(5)房室传导阻滞型：病毒感染后1~2周内出现胸痛、气短，突然晕厥或晕倒。心率增快或减慢，心律不齐或出现房性、室性奔马律。心电图示STT改变、T波倒置、房性或室性心动过速。
2.辅助检查
(1)心电图：
1)STT变化：T波倒置或减低常见，有时可呈缺血型T波变化；ST段可有轻度移位。
2)心律失常：除窦性心动过速与窦性心动过缓外，异位心律与传导阻滞常见。
(2)心肌损伤标志物监测：急性期或心肌炎活动期血清肌酸激酶及其同工酶、TnT、TnI对心肌损伤的诊断具有较高的特异性和敏感性。
(3)心脏磁共振成像检查：对诊断心肌炎的敏感性达100%，特异性达90%~100%。
(4)病毒学检查：包括从咽拭子或粪便或心肌组织中分离出病毒，血清中检测特异性抗病毒抗体滴定度，其中应用间接酶联免疫吸附试验检测血清柯萨奇病毒IgM，可用于早期诊断。从心肌活检标本中用免疫荧光法找到特异抗原或在电镜下发现病毒颗粒，以及用聚合酶链反应从粪便、血清、心肌组织中检测病毒RNA。
治疗要点1.一般治疗尽早卧床休息，有严重心律失常、心力衰竭的患者应卧床休息1个月，半年内不得参加体力活动；无心脏形态功能改变的，休息时间减半。
2.抗病毒治疗(1)干扰素毩：100万~300万U，每日1次，肌内注射，2周为一个疗程。
(2)黄芪：急性期可静脉滴注黄芪注射液40mg，每日1次，2周为一疗程。2周后黄芪15g、苦参6g煎服，每日2次，连服3~6个月。
3.应用抗生素常规用青霉素治疗1周，每次320万U，静脉滴注，每日2~3次。对青霉素过敏者，用大环内酯类或根据咽培养选用有效抗生素。
4.保护心肌疗法在心肌炎的急性期应用维生素C、辅酶Q10、维生素E等治疗，疗效肯定。
急性期维生素C一般用量为150~200mg/(kg·d)，可加10%葡萄糖液50~100ml，静脉注射或快速静脉滴注，每日1次，4周为一疗程。对心源性休克每次100~200mg/kg，静脉注射，若血压不理想可0.5~2小时再静脉注射1次，血压平稳后6~8小时1次，24小时用4~6次。
5.免疫抑制剂治疗可短期应用糖皮质激素治疗。地塞米松10mg/d或氢化可的松100~200mg/d加5%葡萄糖液静脉滴注，短时间用，以后逐渐减量。
6.对症治疗(1)心力衰竭者予以ACEI类药物、球受体阻滞剂及利尿剂，如患者心力衰竭症状不缓解，可加用小剂量强心剂，如******0.125mg，口服。
(2)心律失常者按心律失常类型选用药物。
(3)休克者抗休克治疗，首选静脉注射大量维生素C，血压平稳后改为静脉滴注，疗效不理想者可用升压药。
(4)对心动过速者常选用球受体阻滞剂阿替洛尔或卡维地洛，或用钙通道阻滞剂。
（第十二节）急性心包炎
急性心包炎是由于心包壁层和脏层急性炎症引起的以胸痛、心包摩擦音和一系列心电图改变为特征的综合征。大都继发于全身性疾病，临床上以结核性、非特异性多见，其次是风湿性、化脓性及病毒性等。
主诉
患者持续心前区疼痛，深呼吸和吞咽动作时疼痛加剧，前倾坐位时缓解。
诊断
1.临床表现
(1)胸痛：是急性心包炎最主要的主诉，胸痛表现为明显心前区疼痛，深呼吸和吞咽动作时加剧，前倾坐位时常可缓解。
(2)呼吸困难：是心包炎心包渗液时最突出的症状，主要为避免心包和胸膜疼痛而产生的呼吸变浅变速。呼吸困难有时也可因发热、心脏及邻近脏器受挤压而加重，表现为面色苍白、烦躁不安、胸闷、大汗淋漓等。患者常喜前倾坐位。
2.辅助检查
(1)心电图检查：
1)ST段移位：因炎症累及和心包渗液压迫心外膜下心肌，产生损伤和缺血。
2)T波改变：由于心外膜下心肌纤维复极延迟出现T波改变。
