(2)采用血细胞分离机进行治疗性红细胞单采术：可迅速降低血细胞比容和血液黏度，改善临床症状，单采一次即可使血红蛋白降至正常范围。
但应补充与去除红细胞等容积的同型血浆。本治疗适用于伴白细胞或血小板减少或妊娠的患者。
3.化学药物治疗(1)羟基脲：对PV有良好抑制作用，每日剂量为15~20mg/kg。如白细胞维持在(3.5~5.0)暳109/L，可长期间歇应用。缺点是停药后缓解时间短，治疗过程中需频繁监测血常规。
(2)烷化剂：通过抑制骨髓增殖起作用，有效率80%~85%。常用的有白消安、环磷酰胺、左苯丁酸氮芥(留可然)及马法兰(美法仑、苯丙氨酸氮芥)，治疗作用较快，缓解期长，疗效可持续半年左右。
(3)高三尖杉酯碱：常用剂量2~4mg/d肌内注射或加入5%葡萄糖液中静脉滴注，7~14日为一疗程。可使红细胞短期内明显下降，甚至达正常水平。通常一疗程疗效可持续3~6个月，复发后再用仍有效。
(4)放射性核素治疗：32P的球射线损伤DNA和RNA，从而抑制血细胞生成，使细胞数降低，达到治疗效果。
(5)干扰素毩：可抑制PV克隆的增殖，目前已用于临床，剂量为300万U/m2，每周3次，皮下注射。治疗3个月后脾缩小，缓解率可达80%。
（第十节）急性白血病
白血病是因造血干/祖细胞于分化过程的不同阶段发生分化阻滞，凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系统恶性肿瘤。根据白血病细胞的分化成熟程度，白血病可分为急性和慢性两大类。根据主要受累的细胞系列可将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病(简称急淋白血病，ALL)和急性非淋巴细胞白血病(简称急非淋白血病，ANLL)。
我国急性白血病以急非淋白血病最多，其次为急淋白血病，成人急性白血病中以急粒白血病最多见。儿童中以急淋白血病较多见。
主诉
患者常有发热、乏力、心悸等表现。
诊断
(一)临床表现
白血病细胞抑制了正常血细胞的增生，引起感染、出血和贫血等以正常血细胞减少为特征的综合征。
1.感染半数的患者早期出现发热，可低热，也可高达39~40以上，热型不定。出汗较多但较少畏寒。高热往往提示继发感染，口腔、呼吸道和皮肤、黏膜交界处及肛周感染多见，严重时可致败血症。因正常的红细胞和白细胞计数减少，局部可无明显红肿等炎症的表现。
2.贫血多为正常细胞性贫血，常与出血不成比例，呈进行性发展。
临床上可表现为苍白、乏力、心悸、气促、水肿等。半数患者就诊时已有重度贫血。
3.出血40%患者早期表现为出血，可发生在全身各部位，常见皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血，女性则可表现为月经过多、经期延长等。耳内出血可致眩晕、耳鸣。视网膜出血可致视力障碍，其往往是颅内出血的前兆。如出现颅内出血、消化道或呼吸道大出血则病死率增加。
(二)诊断标准
1.急非淋白血病共分八型，诊断标准如下。
M0(急性髓细胞白血病微小分化型)：原始细胞在光镜下类似L2型细胞。核仁明显。胞浆透明，嗜碱性，无嗜天青颗粒及Auer小体。髓过氧化物酶(MPO)及苏丹黑B阳性<3%。在电镜下，MPO(+)，CD33或CD13等髓系标志可呈(+)。通常淋巴系抗原为(-)，但有时CD7(+)、TdT(+)。
M1(急性粒细胞白血病未分化型)：未分化原粒细胞(栺型+栻型)占骨髓非红系细胞的90%以上，至少3%细胞为过氧化物酶染色(+)。
M2(急性粒细胞白血病部分分化型)：原粒细胞(栺型+栻型)占骨髓非红系细胞的30%~89%，单核细胞<20%，其他粒细胞>10%。M2a的染色体有t(8；21)易位，可查到AML1/ETO融合基因。
M3(急性早幼粒细胞白血病)：骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细胞中曒30%。可查到染色体t(15；17)易位和PML/RAR毩融合基因。
