,用7日,观察15日,以免复发。

3.口服维生素B、维生素C;必要时静脉输注高渗葡萄糖并加琥珀酸氢化可的松100~300mg,或地塞米松10mg,维生素C3~4g,静脉滴注。

4.如失血过多,可输新鲜血液,或静脉滴注凝血酶原复合物(内含凝血因子栻、桏、桖、桗,首剂40U/kg,以后每日以15~20U/kg维持,直至出血停止。

四、毒鼠磷毒鼠磷为有机磷灭鼠药。白色粉末或结晶,难溶于水,易溶于二氯甲烷,干燥状态下较稳定。中毒多由于误服被其污染的食物。

主诉患者多有恶心、呕吐、呼吸困难、流涎、食欲下降等表现。

诊断1.早期有恶心、呕吐、呼吸困难、流涎、痰液增多、大汗、肺水肿、瞳孔缩小等。

2.重者肌纤维震颤、动作不灵活、胸闷、心率增快、血压升高、头晕、头痛、嗜睡、昏迷、抽搐、脑水肿、脑疝等。

3.慢性中毒表现有头晕、头痛、食欲下降、乏力、恶心、呕吐,偶尔伴有心悸、气短、多汗等。部分患者显示肌束震颤或瞳孔缩小等。

治疗要点1.将患者迅速移出现场,脱去衣服。皮肤污染者用大量清水冲洗。眼及耳要用生理盐水冲洗10分钟以上,而后滴入1%阿托品1~2滴。

2.口服中毒者,立即催吐,应用药用炭,继用硫酸钠或甘露醇导泻,亦可用2%碳酸氢钠液洗胃。

3.阿托品0.03~0.05mg/kg,肌内注射或静脉滴注,0.5~2小时重复。重者可用0.05~0.1mg/kg,静脉滴注,15~30分钟重复直至阿托品化。然后减量,改为肌内注射。

4.氯解磷定15~30mg/kg,加入10%葡萄糖液静脉滴注,每2~4小时重复半量至症状好转,然后减量及延长时间直到症状消失(氯解磷定不能与碱性药配伍)。解磷定亦可应用。

五、毒鼠强毒鼠强的化学名称为“四次甲基二砜四胺暠,是剧毒药。人口服最低致死量为5mg/kg。误服被其污染的食物或毒死的禽、兽均可导致中毒。

主诉患者表现为头晕、头痛或惊厥、抽搐。

诊断1.一般症状头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐等。

2.严重症状突然晕倒、惊厥、抽搐、昏迷,可导致呼吸衰竭而死亡。

治疗要点1.用药用炭1g/kg加水洗胃(有惊厥时禁用),完毕后留置10~30g药用炭于胃中,继以20%甘露醇或25%山梨醇导泻。

2.对有惊厥者用地西泮0.2~0.5mg/kg静脉滴注止惊。用二巯丙磺酸钠5mg/kg,依病情再给2.5mg/kg肌内注射,每6~8小时1次,连续3~4日。惊厥、抽搐严重者加注地西泮0.5mg/kg,较单用镇静剂抽搐明显减少,神志恢复快。

3.加用维生素B6,可增强疗效,效果满意。

4.血液灌流治疗毒鼠强中毒,疗效较好。

(第六节)急性药物中毒

一、急性镇静药、催眠药中毒

常用的镇静药、催眠药为巴比妥类药物,最常用于临床的有巴比妥、苯巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥和硫喷妥钠等。巴比妥类药物进入机体后,主要抑制中枢神经系统的兴奋性,以丘脑和中脑的网状结构最为敏感。

药量不同,对中枢神经系统的抑制程度也不相同。小剂量有镇静作用;中剂量有催眠作用;大剂量则致昏迷不醒,同时对心跳、呼吸及血管运动中枢也产生抑制作用。

巴比妥类药物一次服用大于催眠剂量的5倍,即可引起急性中毒,可因长期服用引起积蓄中毒。极少数因对该药物高度敏感而致中毒。肝脏和肾脏为主要解毒和排泄器官,肝、肾功能不良可影响药物的解毒和排泄。

主诉

患者主诉多表现为嗜睡、言语不清、头晕、乏力等,部分患者发现即为昏睡或昏迷状态。

诊断

1.一般特点多有服用此类药物史,家中存有此类药物;部分患者中毒前有行为异常或自杀倾向。

2.临床类型中毒症状的轻重,取决于进入人体内药物的种类、途径、剂量、作用时间长短,以及抢救时间的早晚和患者肝、肾功能及全身状态等。临床上口服中毒多见于司可巴比妥和苯巴比妥,且多见于呼吸明显受抑制,若抢救不及时,可呼吸停止而迅速死亡。根据中毒程度可将其分为三度。