3)急性心包炎的心电图演变：病变较轻或局限时可有不典型的演变，出现部分导联的ST段、T波的改变和仅有ST段或T波改变。
4)PR段：除aVR和V1导联外，PR段压低，提示心包膜下心房肌受损。
5)QRS波群：呈低电压，推测为心包渗液的电短路作用。如抽去心包渗液仍有低电压，应考虑与心包炎症纤维素的绝缘作用和周围组织水肿有关。
6)电交替：P、QRS、T波全部电交替为大量心包渗液的特征性心电图表现。
7)心律失常：窦性心动过速多见，部分发生房性心律失常，如房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动或心房颤动。在风湿性心包炎中可出现不同程度的房室传导阻滞。
(2)X线检查：当心包渗液超过250ml以上时，可出现心影增大，右侧心膈角变锐，心缘的正常轮廓消失，呈水滴状或烧瓶状，心影随体位改变而移动。透视或X线记波摄影可显示心脏搏动减弱或消失。
(3)超声波检查：正常心包腔内可有20~30ml起润滑作用的液体，超声心动图常难以发现，如在整个心动周期均有心脏后液性暗区，则心包腔内至少有50ml液体，可确定为心包积液。舒张末期右房塌陷和舒张期右室游离壁塌陷是诊断心脏压塞的最敏感而特异的征象。它可在床边进行检查，是一种简便、安全、灵敏和正确的无损性诊断心包积液的方法。
治疗要点1.病因治疗结核性心包炎应积极抗结核治疗，急性化脓性心包炎应用大量有效的抗生素。肿瘤性者应合理选用化疗或放疗或手术治疗方案等。
2.对症治疗应卧床休息，胸痛时给予阿司匹林0.5~1.0g或吲哚美辛25mg，每日3次，口服。必要时可使用强效镇痛药，如吗啡或哌替啶，少数非特异性心包炎者可考虑应用糖皮质激素。
3.一般治疗(1)若为结核性应常规抗结核治疗。
(2)重症患者应取半卧位。
(3)纠正水电解质紊乱，改善营养状况，必要时分次少量输血或输白蛋白。
(4)腹水和(或)水肿患者可使用利尿药，同时补钾，术前可使用洋地黄类药物，以防术后发生心肌扩张致急性心力衰竭。
4.手术治疗(1)手术方式：心包剥脱术。
(2)手术要点：栙取左前外侧切口或正中劈开切口；栚剥离心包应从心尖部开始，依次为左心室面、右心室和肺动脉，最后松解上、下腔静脉入口，剥离范围要求达两侧膈神经，上方到大血管根部，下至膈面心脏，力求彻底切除缩窄心包，但病程长、病情重、心肌萎缩者不宜切除太彻底，以免术后发生急性心功能不全；栛剥离心包困难时可采用孤岛式留置，严禁硬性剥离，防止冠状血管损伤、心肌撕裂、膈神经损伤；栜当剥离出流出道部分后可用毛花苷C0.2mg，静脉注射，而后再剥离流入道部分。
(3)术后处理：栙严格控制液体输入量及速度：输液量应小于1500ml/d为宜；栚辅助心功能：毛花苷C0.2mg，缓慢静脉注射，能进食后改为******0.125~0.25mg，每日1次，可附加或改用其他心肌正性收缩药物；栛利尿和补钾：注意电解质平衡；栜支持疗法：可少量输血浆或白蛋白；栞结核病者：继续抗结核治疗3~6个月。
（第十三节）缩窄性心包炎
缩窄性心包炎是指累及心包壁层及脏层的慢性炎症，引起心包纤维化及增厚，绝大多数脏层和壁层心包完全融合，心脏被坚厚、僵硬的心包所包围，影响心室正常充盈，限制心脏的舒张活动，可引起心排血量降低和静脉压增高等一系列循环障碍的临床表现。
主诉
患者呈劳累性呼吸困难，伴咳嗽、咳痰。
诊断
1.临床表现劳累性呼吸困难为缩窄性心包炎最早期的症状，是由于心排血量相对固定，活动时不能相应增加所致。后期可因大量胸腔积液、腹水使膈肌上抬和肺部淤血，以致休息时也发生呼吸困难伴咳嗽、咳痰甚至出现端坐呼吸。
2.辅助检查
(1)X线检查：
