书城医学内科速查手册
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第44章 泌尿系统病症(11)

(6)透析疗法:下述指征可供选择透析时参考:栙水钠潴留严重,如出现急性肺水肿和脑水肿等;栚电解质紊乱,尤其是高钾血症(血清钾曒6.5mmol/L或心电图提示高钾);栛高分解代谢型,每日尿素氮上升曒14.3mmol/L,肌酐上升曒177mol/L;栜如果是非高分解代谢型,有少尿或无尿2日以上,肌酐曒442mol/L,尿素氮曒21.4mmol/L,肌酐清除率曑10ml/(min·1.73m2);栞尿毒症症状严重,如嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫发作等;栟非同型输血者,游离血红蛋白曒800mg/L。

3.缩短ARF病程或加速肾功能恢复(1)应用小剂量多巴胺可扩张肾小管,增加肾血浆流量以增加尿量。

但由于小剂量多巴胺会增加心力衰竭、心肌缺血、肠缺血和支持垂体激素分泌的危险,故临床上不做常规使用。

(2)在容量控制治疗中应用襻利尿剂增加尿量,但多次实验证实它对已发生ARF,需透析的患者生存率和肾功能恢复无效。

(3)使用钙通道阻滞剂预防细胞内钙积聚。

(4)使用细胞生长因子、生长激素促进肾小管上皮细胞修复和抑制蛋白分解代谢。

(第二十八节)慢性肾衰竭

慢性肾病(CKD)是指各种程度的慢性肾脏结构和功能障碍(肾损伤病史超过3个月),包括肾小球滤过率正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常,或影像学检查异常,或不明原因的肾小球滤过率下降(肾小球滤过率<60ml/min)超过3个月。慢性肾衰竭(CRF)是指各种原发性或继发性慢性肾脏病随着病情的进展,缓慢出现肾功能减退直至衰竭,而出现的一系列症状或代谢紊乱的临床综合征,是各种原发性和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归。

主诉

患者主要以恶心、呕吐、乏力、贫血等为症状。

诊断

(一)临床表现

1.水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的表现(1)失水或水过多:肾衰竭时由于浓缩功能不良,夜尿、多尿,加上畏食、呕吐、腹泻,易引起失水。由于肾排水能力差,多饮水或补液不当,易发生水潴留,表现为水肿、高血压、心力衰竭、甚至发生肺水肿、脑水肿等严重后果。

(2)低钠与高钠血症:表现为乏力、畏食,重者发生低血压甚至昏迷。

如突然增加钠摄入时,易出现水钠潴留,发生高血压、水肿和心力衰竭等。

(3)高钾与低钾血症:高钾表现为嗜睡、严重心律失常,甚至心脏停搏。

如果进食少、钾摄入不足,恶心、呕吐、腹泻及长期应用排钾性利尿剂,易发生低钾血症。低钾表现为乏力、肌无力、腹胀、肢体瘫痪。重者发生严重心律失常和呼吸肌麻痹。

(4)低血钙和高血磷:高磷血症可使血钙磷乘积升高,低血钙使甲状旁腺激素(PTH)分泌增加,易发生肾性骨病、转移性钙化等。

(5)高镁血症:表现为乏力、皮肤潮红、灼热感等,严重高镁血症可能出现呼吸及心肌麻痹等严重症状。

(6)代谢性酸中毒:患者有疲乏、畏食、恶心、呕吐、腹痛、头痛、躁动不安,出现深而长的呼吸。严重者可昏迷、心力衰竭、血压下降和心脏停搏。

2.酸中毒是慢性肾衰竭时常见的症状。临床上表现为疲乏、恶心、呕吐、烦躁、嗜睡、胸闷、深大呼吸,最后可死于呼吸麻痹和休克。

3.消化系统早期出现食欲缺乏,上腹饱胀,然后出现恶心、呕吐、呃逆及腹泻。

4.呼吸系统可表现为支气管炎、肺炎、胸膜炎合并胸腔积液。

5.循环系统高血压很常见,程度可轻重不等,一般收缩压和舒张压均升高,重者发生高血压脑病。尿毒症症状严重时发生的心包炎,称为尿毒症性心包炎,起病时常有剧烈左胸痛,常有心包摩擦音,严重者可发生心脏压塞。心力衰竭是尿毒症常见死亡原因之一。

