(2)治疗注意事项：应注意复查血常规及肝功能。通常白细胞计数低于2.5暳109/L为停药指征，低于4暳109/L时可加用升白细胞药物，如小檗胺(升白安)、利血生等。部分患者在用药后可有一过性氨基转移酶增高，经一般保肝治疗即可恢复正常，若出现黄疸需停药观察。少数患者可有脱发，一般停药后即可恢复。同时要观察患者的精神状态。
(3)治疗有效的标准：水肿消失，尿蛋白转阴，乙肝病毒复制指标转阴。
3.拉米夫定其用法和用量同治疗乙肝病毒感染，100mg/d，口服，连续应用12个月。用药过程中需密切观察病毒复制指标。
4.其他抗病毒药物阿糖腺苷及其单磷酸盐可以抑制DNA多聚酶及核苷酸还原酶，从而抑制乙肝病毒复制，多与免疫调节药物联合应用。剂量为10mg/(kg·d)，第1~5日，5mg/(kg·d)，加入5%葡萄糖液250ml或500ml中静脉滴注，4周为一疗程。其主要不良反应为神经肌肉疼痛，一旦出现此症状应立即停药，给予相应的处理。偶可发生血白细胞下降。
（第十一节）肺出血肾炎综合征
肺出血肾炎综合征是一种自身免疫性疾病。该病一般可急骤起病，也可隐匿起病。除肺肾受累，全身的多系统受累不多见。肺出血可表现为咯血、痰中带血，严重的大咯血可危及生命。部分因素可诱发或加重肺出血，如吸烟、感染和吸毒等。肾脏受累多表现为急进性肾炎综合征。
主诉
咳嗽、痰中带血，严重者可发生大咯血而危及患者生命，伴有血尿、蛋白尿和不同程度的肾功能不全。
诊断
1.临床表现
(1)肺部表现：咯血常为首发症状(发生率达90%以上)，轻症者仅表现为痰中带血丝，重者可出现大咯血，甚至窒息死亡。咯血常呈间歇性，多伴气促、咳嗽、胸闷、发热等症状，肺部可闻及干、湿啰音。
(2)肾脏表现：临床呈现急进性肾炎，患者出现蛋白尿、血尿、水肿及高血压，肾功能急剧恶化，数周至数月即出现少尿或无尿，进入尿毒症。肺出血肾炎综合征的贫血很常见，为小细胞低色素性贫血，此贫血严重度常与咯血及肾衰竭程度不平行，其发生除与咯血失血及肾衰竭相关外，还与肺泡广泛出血后出现肺内“铁扣押暠有关。
2.辅助检查
(1)X线检查：89%~96%患者均有胸片改变。早期肺野密度减低，呈毛玻璃状、小片状模糊影融合成片状，并见支气管充气征，病灶常对称性出现，以下肺野为主，双肺尖及肺底部很少受累，以间质和实质同时受累为特征；晚期病例由于反复出血可呈现永久性弥漫网状结节影，提示肺间质纤维化。
(2)肾病理：抗肾小球基底膜抗体大多数属于IgG型，极少数为IgA、IgM型。在感染、环境等因素作用下，患者肾小球基底膜自身抗原暴露或改变后，刺激机体免疫系统产生自身抗体，大部分患者血清抗肾小球基底膜抗体水平可迅速上升并在短期内达高峰，然后逐渐下降，起病6个月后，可自行转为阴性，仅少数患者在起病数年后仍持续存在。
治疗要点1.基本治疗饮食治疗以低盐、低蛋白为主，同时注意控制水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。
2.药物治疗该病最危险的指征是肺出血，迅速、大量的肺出血可危及生命；其次为急性肾衰竭。首先应用甲泼尼龙7~15mg/(kg·d)(最大量1g/d)静脉滴注连续3次，泼尼松1mg/(kg·d)，口服共计1个月，在随后的6~12个月内逐渐减量至10mg/d维持。环磷酰胺口服一般为2mg/(kg·d)或0.6~1.0g/kg静脉滴注，连续应用6~12个月直至病情缓解。