1)心脏阴影大小正常或稍大，左右心缘正常弧弓消失、平直僵硬，呈三角形。
2)心包钙化呈蛋壳状，心脏搏动减弱，上腔静脉影增宽，可见心房增大。CT扫描可发现心包异常增厚。
3)常可见胸膜肥厚、胸腔积液，但肺野清晰，无肺淤血。
(2)心电图：栙QRS波群低电压、T波平坦或倒置，两者同时存在是诊断缩窄性心包炎的强力佐证；栚50%左右的P波增宽有切迹，少数有心房颤动，而房室传导阻滞及室内传导阻滞较少见；栛广泛心包钙化时可见宽的Q波；栜约5%的患者由于心包瘢痕累及右心室流出道致右心室肥厚伴电轴右偏。
(3)超声心动图：表现为心包增厚、钙化，心室容量减少，右心室前壁或左心室后壁动度减弱，室间隔矛盾运动，下腔静脉增宽。如同时有心包积液，则可发现心包壁层增厚程度。
治疗要点
1.手术治疗一旦确诊，应在急性症状消退后，及早考虑手术治疗，如心包剥离手术或心包切开术，以免发生心肌萎缩而影响手术疗效。
(1)术前准备：手术前应卧床休息。低盐饮食，酌情给予利尿剂，有贫血及血清蛋白降低者，应给予支持疗法，改善一般状况；有活动性结核病者，在手术前后均应积极进行抗结核治疗；对病程较长，心功能减退较明显者，术前或术后可给予强心剂，如小剂量毛花苷C或******，以防萎缩的心肌在增加负担后发生心力衰竭。
(2)术中注意事项：心包应尽量剥离，尤其是两心室的心包必须剥离。
心包剥离应先从左心室开始，解除左心室及心尖的束缚，然后在剥离右心室的心包。否则当右心室的缩窄先被解除，而左心室的束缚解除进行的不够迅速时，将可能出现严重的肺淤血、肺水肿。
2.药物治疗应避免应用可使心跳减慢的药物如球受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。
3.其他治疗有心包钙化而无静脉压增高者无须特殊治疗，心肌对强心剂反应差或肝肾功能很差者，不宜手术。
（第十四节）感染性心内膜炎
感染性心内膜炎指因细菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。
近年来随着医学发展，抗生素的广泛应用和病原微生物的变化，本病临床表现变得不典型，其发病率也有所降低。二尖瓣脱垂和主动脉瓣脱垂、退行性的瓣膜病变，以及静脉药物滥用已替代了风湿性心瓣膜病，成为感染性心内膜炎最常见的致病因素。日益增多的心血管病的创伤性和介入性治疗，使医源性获得性感染性心内膜炎更为常见。
主诉
患者有皮肤和黏膜瘀点，一般有全身不适、低热、体重下降等全身中毒症状。
诊断
(一)临床表现
1.急性感染性心内膜炎起病较突然，伴高热、寒战，全身毒血症症状明显，常是全身严重感染的一部分。
2.亚急性感染性心内膜炎多数起病缓慢，有全身不适、疲倦、低热及体重减轻等非特异性症状。少数以并发症形式起病。发热最常见，热型以不规则型者为最多见，可为间歇型或弛张型，伴有畏寒和出汗。70%~90%的患者有进行性贫血，有时可达严重程度。病程较长者常有全身疼痛。
(二)诊断依据
1.主要标准
(1)两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。
(2)超声心动图发现赘生物或新的瓣膜关闭不全。
2.次要标准
(1)基础心脏病或静脉滥用药物史。
(2)发热，体温曒38。
(3)血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway损害。
(4)免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。
(5)血培养阳性，但不符合主要诊断标准。