6.神经系统慢性肾衰竭由于多种综合因素引起各种精神症状,如意识障碍、抽搐、扑翼震颤、肌阵挛;周围神经病,如“不安腿暠、蚁行感;自主神经症状及尿毒症脑病,思维不集中,失眠或嗜睡,晚期有惊厥及癫痫发作。

脑电图异常、脑脊液中蛋白增加。总之随着肾功能的恶化,体征出现越多。

7.造血系统出血极为常见,表现为皮下出血、鼻出血、月经过多及消化道出血等。

8.骨骼系统骨病临床症状不多,少数表现为骨骼痛,行走不便。

9.皮肤表现患者精神委靡、轻度水肿,表现为尿毒症面容,如皮肤干燥、脱屑、无光泽、色素沉着。

(二)辅助检查1.尿常规检查可出现蛋白尿、血尿、低密度尿、尿量减少、管型尿等。

2.血液检查红细胞及血红蛋白均下降,白细胞正常,血小板减少。

血中钾、镁、磷增高,血钠正常或略降低,血钙降低,二氧化碳结合力亦降低。

血尿素氮和肌酐升高。

3.血气分析可呈现代谢性酸中毒。

4.早期X线静脉肾盂造影、B超和肾活检危险性较小,而且诊断意义较大。

治疗要点(一)基本治疗1.积极治疗原发病。

2.纠正可逆因素积极找寻并纠正某些使肾衰竭加重的可逆因素,使肾功能获得改善。栙纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调,特别是水钠缺失;栚及时控制感染,解除尿路梗阻;栛治疗心力衰竭;栜停止肾毒性药物的应用。

3.营养治疗(1)必需氨基酸(EAA)或毩酮酸氨基酸+低蛋白(LPD)疗法。

1)EAA疗法对蛋白质氨基酸代谢紊乱的纠正:尿素等氮代谢产物生成与蛋白质摄入量成正比。CRF患者体内EAA、组氨酸减少,补充肾衰竭患者所需EAA加组氨酸,使体内EAA与非必需氨基酸(NEAA)比例适当,可增加患者体内蛋白合成,而不增加氮代谢产物的生成。总之,应用EAA疗法可使蛋白质合成增多,氮代谢产物减少。

2)EAA疗法对钙、磷代谢紊乱的纠正:EAA的应用使蛋白严格限制成为可能,因而磷的入量明显减少。同时由于蛋白合成增多,可使细胞外液磷进入细胞内液的量增多,使血磷水平也下降。磷水平下降,PTH分泌减少,因而PTH引起的一系列症状减轻,肾小管和肾间质内的钙磷沉积减少,损害减轻。

3)EAA疗法对肾小球滤过的作用:应用EAA或毩酮酸氨基酸时,可使低蛋白保持很低水平,如20g/d,因而有利于减轻肾小球过度滤过,肾损害进展减慢。

4)EAA或毩酮酸氨基酸疗法的适应证:栙慢性肾衰竭早、中期,配合LPD;栚维持性血液透析患者,EAA丢失较多,营养不良,作为辅助治疗;栛急性肾衰竭,无严重高分解状态者。

(2)低磷饮食:低磷饮食可减轻症状,LPD+EAA或酮酸氨基酸治疗有助于限磷,同时饮食中应避免高磷食物,如果LPD后,仍不能纠正高血磷,应服用一个时期磷结合剂。食物用水煮有助于减少磷的摄入。

(二)对症治疗1.控制全身性高血压全身性高血压损伤肾小球,促使肾小球硬化,故必须予以积极控制。力争把血压控制在理想水平:尿蛋白曒1g/d,血压应控制在125/75mmHg以下;尿蛋白<1g/d,血压控制可放宽到130/80mmHg以下。目前首选ACEI类或ARB类(如氯沙坦)。ACEI类能扩张出球小动脉作用强于入球小动脉,故能直接降低肾小球性高血压,从而能降低肾小球的高跨膜压,减少高滤过,因此能延缓肾功能减退。