3.强化血浆置换治疗是以正常人新鲜冰冻血浆或血浆清蛋白置换患者血浆，应每日或隔日置换1次，每次置换2~4L，直至患者循环中抗GBM抗体转阴(一般需置换15次左右)。
4.免疫吸附治疗常用GBM吸附柱及蛋白A吸附柱清除抗GBM抗体，其优点是可回输吸附后的自身血浆，而不必输注他人血浆或血浆制品。
进行强化血浆置换或免疫吸附治疗时，需配合应用皮质类固醇激素及细胞毒药物，以抑制免疫减少抗体生成，及抑制肺、肾炎症。上述治疗常能迅速控制大咯血，如果治疗及时(血清肌酐<600mol/L，出现少尿前)肾功能也常能有不同程度好转。治疗无效的尿毒症患者可长期透析维持生命，也可在循环抗GBM抗体消失及病变静止后做肾移植。
（第十二节）小血管炎肾损害
小血管炎肾损害是指以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组系统性疾病，可分为原发性和继发性，发病年龄可为儿童至老年，但通常为40~50岁。
主诉
患者常有发热、乏力、体重下降、皮疹、关节痛、肌痛、腹痛及神经炎等。
诊断
1.临床表现肺肾综合征表现为蛋白尿、镜下血尿、管型尿，肾功能可进行性恶化；呼吸系统表现为肺出血、咯血、呼吸困难、肺间质病变；消化系统表现为消化道出血、腹痛、腹泻、肝大等；心血管系统受累有高血压、心律失常、心包炎、心肌梗死、心力衰竭。
2.辅助检查
(1)组织病理学检查：基本病理变化是以“少免疫沉积性暠坏死性新月体性肾炎为特征，即免疫荧光和电镜检查一般无免疫复合物或电子致密物沉着，或仅呈微量沉着。但最新的研究显示部分患者肾病理表现为有免疫沉积者，与经典的“少免疫沉积暠者相比，有免疫沉积者其临床上前驱感染多见、尿蛋白定量高、肾功能损害者多见，且可能预后不良。光镜检查多表现为局灶节段性肾小球毛细血管襻坏死和新月体形成，甚至达到新月体肾炎的诊断标准。
(2)抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)：栙临床诊断价值：敏感性为28%~92%，其中CANCA的特异性为80%~100%，5%~10%CANCA阴性，阴性结果也不能完全排除WG诊断；ANCA80%MPA患者ANCA阳性，其中60%~85%为MPOANCA(pANCA)阳性，少部分为PR3ANCA(CANCA)阳性；栚对疾病的监测价值：活动期ANCA水平较缓解期明显增高，对疾病复发的预见和治疗方案的选择有一定帮助。
治疗要点
1.诱导缓解期的治疗国内外研究均表明糖皮质激素联合细胞毒药物，特别是环磷酰胺(CTX)可明显提高患者生存率。
(1)糖皮质激素联合CTX：诱导治疗初期可以应用甲基泼尼松龙冲击治疗，每次0.5~1.0g，每日1次，3次为一疗程，继以口服泼尼松治疗。
MP冲击过程中应注意感染、水钠潴留等不良反应。
(2)糖皮质激素联合甲氨蝶呤(MTX)：该方案可以应用于非致命性的疾病且肾功能正常或接近正常者，尤其合于应用CTX有禁忌者。
(3)血浆置换：主要适应证为合并抗肾小球基底膜(GBM)抗体、严重肺出血和表现为急性肾衰竭起病时依赖透析者。每次置换血浆2~4L，每日1次，连续7日，其后可隔日或数日1次，至肺出血或其他明显活动指标如高滴度ANCA等得到控制。
2.维持缓解期的治疗麦考酚酸酯(MMF)是一种新型的免疫抑制剂，20~30mg/d。具体治疗：磺胺甲唑每次2片，每日2次。
3.复发的治疗目前缺乏循证医学证据。建议在病情出现小的波动时，可以适当增加糖皮质激素和免疫抑制剂的剂量；而病情出现大的反复时，则需要重新开始诱导缓解治疗。