(6)超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。
治疗要点1.药物治疗抗生素治疗4~6周可以使本病病死率减少30%~50%。
(1)对青霉素敏感的细菌：栙首选青霉素1200万~1800万U/d，分次静脉滴注，每4小时1次；栚青霉素联合庆大霉素，庆大霉素1mg/kg，每8小时1次，静脉注射或肌内注射；栛青霉素过敏时，可选择头孢曲松2mg/d，静脉注射，或万古霉素30mg/(kg·d)，分2次静脉滴注，(24小时最大量不超过2g)。所有病例均至少用药4周。
(2)对青霉素耐药的链球菌：青霉素加庆大霉素。青霉素1800万U/d，每4小时1次，分次静脉滴注，用药4周，庆大霉素剂量同前，用药2周。
(3)肠球菌心内膜炎：栙青霉素加庆大霉素，青霉素1800万~3000万U/d，每4小时1次，分次静脉滴注。庆大霉素用量同前，疗程4~6周；栚氨苄西林12g/d，分次静脉注射，每4小时1次，庆大霉素剂量同前，用药4~6周，治疗过程中酌情减量或撤除庆大霉素，预防其毒副作用；栛上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用万古霉素30mg/(kg·d)，分2次静脉滴注，疗程为4~6周。
(4)金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：栙萘夫西林或苯唑西林均为2g，每4小时1次，静脉注射或静脉滴注，用药4~6周。治疗初始3~5日加用庆大霉素，剂量同前。栚青霉素过敏或无效者用头孢唑林2g，每8小时1次，静脉注射，用药4~6周。治疗初始3~5日加用庆大霉素。栛如青霉素和头孢菌素无效，可用万古霉素4~6周。
(5)其他细菌：用青霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不加氨基糖苷类，疗程4~6周。革兰阴性杆菌感染用氨苄西林2g，每4小时1次，或哌拉西林2g，每4小时1次，或头孢噻肟2g，每4~6小时1次，或头孢他啶2g，每8小时1次。以上药物为静脉注射或滴注，加庆大霉素160~240mg/d，静脉滴注；环丙沙星200mg，每12小时1次，静脉滴注也可有效。
(6)真菌感染：用两性霉素B，首日1mg，静脉滴注，之后每日递增3~5mg，直至25~30mg/d，总量3~5g，应注意两性霉素的毒副作用。两性霉素用够疗程后给予氟胞嘧啶100~150mg/(kg·d)，每6小时1次，口服，用药数月。
2.外科治疗尽管有抗生素的治疗，各种类型感染性心内膜炎的病死率一直为10%~50%，有些严重心内并发症或抗生素治疗无效的应考虑手术治疗。
人工瓣膜置换术的适应证：栙严重瓣膜反流致心力衰竭；栚真菌性心内膜炎；栛虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发；栜虽充分抗微生物药物治疗，仍反复发作大动脉栓塞，超声检查证实的赘生物曒10mm；栞主动脉瓣受累致房室传导阻滞；栟心肌或瓣环脓肿需手术引流。
（第十五节）主动脉夹层
主动脉夹层曾称为主动脉夹层动脉瘤，是血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。一般起病突然，并有剧烈疼痛、休克或压迫症状，由于临床表现复杂，有相当患者因误诊而死亡，而未经诊治的患者，在初发病的48小时病死率约为50%，故早期诊断和治疗是降低本病病死率的关键。
主诉
多数患者以剧烈胸背痛伴明显高血压为主诉而就诊。
诊断
1.临床表现