(二)药物治疗1.ACEI和ARB不仅能治疗高血压，还具有纠正肾小球高压，减少蛋白尿，减少肾间质纤维化等延缓进行性肾损害的作用。如贝那普利10~20mg，每日1~2次，口服；氯沙坦100mg，每日1~2次，口服。
2.冬虫夏草如百令胶囊1.0g，每日1~3次，口服。本药可减少蛋白尿，促进肾小管上皮细胞的生长，促进受损的细胞恢复，有利于提高细胞膜的稳定性，增强肾小管上皮细胞耐受缺氧的能力，对间质性肾炎有一定治疗作用。
3.HMGCoA还原酶抑制剂如辛伐他汀40mg，每晚1次，口服；或阿托伐他汀20mg，每晚1次，口服。这类药物不仅可以纠正脂代谢紊乱，还具有非降脂依赖的肾保护作用，延缓进行性肾损害，对于血脂正常的慢性小管间质肾病患者，也给予常规剂量治疗。
4.肾替代疗法主要包括血液透析及肾移植治疗。
（第二十三节）尿路感染
尿路感染是指病原体在尿路及尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜和组织。非特异性的细菌尿路感染现简称为尿路感染，即指一般细菌，尤其是大肠埃希菌所引起的感染。尿路感染是所有细菌感染疾病中最多见的一种。
主诉
1.急性膀胱炎患者以尿频、尿急、尿痛、血尿及下腹部不适为主要症状。
2.急性肾盂肾炎患者以高热、寒战、腰痛、全身酸痛为主要症状，可伴尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。
诊断
(一)临床表现
1.急性膀胱炎尿频、尿急、尿痛。
(1)尿频：单位时间内排尿次数增多，正常人白天排尿4~6次，夜间0~2次，尿频者超过此范围，每小时可达5~6次以上，每次尿量不多，甚至只有几滴，排尿终末可有下腹部疼痛。排尿次数增多而每次尿量减少，或仅有尿意并无尿液排出。
(2)尿急：指患者一有尿意就迫不及待的需要排尿，难以控制。尿急常伴尿频、尿痛。
(3)尿痛：指患者排尿时感觉耻骨上区、会阴部或尿道内灼烧感。尿痛为灼痛或刺痛。尿道炎多在排尿开始时出现疼痛；膀胱炎常在排尿终末时疼痛加重。
2.急性肾盂肾炎起病急骤，全身症状和局部症状出现的先后与感染途径有关，如为上行性感染，则膀胱刺激征可先于全身症状出现；如为血源性感染则先有全身症状，而后出现尿路局部症状，主要有下列症状。
(1)高热、寒战：体温多为38~39，也可高达40。热型不一，一般呈弛张热，也可呈间歇或稽留热。伴头痛、全身酸痛，热退时可有大汗，部分患者出现革兰阳性杆菌败血症。血常规检查见白细胞及中性粒细胞增多。
(2)肾盂肾炎多伴有膀胱炎：患者常有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，在上行性感染时，可先于全身症状出现，但部分患者膀胱刺激征缺如。
(3)腰痛：可有一侧或两侧腰酸胀痛或钝痛，程度不一，少数有腹部绞痛，沿输尿管向膀胱方向放射。体格检查时有一侧或两侧肾区叩击痛，在脊肋点(脊柱和第12肋交角处)、季肋点(季肋下和锁骨中线交叉处)、上输尿管点(腹直肌外缘平脐处)和中输尿管点(髂间线和耻骨结节的垂直线交叉处)常有深压痛。其中，以脊肋点和上输尿管点压痛较有意义。
3.无症状细菌尿临床可无任何表现，仅体格检查或因其他疾病尿液检查时发现。
(二)辅助检查1.尿液检查(1)尿常规检查：可有白细胞尿、血尿、蛋白尿。部分肾盂肾炎患者尿中可见白细胞管型。清洁离心中段尿沉渣白细胞多于5个/HPF，称为白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大。