M4(急性粒单核细胞白血病)：骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，各阶段粒细胞占30%~80%，各阶段单核细胞>20%。CD14阳性。
M4Eo：除M4各特点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中曒5%。可查到inv/del(16)。
M5(急性单核细胞白血病)：骨髓非红系细胞中原单核、幼单核曒30%。
如果原单核细胞(栺型+栻型)曒80%为M5a，<80%为M5b。CD14阳性。
M6(急性红白血病)：骨髓中幼红细胞曒50%，非红系细胞中原始细胞(栺型+栻型)曒30%。
M7(急性巨核细胞白血病)：骨髓中原始巨核细胞曒30%。CD41、CD61、CD42阳性。
说明：原始细胞浆中无颗粒为栺型，出现少数颗粒为栻型。
2.急性淋巴细胞白血病共分三型，诊断标准如下。
L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞(直径曑12m)为主。胞浆较少，核型规则，核仁不清楚。
L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞(直径>12m)为主。胞浆较多，核型不规则，常见凹陷或折叠，核仁明显。
L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，胞浆较多，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深，核型较规则，核仁清楚。
治疗要点1.支持治疗即改善患者一般状况，防治并发症，为抗白血病治疗创造条件；联合化疗目的是消灭白血病细胞，促进正常造血功能的恢复，解除因白血病细胞浸润而引起的各种临床表现。
(1)防治感染：采取严密的消毒隔离措施。注重个人口腔、皮肤、肛门、外阴的清洁卫生，减少探视，以防交叉感染。如有感染迹象时，应及时查找感染部位，积极查找病原菌，进行血尿便等的培养及药物敏感试验。尽早应用广谱抗生素，待明确病原菌后，根据药敏试验选择有效抗生素。必要时可以使用静脉用免疫球蛋白增加患者的抵抗力。
(2)纠正贫血：严重贫血可输全血或浓缩红细胞。
(3)控制出血：尽量减少肌内注射和静脉穿刺。用软毛刷刷牙、避免鼻腔干燥，鼻出血时可局部应用凝血酶或肾上腺素棉球填塞或明胶海绵局部压迫止血。血小板<20暳109/L可输浓缩血小板，保持血小板>30暳109/L。化疗期间还须注意防治DIC。
(4)防治高尿酸血症肾病：白血病细胞大量破坏，血清和尿中尿酸浓度增高，易阻塞肾小管形成结晶性肾病。故化疗期间，应鼓励患者多饮水并碱化尿液，监测尿液pH。口服别嘌醇100mg，每日3次，以阻断次黄嘌呤和黄嘌呤代谢，从而抑制尿酸合成。对少尿和无尿，应按急性肾衰竭处理。高白细胞白血病宜先应用白细胞单采术(不包括急性早幼粒细胞白血病)，然后化疗。
(5)维持营养和水电解质平衡：给患者高热量、高蛋白、易消化食物。
化疗前和化疗期间还应定期作电解质检查，及时纠正水电解质紊乱。
2.化学治疗是联合应用作用较强的药物诱导缓解，缓解后早期强化及维持治疗。目的是达到完全缓解并延长生存期。主要采用联合化疗，要求治疗方案个体化。原则为早治、联合、充分、间歇、分阶段。
(1)ANLL可用DA、IA或HA方案：DA方案缓解率可达85%，HA方案缓解率与DA接近。
晒柔红霉素+阿糖胞苷(DA方案)：
DNR：30~45mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~3日。
AraC：150~200mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~7日。