4.其他治疗(1)生物制剂对泼尼松和环磷酰胺冲击治疗无效的患者，也可试用TNF毩受体阻滞剂以及多克隆抗胸腺细胞球蛋白或单克隆抗T细胞抗体等，这些生物制剂目前在临床并未被广泛应用。
(2)外周血自体干细胞移植应用此法治疗韦格纳肉芽肿，收到良好的近期效果。
(3)外科治疗韦格纳肉芽肿引起的声门下狭窄、支气管狭窄等可考虑外科治疗。
（第十三节）高血压性肾损害
原发性高血压(EH)是指无明确继发原因引起的血压升高，肾脏是高血压最常损害的靶器官之一，高血压性肾损害通常是指由原发性高血压所导致的肾脏小动脉或肾实质损害。原发性者其发病机制复杂，许多因素都可以引起，主要与神经、体液、内分泌异常有关，部分还可能与遗传因素和环境因素有关。
主诉
患者发现血压增高数年伴夜尿增多为主要症状。
诊断
1.临床表现临床无特征性表现，一般为：栙50岁以上，高血压病史至少10年以上；栚夜尿增多，蛋白尿多数为轻度，在早期可有微清蛋白尿(20~200g/min)。
2.辅助检查
(1)尿常规检查：24小时定量：多为轻中度蛋白尿；镜检有形成分(红细胞、白细胞、透明管型)少，有时可见少量管型；尿NAG酶、球2MG增高，尿浓缩稀释功能障碍。
(2)早期血尿酸升高，肌酐清除率(Ccr)多缓慢下降，血尿素氮、肌酐升高。肾小管功能损害多先于肾小球功能损害。
(3)影像学检查：肾脏多无变化，发展致肾衰竭时可出现肾脏不同程度缩小；核素检查早期即出现肾功能损害。
(4)眼底检查：可有小动脉痉挛狭窄，但出血及渗出少见。
治疗要点
1.基本治疗包括生活方式和饮食的调整，各种类型高血压都必须注意一般治疗，尤其是轻型往往能取得一定效果。
(1)在膳食中应控制食盐，如果盐的摄入低于50~100mmol/d，高血压的发生很少。限钠有助于利尿剂的降压效果，并减少利尿剂导致失钾。
(2)超体重者应减轻体重，减少每日摄入的热量，并进行适量的体育运动，均有助于降低血压。
(3)乙醇对血压有双重影响，少量饮酒可使血压轻度降低，大量饮酒可出现剂量依赖性的血压增高。
(4)对于吸烟的高血压患者，戒烟应该是必须达到的目的。
(5)在饮食中给以充分的钙、钾、低动物脂肪，可减轻或延缓并发症的发生。
2.药物治疗(1)利尿剂：噻嗪类和襻利尿药目前仍是最常用的降压药，最近发现噻嗪类利尿药较襻利尿药的降压效果好，但对于肾衰竭患者，噻嗪类利尿药无效，此时应使用襻利尿药。常用药为氢氯噻嗪，剂量为12.5~25mg/d，吲达帕胺每日2.5mg降压作用最大。
(2)球受体阻滞剂：本类药物中较常用的是美托洛尔12.5~25mg，每日2~3次；普萘洛尔40~640mg/d，分2次服用。有人认为肾性高血压患者，以使用萘羟心安40~320mg/d，顿服，疗效较好，因其可增加肾血流量，特别适用于肾功能有损害者。
(3)毩1受体阻滞剂：目前国内常用哌唑嗪2~4mg，每日2~3次；特拉唑嗪2~4mg，每日1~2次。除降压之外，可用于前列腺增生所致的梗阻，能迅速解除排尿困难。