(1)轻度中毒:表现为嗜睡或深睡,言语不清,有判断及定向力障碍,但对外界尚有一定反应,呼吸、心跳、血压正常。

(2)中度中毒:表现为昏睡或昏迷,反射存在或消失,但无呼吸和循环障碍。

(3)重度中毒:患者呈深昏迷状态,各种反射均消失,肌肉松弛,瞳孔缩小,巴宾斯基征阳性,且有呼吸循环障碍,表现为呼吸浅慢不规则,血压下降或休克,脉搏细弱,体温低于正常,尿少或尿闭。

3.辅助检查有条件者应首先进行毒物检测。呕吐物、胃液、尿、血液,均可测定巴比妥类药物浓度。

治疗要点1.清除毒物中毒者应立即以1暶5000高锰酸钾溶液或大量清水充分洗胃,以清除残留药物。洗胃后可从胃管内注入硫酸钠导泻,并可加入药用炭10g以吸附肠内毒物。

2.对症支持治疗(1)保持呼吸道通畅和持续给氧。必要时行气管插管或将气管切开,接人工呼吸机,以辅助呼吸;并经常抽吸呼吸道分泌物,以确保呼吸道通畅。

(2)生理盐水及5%~10%葡萄糖液静脉滴注,每日3000ml左右。

5%碳酸氢钠80ml静脉滴注,然后再以0.5%浓度静脉滴注维持,同时加服乙酰唑0.25g,6小时1次,以碱化尿液,有利于药物的排泄。利尿可以缩短所有巴比妥类药物中毒患者的昏迷时间,使血浆中巴比妥类药物浓度较快下降,因此在血压基本正常情况下,可快速静脉滴注20%甘露醇,也可给予呋塞米或利尿酸钠静脉滴注,以维持最大尿量,但应注意水及电解质的补充。

(3)当患者昏迷较深,反射消失,呼吸减慢,经吸氧无效,血压持续下降时,可选用以下药物。

1)印防己毒素:6mg溶于6ml生理盐水中,1ml/min,缓慢静脉滴注。

若无肌颤或角膜反射仍不恢复者,则每次1~3mg,静脉滴注,直至角膜反射恢复。

2)尼可刹米:1.125g/h,静脉滴注,直至患者稍清醒、反射恢复和出现肌肉震颤。

3)贝美格:50mg,3~5分钟1次,静脉滴注,直至血压、呼吸和反射恢复正常、面色潮红、心跳加快,即贝美格化。

4)纳洛酮:0.4~0.8mg加生理盐水20ml缓慢静脉滴注。有脑水肿、心力衰竭、周围循环衰竭、感染等,则分别给予相应的处理。

(4)中毒较重者,可行血液灌流。

二、急性三环类抗抑郁药中毒

临床上常用的三环类抑郁药(TCA)有丙米嗪、氯丙米嗪、阿米替林、多塞平等。

主诉

患者可表现为高热、面色苍白、心动过速、胸闷、恐惧、濒死感。

诊断

一次顿服TCA1250mg(25mg暳50片)可能引起死亡。超剂量服药可出现严重毒性反应。临床表现为TCA超量中毒特征性的昏迷、惊厥发作和心律失常三联症。另外还可见高热、低血压、肠麻痹、尿潴留、呼吸衰竭、心脏停搏等。

1.抗胆碱能样不良反应TCA治疗中最常见的不良反应是本类药物的抗胆碱能作用的延伸,轻者在治疗期出现口干、轻度散瞳、视物模糊、手指震颤、心动过速,继续服用,以上不良反应多能减轻或消失;重者可出现眼内压增高、尿潴留等,此时应减量或停服。个别严重患者可引起阿托品样危象,表现瞳孔散大、面色苍白、心动过速、胸闷、恐惧、濒死感,可持续数十分钟。如原有心血管疾病,则此种反应可导致心肌损害、低血压性休克或猝死。

2.神经精神方面一般无锥体外系反应。轻则失眠或嗜睡、震颤、肌阵挛;重则可出现共济失调、延髓麻痹、幻觉、妄想、躁狂状态。大剂量可引起不同程度意识障碍或急性谵妄状态。

3.心血管系统可出现直立性低血压、心动过速、各种心律失常,宜立即停用本药,并给予对症处理,否则重者可出现低血压性休克、心脏停搏而猝死。

4.血液系统可出现嗜酸性粒细胞增加,少数可有白细胞计数减少,此时应减量或停用本药。

治疗要点

1.治疗原则TCA治疗过程中应密切观察不良反应,如为轻度不良反应,可继续服用观察,如不良反应加重应立即停用。

2.中毒解救(1)维持患者的呼吸和循环功能,禁止催吐,以防发生吸入性肺炎。