晒去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷(IA方案)：
IDA：12.5mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~3日。
AraC：150~200mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~7日。
晒高三尖杉酯碱+阿糖胞苷：
Hhar：4~6mg/d，静脉滴注，第1~5或7日。
AraC：150~200mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~7日。
缓解后早期巩固化疗，勿须长期维持。巩固治疗方法有：栙原诱导方法巩固4~6疗程。栚以中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗。阿糖胞苷可单用，也可加其他药物(如柔红霉素、安吖啶、米托蒽醌等)。栛用与原诱导治疗方案无交叉耐药的新方案(如VP16加米托蒽醌等)。每1~2个月化疗一次，共计1~2年。以后停用化疗，有条件者骨髓移植。否则，密切随访，如有复发再行治疗。
(2)ANLLM3：首选维A酸或砷剂治疗。维A酸可使异常的早幼粒细胞转化为正常的早幼粒细胞，并分化、发育、成熟。其诱导分化治疗的CR率为83.9%。但缓解后单用维A酸巩固强化治疗易复发，故宜与其他化疗联合治疗或交替维持治疗。
维A酸用法：60~80mg/d，分次口服，部分患者需加至100~120mg/d。每日服用直至缓解。在治疗过程中，当外周血白细胞计数明显升高的同时，出现高热、呼吸困难、肺部浸润征象、胸膜和(或)心包积液等表现，且能除外肺部感染可诊断为维A酸综合征，停药及用糖皮质激素后逐渐好转，部分病例加用化疗后也能缓解。
三氧化二砷对M3型诱导完全缓解率可达65%~98%，对复发的患者也有很好的疗效。用法：三氧化二砷10ml(10mg)加入5%葡萄糖液300~500ml稀释，静脉滴注，每日1次。连续28日为一疗程，间歇期1~2周。
治疗初期主要为消化道反应如恶心、呕吐等，可对症治疗不需停药。另有手足麻木、颜面及下肢水肿、皮肤色素沉着。少数患者出现肝功异常，严重者需停药观察。
(3)ALL可用VDLP或VDCP方案：急淋患者的诱导缓解治疗经典方案是VP方案，即长春新碱1~2mg，静脉滴注，每周1次，加泼尼松每日40~60mg口服，直到缓解为止。成人完全缓解率仅50%，且复发率高，需在VP方案上加门冬酰胺酶、柔红霉素(VLDP方案)。VLDP方案使成人完全缓解率提高到72%~77.8%。
晒VDLP方案(长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松)：
VCR：每次1.5~2mg，静脉滴注，每周1次，第1、8、15、22日。
DNR：30~45mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~3日；第15~17日。
LASP：6000~10000U/(m2·d)，静脉滴注，每日1次，第16日开始，连用10日。
P：40~60mg，口服，每日1次，连用28日。
晒VDCP方案(长春新碱+柔红霉素+环磷酰胺+泼尼松)：
VCR：每次1.5~2mg，静脉滴注，每周1次，第1、8、15、22日。
DNR：30~45mg/(m2·d)，静脉滴注，第1~3日；第15~17日。
CTX：600mg/(m2·d)，静脉滴注，第1、15日。
P：40~60mg，口服，每日1次，连用28日。
全国白血病学术讨论会建议完全缓解后巩固强化6个疗程3~6个月：
