(3)其他不良反应：利巴韦林还可引起恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等。
四、丁型病毒性肝炎丁型病毒性肝炎，又称为丁型肝炎，是丁型肝炎病毒(HDV)与乙型肝炎病毒(HBV)共同感染引起的以肝细胞损伤为主的传染病。丁型肝炎病毒(HDV)是一种缺陷RNA病毒，只有当HBV复制产生的乙肝表面抗原装配在丁肝抗原和丁型肝炎病毒核糖核酸的外部，方能组成完整的HDV颗粒，因此，丁型肝炎必须依赖HBV感染存在时才能感染宿主。乙型肝炎合并丁型肝炎病毒感染时常使病情加重或慢性化，甚至发展为暴发性肝炎。
急、慢性丁型肝炎患者及HDV携带者是本病传染源，主要经血或血制品传播；也可日常生活密切接触经皮肤或黏膜暴露含有HDV的体液传播。乙肝表面抗原携带者和乙肝患者是HDV的易感者。丁型肝炎的传播非常广泛，几乎呈全球性分布，感染区域和感染率与乙肝伴随，我国丁型肝炎病毒(HDV)的感染率为1.85%~12.7%，可呈地方性流行、暴发性流行或仅限高危人群发病。
主诉患者有乏力、腹胀、厌油、尿色加深等症状，程度轻重不等，也可症状轻微。
诊断(一)临床表现1.单独HDV感染不会发生肝炎，必须与HBV联合或重叠感染，才会造成肝损伤。
2.临床表现同其他病毒性肝炎，但表现的轻重及预后与HDV的感染方式有关。潜伏期为4~20周。
(二)感染方式1.HBV和HDV联合感染指既往未感染过HBV，同时暴露于HBV和HDV，可出现急性肝炎和暴发性肝炎两种情况。
(1)急性肝炎：临床及生化特点与单纯乙型肝炎相似，症状较轻，肝组织损害不十分严重。多见于输血后或血液透析后，潜伏期为6~12周，可出现两次ALT或胆红素高峰，间隔2~4周。整个病程短，呈自限性，约12周内恢复，预后良好，仅2%HBV和HDV同时感染病例发展为慢性。极少数发展为重型肝炎。
(2)暴发性肝炎：临床症状及肝损害严重，病死率高。
2.HBV和HDV重叠感染指在原有HBV感染基础上，再感染HDV。临床表现多样，可似急性肝炎，也可为慢性肝炎或重型肝炎。大部分患者转为慢性。70%患者缓慢进展为肝硬化，15%肝脏炎症自发缓解，15%患者在1年内进展为肝硬化。
(1)自限性肝炎：一般临床症状不严重，病程较短，有自限和恢复的倾向。常由乙肝表面抗原携带者感染HDV。血清抗HDVIgG可持续数年。只有极少数重叠感染HDV患者，经过一个自限性过程而痊愈。
(2)慢性活动性肝炎：表现为原有慢性乙型肝炎恶化或无症状的乙肝病毒携带者演变为活动性肝炎，病情严重，呈进行性发展。可发展为肝硬化，预后差。肝组织中的丁肝抗原持续阳性，血中的丁肝抗原一过性出现，丁肝病毒抗体IgM及丁肝病毒抗体IgG呈高滴度并持续不降。
(三)辅助检查1.丁型肝炎病毒抗原(HDVAg)患者血清中HDVAg阳性表示机体内有丁型肝炎病毒的存在，HDVAg在血清中出现较早，而且持续时间较短，因此在临床上不易检测到。
2.抗HDV总抗体血清抗HDV阳性表示有HDV感染，根据其持续时间长短和含量的高低，可判断是急性或是慢性HDV感染。抗HDV抗体持续高滴度在1暶1000以上者，是慢性HDV感染的指标。
3.抗HDVIgM血清抗HDVIgM阳性表示HDV感染急性期或近期感染过HDV。抗体一般持续3~9周，恢复期消失。若是HBV/HDV两种病毒同时感染，可出现抗HBcIgM和抗HDVIgM阳性。若为HBV/HDV重叠感染则出现HBsAg阳性，抗HDVIgM阳性和抗HBcIgM阴性。也可出现HBsAg转阴，因为丁肝病毒感染后抑制乙肝病毒的复制，并且丁肝病毒合成时，大量HBsAg被利用，使血清中HBsAg滴度下降或消失。