2.纠正脂质代谢失调(1)减少胆固醇的摄入:应限制动物内脏、蛋黄、鱼子等高胆固醇食品的摄入。使饮食中多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比例为1暶1。减少吸烟及饮酒。对肥胖患者应采用低热量饮食,配合适当的体育锻炼,争取将体重控制在理想范围。

(2)降脂药物治疗:不饱和脂肪酸类药物有鱼油、月见草油等,首选用于轻中度高脂血症的慢性肾衰竭患者;常用降低胆固醇的药物包括胆汁酸结合树脂考来烯胺、HMG辅酶A还原酶抑制剂(辛伐他汀)等。

3.纠正代谢性酸中毒及水、电解质紊乱(1)代谢性酸中毒的处理:主要为口服碳酸氢钠(NaHCO3),轻者1.5~3.0g/d即可,中、重度者3~15g/d,必要时静脉滴注。对有明显心力衰竭的患者,滴注速度宜慢,并将纠正酸中毒所需的碳酸氢钠总量分2~4次给予,在24~72小时后基本纠正酸中毒;同时防止碳酸氢钠输入过多、过快,以免使心脏负荷加重,甚至心力衰竭加重。严重者可行血液透析。

(2)水钠潴留的防治:为防止出现水钠潴留,需适当限制钠摄入量,一般NaCl摄入量应不超过6~8g/d。有明显水肿、高血压者,钠摄入量一般为2~3g/d(NaCl摄入量为5~7g/d),个别严重病例可限制为1~2g/d(NaCl2.5~5g)。也可根据需要应用襻利尿剂(呋塞米、布美他尼等),呋塞米每次20~200mg,每日2~3次,对于严重肺水肿急性左心衰竭患者,常需及时给予血液透析或持续性血液滤过(CAVH或CVVH),以免延误治疗时机。

(3)高钾血症:当肾小球滤过率<25ml/min(SCr>309.4~353.6mol/l)时,即应适当限制钾的摄入,钾摄入量一般不超过1500~2000mg/d。当肾小球滤过率<10ml/min或血清钾水平>6mmol/L时,则应对钾摄入进行更严格的限制,一般应不超过1000mg/d。

1)积极纠正酸中毒,除口服碳酸氢钠外,必要时(血钾>6mmol/L)可静脉给予(静脉滴注或静脉注射)碳酸氢钠10~25g,根据病情需要4~6小时后还可重复给予。

2)给予襻利尿剂:最好静脉或肌内注射呋塞米40~80mg(或布美他尼2~4mg),必要时将剂量增至每次100~200mg,静脉注射。

3)应用葡萄糖胰岛素溶液:4~6g葡萄糖中加胰岛素1U,静脉滴注。

4)口服降钾树脂:降钾树脂可在肠道吸附钾,增加粪钾排出。降钾树脂(聚苯乙烯磺酸钙)有两类,其中以钙型树脂更为适用,因为离子交换过程中只释放离子钙,不释放钠,不致增加钠负荷。口服降钾树脂剂量一般每次5~20g,每日3次;如有便秘,可适当服少量甘露醇或山梨醇。

5)对严重高钾血症(血钾>6.5mmol/L),且伴有少尿、利尿效果欠佳者,应及时给予血液透析治疗或连续动静脉血液滤过。

(三)肾性贫血的评估与处理1.血常规检查每3~6个月检查血常规和网织红细胞1次。

2.检查铁贮备需要时给予补充铁剂。

3.EPO治疗的目标值女性血红蛋白为110g/L,血细胞比容(HCT)为33%;男性血红蛋白为120g/L,HCT为36%。

4.贫血患者给予EPO治疗(1)纠正贫血阶段剂量:每周80~150U/kg,分次或一次给药。

(2)纠正贫血阶段EPO剂量的调整:1~4周复查血常规1次,以血红蛋白每周升高2~5g/L,HCT升高0.5%~1.5%为宜;如果治疗4周后HCT升高小于2%,则EPO剂量应该增加50%;Hb/HCT每个月升高超过(30g/L)8%,则EPO剂量减少25%。