第1、4疗程用原诱导方案；第2、5疗程用VP16(75mg/m2静脉滴注，第1~3日)及阿糖胞苷(100~150mg/m2静脉滴注，第1~7日)；第3、6疗程用大剂量甲氨蝶呤，1~1.5g/m2第1日静脉滴注，维持24小时，停药后12小时以四氢叶酸钙解救(30mg/m2，肌内注射，每6小时一次，共8次)。因为大剂量MTX可以通过血脑脊液屏障，可以替代鞘内注射。有人主张成人急淋巩固强化间歇期尚须用巯嘌呤和甲氨蝶呤交替长期口服。维持治疗阶段甲氨蝶呤联合巯嘌呤，3.0~3.5年，定期再以上述方案进行强化，逐步延长间歇期，治疗3~5年。以求得较长期的无病生存。急淋白血病缓解开始时须作中枢神经系统白血病预防性治疗。
3.特殊类型的治疗(1)难治性急性白血病：与白血病细胞耐药有关，耐药主要是由于白血病细胞内药物浓度降低的结果。治疗方法：采用以中、大剂量AraC或MTX为主的化疗。AraC(3g/m2，静脉滴注，每12小时1次，共6或12次)主要用于ANLL，MTX(800~1200mg/m2，静脉滴注24小时，MTX输完12小时开始用亚叶酸钙解救，30mg/m2，肌内注射，每6小时一次，共8次)主要用于ALL。
(2)老年性急性白血病：老年患者对化疗耐受差，常规化疗方案中剂量应减少。患者年龄在60岁以上者，一般状况较好者，选择适当减量的联合化疗方案诱导缓解及缓解后治疗。过度虚弱患者，无法接受联合化疗，宜用小剂量阿糖胞苷(12.5~25mg静脉滴注或肌内注射，每日1次)或三尖杉酯碱，静脉滴注治疗，直至缓解。小剂量阿糖胞苷也可用于治疗由MDS转化的白血病、低增生性白血病及继发性白血病。
(3)高白细胞性白血病：患者外周血白细胞计数>100暳109/L，表现为血液黏滞度增加、髓外浸润。化疗时易出现白细胞溶解综合征，可用白细胞单采术清除血中过多的白细胞，然后进行化疗。也可用药物降低白细胞。
ANLL患者用羟基脲口服，4~6g/d，共1~3日。使粒细胞减少，然后开始化疗。ALL用VP方案或泼尼松降低白细胞，然后开始化疗。同时口服别嘌呤醇并水化及碱化尿液。
(4)睾丸白血病治疗：药物对睾丸白血病疗效不佳，必须放射治疗(总剂量约为2000cGy)，即使一侧睾丸肿大，也须采用两侧放射。
(5)中枢神经系统白血病：几乎所有的急性白血病患者在诊断时就有不同程度的中枢神经系统浸润，特别是因ALL、高白细胞性白血病及ANLLM4型和M5型等。中枢神经系统白血病的防治包括鞘内注射与颅脑、脊髓放射治疗。
1)预防：ALL及成人ANLL高危组，尤其M4、M5a型，大多数主张预防性治疗。通常在急淋白血病缓解后开始预防性鞘内注射。目前常用鞘内注射甲氨蝶呤或阿糖胞苷加地塞米松。常用剂量为每次甲氨蝶呤10~15mg加地塞米松2~5mg，每周2次，连用4~6次。然后间隔6~8周重复一次，维持1~3年。亦可选用放疗。
2)治疗：对未用预防放疗的患者，可作全颅+脊髓放疗。也可鞘内注射甲氨蝶呤或阿糖胞苷治疗，然后维持治疗或全颅照射的方法进行治疗。
甲氨蝶呤每次10~15mg加地塞米松2~5mg缓慢鞘内注射，每周2次，直到脑脊液细胞数及生化检查恢复正常，然后改用每次5~10mg鞘内注射，每4~6周1次，直至全身化疗结束或者立即予以全颅照射24~30Gy，分14~18次，在3周内完成，脊髓照射12~18Gy，分6~12次完成。
甲氨蝶呤鞘内注射可引起急性化学性蛛网膜炎，患者有发热、头痛及脑膜刺激征。因此，甲氨蝶呤注射时宜加用地塞米松5~10mg，可减轻不良反应。若甲氨蝶呤疗效欠佳，可改用每次阿糖胞苷30~50mg鞘内注射，每周2次。头颅部放射线照射和脊髓照射，对骨髓抑制较严重，应注意血常规。
4.其他治疗方法造血干细胞移植为急性白血病患者提供了长期无病生存或根治的机会，但由于费用昂贵，风险大，HLA相同的供体不足，在我国推广使用尚有困难。除儿童标危组ALL化疗效果较好，不必在第一次缓解后进行造血干细胞移植外，其他急性白血病有HLA匹配的同胞供髓者应在第一次缓解期内进行异基因造血干细胞移植。如不能进行异基因造血干细胞移植，可考虑自身造血干细胞移植。
（第十一节）慢性粒细胞白血病