4.抗HDVIgG只能在HBsAg阳性的血清中测得，不是保护性抗体。抗HDVIgG阳性可能仍有病毒在复制，有传染性。
5.HDVRNA检测血清中检出HDVRNA是诊断HDV感染的直接证据，阳性表示存在病毒核酸，可以明确诊断为丁型肝炎。
6.肝功能检测氨基转移酶增高，可出现ALT升高，呈双峰性。
治疗要点1.丁型肝炎的药物治疗IFN毩是目前唯一批准治疗丁型肝炎的药物，但其疗效有限。IFN毩500万U，每周3次，疗程6~12个月，可使50%的患者生化异常得以持续缓解，HDVRNA受抑制，并有肝组织病理学的改善。但其远期疗效尚难巩固。但停药后60%~97%会出现ALT反跳。
2.HBV和HDV重叠或联合感染者可以按乙肝治疗，但剂量和疗程需要进一步研究。
3.肝移植终末期丁型肝炎患者肝移植是一种有效的治疗措施。
HDV和HBV重叠感染可使移植后HBV感染复发率显着降低，如同时采用联合预防方案(移植前和移植后给予拉米夫定联合乙型肝炎免疫球蛋白治疗)，感染复发更低。
4.接种乙肝疫苗防止乙型肝炎的发生，对预防丁型肝炎至关重要。
五、戊型病毒性肝炎戊型病毒性肝炎是由戊型肝炎病毒(HEV)引起的急性传染病，简称戊型肝炎，是由粪-口途径传播的非甲非乙型肝炎。其临床表现及流行病学特征颇似甲型病毒性肝炎。常见于青壮年，孕妇易感性及病死率高，黄疸多见，病情较重，经及时治疗，预后较好，一般不会发展成慢性肝炎。戊型肝炎主要经污染的水源传播，也可通过食物和日常生活接触传播，具有明显季节性，易在雨季和洪水过后流行，多见于秋冬季(10~11月份)。
主诉患者急性起病，症状有发热、乏力、食欲缺乏、厌油、恶心、呕吐、腹胀、黄疸；可有咳嗽、鼻塞、头痛等上呼吸道症状的前驱表现，持续约数日至半月。
诊断(一)临床表现发病前多有饮生水史、生食史、外出用餐史、食用海鲜史、接触戊型肝炎患者史，或到戊型肝炎地方性流行地区出差及旅游史。戊型肝炎可感染任何年龄组人群，潜伏期为15~60日，平均为36日，感染后的表现分为临床型与亚临床型。儿童感染HEV，多表现为亚临床型，成人则多为临床型感染。临床型又可表现为急性黄疸型、急性无黄疸型及重型肝炎。临床表现与甲型肝炎相似，但戊型肝炎患者病情多数较甲型肝炎为重，其肝脏病理损害更为明显。
1.急性黄疸型戊型肝炎起病急，有发热、畏寒、咳嗽、鼻塞、头痛等上呼吸道症状，并伴有全身乏力，继而出现消化道症状，如食欲缺乏、厌油、恶心、呕吐、上腹不适、肝区疼痛、腹胀、腹泻等。部分患者可有轻度肝大，尿色逐渐加深。此期持续约数日至半月，平均为10日，称为黄疸前期。然后进入黄疸期，尿色进行性加深，大便变浅，皮肤、巩膜黄染，肝大，有压痛和叩击痛，部分患者有脾大，持续2~4周。多数患者黄疸于2周左右消退，病程6~8周。有的恢复缓慢，病程长达为3~4个月。
2.急性无黄疸型戊型肝炎症状及体征较黄疸型轻，不出现黄疸。部分患者无临床症状，呈亚临床型。
3.重型戊型肝炎主要见于孕妇和乙型肝炎表面抗原携带者，分为急性和亚急性的重型肝炎，临床表现同其他类型病毒性重型肝炎。
(二)辅助检查1.血清抗HEV检测即戊型肝炎抗体，包括抗HEVIgM和IgG。
在急性期血清中可测出高滴度的抗HEVIgM，恢复期抗HEVIgM滴度下降或消失，取而代之的是血清中产生抗HEVIgG，但抗HEVIgG在血循环中维持时间仅1年。采用斑点杂交法或聚合酶链反应检测血清和(或)粪便HEVRNA阳性也有助于诊断。目前抗HEVIgM的检测试剂尚未标准化，国内大多数医院目前均使用酶联免疫法检测特异性抗体，其测定抗HEVIgM最有临床意义。