(4)钙通道阻滞剂(CCB)：阻止Ca2+进入血管平滑肌细胞，抑制血管收缩，外周血管总阻力降低。第一代产品有三种，即维拉帕米、地尔硫和硝苯地平。硝苯地平降压作用较前两药强，5~10mg，每日3次，舌下含服3~5分钟起效。其缓释片(30mg)每日1次，副作用较轻。第二代产品较多，如尼卡地平与尼群地平，尼群地平降压温和而持久，优于硝苯地平，适用于伴冠心病的高血压患者，10~20mg，每日1次或每日2次。非洛地平扩血管作用强，起效快且持续时间较长，剂量>20mg/d降压效果不增强，而副作用增强。第三代产品如氨氯地平，与第二代相比有以下优点：栙口服吸收好，维持作用时间长；栚降压时无反射性心动过速及直立性低血压；栛有抗血栓形成及抗动脉粥样硬化作用；栜可逆转左心室肥厚；栞副作用少而轻。5~10mg，每日1次。5mg的降压作用相当于维拉帕米120mg，每日2次；硝苯地平缓释片或依那普利20mg，每日2次。
(5)ACEI和ARB：国内目前常用的血管紧张素转换酶抑制剂有：卡托普利、依那普利、培哚普利(雅施达)、贝那普利(洛汀新)、西拉普利(抑平舒)及福辛普利(蒙诺普利)。每日1次，口服，使用方便。
国内较多使用的ARB为为氯沙坦和缬沙坦。氯沙坦100mg/d和缬沙坦160mg/d的降压效果与依那普利20mg/d相当。治疗作用较血管紧张素转换酶抑制剂更完善，因不抑制ACE(又称激肽酶栻)，故副作用也较少。另外，尚有促排尿酸和抑制血栓素A2生成，故疗效较血管紧张素转换酶抑制剂好，而副作用较血管紧张素转换酶抑制剂少。
（第十四节）尿酸性肾病
尿酸是嘌呤的代谢终产物，只能靠肾及小肠将尿酸排出体外。人体尿酸主要来源于细胞核蛋白，占体内总尿酸来源的80%，并只在含有黄嘌呤氧化酶的肝脏和小肠中产生；外源性尿酸是由摄入的动物性或其他富含嘌呤的食物分解代谢所产生，占尿酸来源的20%。尿酸为一种弱酸，pH为5.75，结合为盐的形式则为10.3。
主诉
患者可有肾绞痛、血尿、尿排结石史或腰痛、夜尿增多等症状。
诊断
(一)临床表现
1.尿酸结石尿酸结石形成后可无症状，也可无尿异常。部分患者仅有无症状性血尿。当结石引起梗阻时，突然发生剧烈绞痛及肉眼血尿，也有发生肾后性急性肾衰竭。如系慢性长期梗阻，可导致肾积水，肾实质损害；临床上有肾区钝痛、不适，肾功能减退及高血压等。
2.慢性尿酸肾病即慢性尿酸性间质性肾炎，肾髓质沉积大量双折光针形尿酸钠晶体，其周围有炎性细胞浸润，久之导致间质纤维化及肾小管萎缩。早期除肾外临床表现之外无症状，后期因间质小管损害明显，出现多尿夜尿，尿浓缩功能减退，少量蛋白尿(小分子蛋白尿)，最后发生慢性肾衰竭。
3.急性尿酸肾病其临床特点为突发少尿或尿闭，常伴有血尿及腰部酸痛。血肌酐、尿素氮及尿酸明显迅速增高，在早期血清尿酸增高远较肌酐增高为显着。
4.高尿酸血症导致慢性肾衰竭患者可有血尿、轻度蛋白尿、尿排结石史或腰痛、夜尿增多等症状，后期可出现高血压。
(二)辅助检查
1.病理表现高尿酸血症主要引起三种肾脏病变。
(1)慢性尿酸盐性肾病：慢性高尿酸血症可导致尿酸晶体主要在远端集合管和肾间质沉积，尤其在肾髓质和****区。镜下可见尿酸和尿酸盐在肾实质内沉积。
(2)急性尿酸性肾病：由短时间内大量尿酸结晶堆积于肾脏集合管、肾盂和输尿管所导致。由于尿液中尿酸浓度骤然增高形成过饱和状态。显微镜下可见管腔内尿酸结晶的沉积，形成晶体或呈雪泥样沉积物。
(3)肾结石：镜下可见尿酸结晶在肾****和集合管内沉积。
2.血尿酸的测定以尿酸酶法应用最广。男性为210~416mol/L；女性为150~357mol/L，绝经期后接近男性。血液中98%的尿酸以钠盐的形式存在，在37、pH7.4的生理条件下，尿酸盐溶解度约为380mol/L，加之尿酸盐与血浆蛋白结合约为23.8mol/L，血液中尿酸盐饱和度约为416mol/L，血尿酸曒416mol/L为高尿酸血症。由于血尿酸受多种因素影响，存在波动性，应反复测定。