(2)尿细菌学检查：
1)尿培养正常结果判断：栙细菌尿：曒105/ml；栚可疑阳性：104~105/ml；栛污染：<104/ml。
2)尿培养临床意义：正规清洁中段尿(要求尿液在膀胱停留4~6小时以上)细菌定量培养杆菌细菌数曒105/ml，球菌数曒103/ml，如临床无症状，则要求2次中段尿培养均高于105/ml，且为同一菌种，亦诊为尿路感染。
女性膀胱刺激征，且尿白细胞增多，可疑为尿路感染。如果尿细菌定量培养不低于102/ml，且为常见致病菌则可拟诊为尿路感染。
具备上述栙栚者可确诊尿路感染，如无栚，再做细菌计数，仍不低于105/ml，且两次细菌相同可确诊。
(3)尿化学检查：有助于尿路感染的快速诊断，常作为菌尿的辅助诊断试验。在临床上应用多是Griess亚硝酸盐还原试验，其基本原理为大肠埃希菌等革兰阴性细菌可使尿内的硝酸盐还原为亚硝酸盐，亚硝酸盐与本试验试剂发生反应，使尿液变为红色(应用晨尿检查)，如为革兰阴性细菌和铜绿假单胞菌则阴性，变形杆菌约半数为阳性。总的来说，本试验时诊断尿路感染的敏感性可达80%，一般无假阳性。
(4)膀胱穿刺尿培养，细菌阳性(不论菌数多少)，可确诊。
(5)菌落数经复查均在104~105/ml者，需结合临床表现或做膀胱穿刺尿培养确诊。
2.血液检查血常规偶有白细胞计数轻度增高。急性肾盂炎血白细胞升高，中性粒细胞增多。
治疗要点(一)一般治疗患者卧床休息，多饮水、勤排尿。发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食。膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片1g，每日3次，以碱化尿液，缓解症状、抑制细菌生长。急性尿路感染有发热等感染症状者应卧床休息。
(二)各临床类型的治疗1.年轻妇女急性单纯性膀胱炎(1)单剂抗生素疗法：通常用磺胺甲唑(SMZ)2.0g，甲氧苄啶(TMP)0.4g，碳酸氢钠1.0g，1次顿服(简称STS单剂)。也可用复方磺胺甲唑(内含SMZ400mg，TMP80mg)5片顿服，或阿莫西林3.0g，1次顿服，或TMP400mg顿服。
(2)三日疗法：复方磺胺甲唑2片加碳酸氢钠1.0g，每日2次，口服；或阿莫西林0.5g，每日4次，口服；或氧氟沙星0.2g，每日2次，口服，均连用3日。该疗法不良反应少，其适应证与禁忌证及追踪复查方法与单剂疗法相同。
2.女性急性单纯性肾盂肾炎属于组织深部感染，有发生菌血症的危险性，必须使用强力抗生素治疗。治疗的主要原则是尽早把对致病菌敏感的有效浓度抗生素输送至血液循环和尿路，最好尽快静脉途径用药，疗程为14日。
3.妊娠合并尿路感染治疗上与一般尿路感染相近，但宜选用毒性较小的抗菌药物。只是由于妊娠妇女合并尿路感染最常见的致病菌是大肠埃希菌，且其常对氨苄西林高度耐药，故不应选用氨苄西林治疗妊娠合并尿路感染。下尿路感染(膀胱炎)及无症状性细菌尿常选用呋喃妥因、磺胺甲唑(SMZ)和第一代头孢菌素，初发者或单纯性尿路感染倾向用3日疗法，而不主张用单剂疗法；复发性尿路感染应予以恰当的抗生素药物治疗6周；而反复发作的尿路感染建议预防性使用抗生素；急性肾盂肾炎孕妇有专家推荐首选第二、第三代头孢菌素静脉使用，并住院治疗。
4.再发性尿路感染女性再发性尿路感染很常见，其中80%是重新感染。复方磺胺甲唑目前最常用于长程低剂量抗菌疗法，每晚于睡前排尿后服半片，使尿路感染再发率降为平均每患者每年仅0.2次。尿路感染每年发作两次以上的妇女，应该使用此方法。如果患者对磺胺类药物过敏，可只用TMP，睡前服50~100mg，其疗效可能相近，但有可能出现耐药菌株，而磺胺甲唑无此不良反应。抑菌疗法的具体方法是每晚排尿后口服一次单剂量抗菌药，剂量一般为每日剂量的1/3~1/2，可选用阿莫西林、呋喃妥因等。