2.其他肝炎病毒病原学检查如乙肝五项、丙型肝炎抗体、甲型肝炎抗体，可除外重叠感染。
3.肝功能检查可出现胆红素升高，ALT、AST升高。PT明显延长或PTA明显降低、清蛋白降低者有发展为重型肝炎的倾向。
治疗要点1.一般治疗(1)休息：急性肝炎的早期，应住院或就地隔离治疗并卧床休息；恢复期逐渐增加活动，但要避免过劳，以利康复。
(2)营养：戊型病毒性肝炎患者宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物，糖类摄取要适量，不可过多，以避免发生脂肪肝。恢复期要避免过食。
绝对禁酒，不饮含有乙醇的饮料、营养品及药物。
2.药物治疗戊型肝炎不转变为慢性，主要采取支持与对症治疗。病程中禁用任何肝毒性的药物如吗啡、氯丙嗪等。恶心、呕吐者给予甲氧氯普胺，食欲缺乏者可给予多酶片、胰酶等助消化药。瘙痒严重者可给予考来烯胺，进食少者可给予静脉营养。
（第二十节）肝硬化
肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病，可由多种原因引起，我国以乙型和丙型肝炎引起的最多见。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。发病高峰年龄在35~48岁，男女比例为(3.6~8)暶1。
主诉
患者主要表现为乏力、食欲减退、厌油、腹胀、水肿等肝功能减退的表现，病史长短不一，可为数日或数月，也可以是数年至数十年。有的患者，尤其是处于代偿期的患者，可无症状，或在体格检查时发现。
诊断
(一)临床表现
1.肝功能代偿期大部分患者可无症状或症状较轻，主要表现为疲倦、食欲减退、消化不良等，多因劳累或伴发病而出现，经休息后可缓解。
2.肝功能失代偿期主要为肝功能减退和门静脉高压症的表现。
(1)全身症状：一般情况与营养状况较差，消瘦、乏力，精神不振。
(2)消化道症状：明显的食欲减退，进食后即感上腹不适和饱胀，厌油、恶心，甚至呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻食物易引起腹泻。
(3)出血倾向及贫血：常有鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑和胃肠黏膜糜烂出血等。
(4)内分泌失调：男性患者可有****减退、****萎缩、毛发脱落和乳房发育等；女性患者可有月经失调、闭经、不孕等。有些患者可在面部、颈、上胸、背部、两肩及上肢等有上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和(或)毛细血管扩张；在手掌大、小鱼际肌和指端部发红，称肝掌。
(5)门静脉高压症的临床表现：构成门静脉高压症的三个临床表现是脾大、侧支循环的建立和开放(食管下段和胃底静脉曲张、腹壁和脐周静脉曲张和痔核形成)及腹水。
(二)辅助检查
1.肝功能检查代偿期肝硬化的肝功能大多数正常或轻度异常，失代偿期患者多有较全面的损害，重症者血清胆红素可有不同程度的增高。氨基转移酶可有轻、中度增高，一般以ALT增高较显着，肝细胞严重坏死时AST活力常高于ALT，胆固醇酯亦常低于正常。
2.影像学检查(1)CT检查：不仅有助于肝硬化的诊断，尚可发现有无癌变。早期肝硬化CT图像显示有肝大，晚期肝缩小，肝门扩大和纵裂增宽，左右肝叶比例失调，右叶常萎缩，左叶及尾状叶代偿性增大，表面不规则，凹凸不平。肝密度减低，增强后可见肝内门静脉、肝静脉和脾大，从而可以肯定门静脉高压症的诊断。