(3)纠正贫血阶段维持剂量:Hb/HCT升高快者(快反应者),可暂停EPO1~2周,然后给予原剂量的75%;Hb/HCT升高慢者,直接将EPO剂量减少25%,或减少给药频率,维持Hb/HCT在目标值范围。

(4)使用方法:可选用皮下注射、肌内注射、静脉注射,以皮下注射效果佳;要达到通用效果,静脉注射EPO的需要剂量比皮下注射多20%~50%。

5.评估EPO治疗效果,寻找效果不佳的原因栙铁缺乏;栚透析不充分;栛慢性炎症、感染;栜慢性失血;栞透析骨病、纤维性骨炎、骨髓纤维化;栟铝中毒;栠甲状旁腺功能亢进;栢多发性骨髓瘤;栣叶酸、维生素B12缺乏;栤营养不良;枮爜爧溶血;枮爜爩其他血液病、药物血管紧张素转换酶抑制剂。

(四)肾性骨病的预防与处理1.复查每3~6个月检查血钙、血磷、血甲状旁腺激素、碱性磷酸酶、X线胸片、腰椎片等。

2.血磷、血钙正常值范围DOQI推荐血磷<1.72mmol/L,钙磷乘积<4.3mmol2/L2,血钙在正常范围。

3.观察临床表现观察患者骨痛、骨折等临床表现。

4.给予低磷饮食<800mg/d。

5.含钙磷结合剂(1)剂型:碳酸钙、结磷钙、乳酸钙、醋酸钙、葡萄糖酸钙等,元素钙每克可结合食物中100~150g的磷。

(2)服用方法:必须餐中服用。

(3)禁忌证:高钙血症(>2.6mmol/L)、钙磷乘积>5.75mmol2/L2。

(4)剂量:根据患者的饮食和血磷水平确定。

(5)不良反应:便秘(可使用大黄苏打片)、高钙血症。

6.氢氧化铝凝胶(1)磷结合效果优于含钙磷结合剂。

(2)适应证:高钙血症、高钙磷乘积患者,此时不宜使用含钙磷结合剂。

(3)剂量:10~20ml,每日3次。

(4)不良反应:可引起铝中毒,导致痴呆、低转运性骨病。

(5)疗程:应短期使用(2~4周),最长时间不宜超过12周。

7.活性维生素D3(1)相对禁忌证:栙高钙血症,血钙>2.6mmol/L;栚高钙磷乘积>

5.75mmol2/L2。

(2)初始剂量:如表52。

表52活性维生素D3的初始剂量iPTH(pmol/L)血清钙(mmol/L)血清磷(mmol/L)钙磷乘积(mmol2/L2)用量(每次透析)(g)33~66<2.37<1.78<4.52静脉:0.5~1.5口服:0.5~1.566~110<2.37<1.78<4.52静脉:1.0~3.0口服:1.0~4.0>110<2.49<1.78<4.52静脉:3.0~5.0口服:3.0~7.0(3)剂量调整:栙血清甲状旁腺激素(iPTH)>300pg/ml,或超过正常值3倍以上,血钙、血磷正常,可增加活性维生素D3剂量25%~50%;栚iPTH在200~300pg/ml,或在正常值的2~3倍,血钙磷正常,维持当前剂量,3个月复查;栛iPTH在150~200pg/ml,或在正常值的1~2倍,减少活性维生素D3剂量50%,2个月复查;栜iPTH<150pg/ml,停止使用活性维生素D3,1个月复查;栞根据复查结果决定活性维生素D3剂量的调整,维持iPTH在150~300pg/ml的水平,或在正常值的2~3倍。

8.活性维生素D3冲击治疗(1)适应证:血清甲状旁腺激素超过正常5倍以上,血钙正常,钙磷乘积<70mmol2/L2。

(2)剂量:口服或静脉应用活性维生素D3冲击治疗,每次2~4g,每周2~3次。

9.其他疗法可选用清除磷效果好的透析器:高通量透析器,如三醋酸纤维素膜、聚砜膜F70等。其他疗法包括血液透析滤过、血液滤过及甲状旁腺切除术或超声引导介入性治疗。