5.小儿尿路感染感染再发者，尤其是有肾瘢痕形成或反流的患者，宜长期服药预防。可选用：栙复方磺胺甲唑(TMP每次2mg/kg，加SMZ每次10mg/kg)，每日1~2次，口服；栚呋喃妥因每日2mg/kg，顿服；栛孟德立胺，每日50mg/kg，分3次口服。预防性治疗至少要1年。在复发性尿路感染者，经手术纠正后，应继续预防性服抗菌药物数月。选用抗菌药物时，应注意不能使用喹诺酮类药物治疗小儿尿路感染。
6.男性尿路感染慢性细菌性前列腺炎是青壮年男性尿路感染的感染源，难以治愈。因为绝大多数抗革兰阴性菌的抗菌药物不能进入前列腺液内。磺胺甲唑2片，每日2次(疗程12~16周)、TMP或红霉素在前列腺液内浓度较高，可选用。
7.留置导尿管的尿路感染由留置导尿管而引起的尿路感染，是在医院内获得感染中最常见的一种，其中2%~4%发展为革兰阴性杆菌败血症，可能导致死亡。
8.无症状性菌尿无症状性菌尿是否需要治疗，目前仍有争议，但存在以下情况者，应予以治疗：栙妊娠期间发生；栚曾出现有症状尿路感染者；栛学龄前儿童。
9.无菌性尿频、排尿不适综合征也称尿道综合征，有尿频、排尿不适的妇女约25%，如能除外结核菌、真菌和厌氧菌等感染，则可分为两类。
(1)由微生物引起的尿道综合征：可用四环素0.25g，每日4次，连用7~14日；亦可用阿奇霉素1.5g，顿服，或1.0g连续服用3日；还可选用氧氟沙星0.2g，每日2次，连续应用7~14日。夫妇双方同时服药，常有效。
(2)非微生物引起的尿频、排尿不适综合征：使用抗菌药物无效，可用******2.5mg，每日3次，以及谷维素20mg，每日3次，此外可行膀胱区超短波理疗。
（第二十四节）慢性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎是指肾实质及肾盂由细菌引起的慢性炎症，症状较轻，甚至为无症状菌尿。临床以女性多见。本病属一种典型的尿路感染，细菌感染是主要致病原因。
主诉
患者急性发作时常有尿频、尿急、尿痛、乏力、低热、畏食、腰酸等症状。
诊断
1.临床表现
(1)直接与感染和炎症有关的表现：常不明显。本病半数以上患者有“急性肾盂肾炎暠病史，实际上不是急性肾盂肾炎，而是慢性肾盂肾炎的首发症状。而后间断反应出现尿路刺激症状，一般较轻，不如急性肾盂肾炎明显，常伴乏力、间歇性低热、畏食、腰酸、腰痛、季肋部或腹部轻度不适等症状，并伴有尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状，急性发作表现也时有出现。
(2)与肾脏受损伤程度和部位有关的表现：是由于长期肾小管间质损害，导致的肾脏生理功能紊乱的表现，如高血压、潴钠功能的丧失(表现为失盐性肾病)、尿浓缩功能减退、高钾血症及酸中毒倾向。尽管上述表现在所有肾脏疾病中均有不同程度的存在，但在慢性肾盂肾炎时，生理功能紊乱程度与肾衰竭(血肌酐升高)程度不平行。在其他类型肾病中，血肌酐水平为176.8~265.2mol/L时，其生理功能紊乱很小；而在慢性肾盂肾炎患者，当血肌酐在同样水平时，则已出现多尿、夜尿、高钾血症和酸中毒等表现。
2.辅助检查