(2)超声显像：可显示肝脾大小及形态改变，肝门静脉及脾静脉管径有无增宽。并可以发现有无腹水及其量的多少，对于腹水量少但又希望化验腹水性质时，可以通过超声定位指导穿刺。
(3)消化道造影：食管静脉曲张时，食管钡餐X线检查可见虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损；胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。
3.内镜检查电子胃镜能清楚显示曲张静脉的部位与程度，在并发上消化道出血时，可以探明出血部位和出血原因，并采取相应的止血措施。
治疗要点1.一般治疗(1)休息：肝功能代偿者，宜适当减少活动，可参加部分工作，注意劳逸结合。失代偿期患者应以卧床休息为主。
(2)饮食：应富于营养，易于消化吸收，一般以高热量、高蛋白质、高维生素食物为宜。脂肪含量不宜过多，但不必限制过严。有腹水时饮食宜少盐或无盐饮食。肝功能损害显着或血氨偏高有发生肝性脑病倾向者应暂时限制蛋白质的摄入。有食管胃底静脉曲张者，应避免进食粗糙及坚硬性食物。
(3)支持疗法：失代偿期应加支持治疗，因重症患者多有恶心、呕吐、进食少或不能进食，可静脉滴注葡萄糖，内加维生素C、******、肌苷、胰岛素等，应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡，尤其注意钾盐的补充。此外，还可酌情应用复方氨基酸、新鲜血浆及人血清蛋白等。
2.药物治疗目前无特效药，不宜滥用药物，否则将加重肝脏负担而适得其反。
(1)补充各种维生素，维生素C、维生素E及B族维生素有改善肝细胞代谢，防止脂肪性变和保护肝细胞的作用。有凝血功能障碍者可静脉注射维生素K1。慢性营养不良者，可适当补充维生素B12和叶酸。
(2)保护肝细胞的药物：有活动性肝损伤时可应用。
1)水飞蓟宾：每次2片，每日3次，口服。
2)还原性谷胱甘肽：用法为0.6~1.2g加入葡萄糖液中静脉滴注。疗程为2~4周。
3)复方甘草酸单胺S：每日80~120mg，加入葡萄糖液中静脉滴注。
3.肝硬化腹水的治疗腹水治疗的难易取决于腹水持续时间的长短与肝功能损害的程度。
(1)限制水钠的摄入：每日摄入钠88~90mmol(5.2g钠盐)。每日进水量限制在1000ml左右，如有显着低钠血症，则应限制在500ml以内。
(2)利尿剂：通常使用螺内酯和呋塞米。用法可采用联合治疗，即螺内酯100mg和呋塞米40mg(早1次顿服)。若体重减轻和尿钠排泄不理想，可每隔3~5日按比例(5暶2)同时增加2种药物剂量，最大剂量分别为每日400mg和160mg；还可采用阶梯式治疗，即从限钠开始，逐步增加螺内酯剂量(从100mg/日逐步升高到400mg/d)，首次剂量为早晨单次服用螺内酯100mg；如果3~4日内无反应，改为200mg/d；再没反应，逐渐增加至400mg/d，如果仍无效，加用呋塞米，每2日增加1次剂量(40~160mg/d)。对无肢体水肿的腹水患者，因利尿体重下降每日不宜超过500g，或每周不超过2kg左右。在利尿治疗过程中，应严密观察水、电解质及酸碱平衡，并及时予以补充纠正。
(3)提高血浆胶体渗透压：每周定期、小量、多次静脉滴注新鲜血液、血浆或蛋白，对改善机体的一般状况、恢复肝功能、提高血浆胶体渗透压、促进腹水的消退，均有很大的帮助。
(4)大量放腹水联合应用清蛋白扩容：主要应用于顽固性腹水的治疗。