(1)尿常规检查：是最简便而可靠的检测泌尿道感染的方法。宜留清晨第一次尿液待测，凡每个高倍视野下超过5个(>5个/HPF)白细胞称为脓尿。急性泌尿系感染时除有脓尿外，常可发现白细胞管型，菌尿，有时可伴显微镜下血尿或肉眼血尿，尤其是布鱼虾杆菌、奴卡杆菌及放线菌(包括结核分枝杆菌)感染时。偶见微量蛋白尿，如有较多蛋白尿则提示肾小球受累及。
(2)尿细菌学检查：以往认为清洁中段尿培养菌落计数大于105/ml有临床意义，小于104/ml为污染所致，现大量事实证明约92%革兰阴性细菌引起的尿路感染菌落计数大于105/ml，仅70%左右的革兰阳性菌引起的尿路感染菌计数超过105/ml，而20%~30%的患者其细菌计数仅有(103~105)/ml，尤其是大多数下尿路感染。
治疗要点1.治疗原则治疗目的在于缓解症状、防止复发、减少肾实质的损害。
2.具体治疗方法在有症状尿路感染发作时，即予以治疗，方法详见本章（第二十三节）尿路感染。症状性尿路感染再发频繁者，宜采用长程低剂量抑菌疗法。其他一般治疗，也与尿路感染相同。如有可能行手术纠正尿路梗阻，应尽量争取。但手术前要控制尿路感染，使尿含菌量曑103/ml，以防止手术时发生败血症。手术后应继续用抗菌药一段时间。
（第二十五节）特殊类型的尿路感染
一、真菌性尿路感染
全身性真菌感染，常可经血流侵入尿路，这种情况颇为常见。但局限于尿路的真菌感染，则甚罕见。常为上行性感染，其发病率占尿路感染的0~4.8%。许多真菌都可引起尿路感染，但最常见的是白色念珠菌。常发生于糖尿病、留置尿管、恶性肿瘤、免疫功能障碍和自身免疫性疾病者。亦易发生于长期使用抗生素、激素及免疫抑制剂的患者。
主诉
患者以尿频、尿急、尿液混浊及血尿为主要症状。
诊断
1.临床表现患者可无症状，而仅有脓尿，也可有明显尿路感染症状，甚至发生肾衰竭。临床可分为几个类型。
(1)肾盂肾炎型：其临床表现与细菌性肾盂肾炎相似，可表现急性或慢性，主要有两种形式：一是多发性肾皮质脓肿；二是集合管或****弥散性真菌浸润，可有****坏死。此两种形式常同时出现，常伴真菌球形成。
(2)膀胱炎型：女性多见，常继发于细菌性膀胱炎治愈后。主要症状有尿频、尿急、夜尿、尿液混浊或血尿，偶有气尿(因尿中念珠菌对尿中糖的发酵所致)，有时在膀胱内可见大的真菌球、肉芽肿形成。
(3)输尿管梗阻型：由真菌球引起。真菌球移行至输尿管，可发生肾绞痛，若双侧输尿管完全梗阻则出现无尿、肾盂积液等。
(4)肾****坏死型：临床表现同一般肾****坏死，由于****坏死脱落，IVP可见多个不规则的小空洞。
(5)瘘管型：有报道皮炎芽生菌、组织胞浆菌、新型隐球菌尿路感染可出现膀胱结肠瘘管、尿路皮肤瘘管。
各型尿路真菌病可有不同并发症，如膀胱炎型可见大的真菌球、肉芽肿形成；输尿管梗阻型可出现无尿，肾盂积液等；瘘管型可出现膀胱结肠瘘管、尿路皮肤瘘管。
2.辅助检查
(1)尿真菌培养：念珠菌尿即念珠菌菌落数量1万~1.5万/ml。
(2)导尿涂片找真菌：未经离心沉淀的导尿标本镜检，平均有1~3个/HPF，即相当于菌落数>1万~1.5万/ml。
(3)尿细菌培养阴性。
(4)尿常规白细胞增多。
治疗要点目前还没有治疗念珠菌性尿路感染的统一方法，现在临床采用的措施有以下几种。
1.消除易感因素是预防和治疗真菌性尿路感染的最好方法，如避免长期使用抗生素、免疫抑制药，解除尿路梗阻，控制糖尿病等使机体抵抗力下降的疾病，尽量减少导尿及长期保留尿管等。
2.碱化尿液因真菌在酸性尿中繁殖迅速，故应给予碳酸氢钠，每次1.0g，每日3次，口服，以碱化尿液，形成抑制真菌生长的环境。
3.药物治疗常用有效药物是两性霉素B、氟胞嘧啶(5FC)、氟康唑、伊曲康唑。
给药途径包括局部及全身应用。