治疗要点(一)基本治疗1.原发肿瘤的治疗以全身化疗为主，主要用于小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、乳腺癌等对化疗敏感者，当机体一般状况较好时可考虑全身化疗。
2.局部治疗目前常用的局部治疗有以下几种：栙胸腔穿刺抽液并胸腔内药物治疗；栚胸腔闭式引流术并胸腔内药物治疗；栛胸膜粘连术；栜手术治疗，包括胸膜剥除术、冷冻与电灼术等。
(二)药物治疗1.原发肿瘤的治疗以全身化疗为主。选用一些对原发病有效的联合化疗药物。若无法找到原发病灶的，可根据胸腔积液中的各项化验检查及细胞学检查情况，判断肿瘤的类型，采取有效的抗癌药物治疗，包括免疫治疗及中医、中药治疗。
2.局部治疗目前向胸腔内注入的药物主要有三大类：抗癌药物、硬化剂、免疫制剂等药物。
(1)胸腔闭式引流术：多采用细管引流，也可采用中心静脉导管置入胸腔，具有创伤小、易固定、效果好、可随时胸腔内注入药物等优点。
(2)胸膜腔闭锁术：又称胸膜粘连术、胸膜固定术，即采用物理、化学或生理的粘连剂使胸膜产生无菌性炎症。用药前尽量排净胸腔积液，使胸膜的脏层、壁层对合。
(3)生物免疫调节剂：如短小棒状杆菌疫苗、高聚金葡素、白介素2、干扰素等，可抑制恶性肿瘤细胞，增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。
(三)具体用药选择1.常用的抗癌药物许多化疗药物具有使浆膜腔粘连与杀灭癌细胞的双重作用，使胸膜恢复正常的屏蔽功能。临床常用的有以下几种。
(1)顺铂(DDP)：临床上应用最多的一种腔内注射用药。一般用量每次40~80mg，但也可以用至80~100mg/m2。有效率可达80%左右。
(2)卡铂(CBP)：常用剂量为300~500mg，加入生理盐水20ml腔内注入。有效率为50%~80%。
(3)氟尿嘧啶(5FU)：是最早用于治疗恶性胸腔积液的药物，每次用量500~2000mg，有效率一般为38%~66%。
(4)阿霉素(ADM)：具有胸膜硬化与杀伤癌细胞的双重作用。每次用量10~100mg，可每7~21日1次，其有效率为39.5%~86.1%。
(5)博来霉素(BLM)：属抗生素类抗癌药，该药能抑制DNA合成，治疗恶性胸腔积液既是一种温和的硬化剂，又是一种杀瘤和抑制肿瘤的细胞毒药物，且胸腔内注射后较少发生包裹性胸腔积液所致的小腔反应，对骨髓抑制作用较小。常用剂量为每次45~60mg，每2周1次，有效率约84%。
(6)丝裂霉素(MMC)：除抗肿瘤作用外，还有明显的胸膜固定作用，有效率70%以上。每次6~15mg，每周1~2次。
(7)羟基喜树碱(HCPT)：每次20mg，每周1次。
2.胸膜硬化剂也叫胸膜粘连剂，常用的有四环素、滑石粉等。经胸腔镜吸净胸腔积液，将滑石粉喷洒在胸膜腔可提高胸膜粘连的效率。
3.生物免疫调节剂(1)短小棒状杆菌(CP)：是一种用甲醛灭活的厌氧棒状疫苗。一般胸腔内每次使用剂量为7~14mg，其缓解率为93.1%，约80%的患者仅注射一次就可见效。
(2)高聚金葡素(HASL)：主要有效成分是C型金葡菌肠毒素，对T细胞具有强大刺激功效。可与其他抗癌药物如顺铂等合用。常用量每次为10000U，每周2次，共2~5次。HASL+DDP联合胸腔内注射，治疗总有效率可达82.5%。
（第十七节）气胸
胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙，当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸。气胸可分为自发性气胸、外伤气胸性、医源性气胸三类。
主诉
患者主要为突发性胸痛，继之有胸闷和呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。
严重者可出现焦躁不安，极度呼吸困难、发绀，甚至意识障碍和休克。
诊断
1.临床表现胸痛和呼吸困难是自发性气胸的两大主要症状。
(1)胸痛：常为突然发生，局限于气胸发生侧。张力性气胸患者常表现精神高度紧张、恐惧、烦躁不安、气促、窒息感、发绀、出汗，并有脉搏细弱而快、血压下降、皮肤湿冷等休克状态。胸痛的典型症状为突发性胸痛，继之有胸闷和呼吸困难，这种胸痛常为针刺样或刀割样，持续时间很短暂。
(2)呼吸困难：大多数起病急骤，气胸量大，或伴肺部原有病变者，则气促明显。
2.辅助检查
(1)X线检查：典型X线表现为外凸弧形的细线条形阴影，是肺组织和胸膜腔内气体的交界线，线内为压缩的肺组织，线外见不到肺纹理，透亮度明显增加。
(2)CT检查：表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩改变。
治疗要点
1.基本治疗
(1)休息、镇静、镇痛：主要适用于稳定型小量气胸、首次发生的症状较轻的闭合性气胸。应严格卧床休息，酌情给予镇静、镇痛等药物。
(2)吸氧：由于胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分压存在压力差，每日可自行吸收胸腔内气体容积(X线胸片的气胸面积)的1.25%~1.8%。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收。
(3)保守治疗：需密切监测病情改变，尤其在气胸发生后24~48小时内。如患者年龄偏大并有肺基础疾病如肺气肿，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困难等症状严重，即使气胸量较小，原则上亦不主张采取保守治疗。
2.排气疗法
(1)胸腔穿刺抽气：抽气可加速肺复张，迅速缓解症状。通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，局限性气胸则要选择相应的穿刺部位。
(2)胸腔闭式引流：适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者。无论其气胸容量多少，均应尽早行胸腔闭式引流。插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4~5肋间，如为局限性气胸或需引流胸腔积液，则应根据X线胸片或在X线透视下选择适当部位进行插管排气引流。
（第十八节）睡眠呼吸暂停综合征
睡眠呼吸暂停综合征是一种与睡眠相关的严重呼吸障碍，呼吸暂停界定为睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止>10秒，低通气则指呼吸气流降至正常气流强度50%，并伴有SaO2下降曒4%。传统分类包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)、中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSAS)和混合性睡眠呼吸暂停综合征，其中以OSAS最常见。
主诉
患者睡眠时打鼾与呼吸暂停间歇交替发作，窒息后憋醒，夜间憋醒后感心慌、胸闷或心前区不适。
诊断
1.临床表现
(1)患者睡眠时有打鼾，且鼾声很大。
(2)打鼾与呼吸暂停间歇交替发作，呼吸暂停严重者出现窒息后憋醒。
(3)部分患者夜间憋醒后感心慌、胸闷或心前区不适。
(4)白天嗜睡和困倦，严重患者频繁打瞌睡。
2.辅助检查主要是睡眠呼吸监护。标准的多导睡眠图(PSG)应完整地记录如下数据：脑电图、肌电图、心电图、通气、口鼻及胸腹部呼吸运动的结果。PSG监测显示夜间7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作>
30次，或低通气指数(每小时呼吸暂停+低通气次数)曒5次/小时。
治疗要点
1.一般措施栙运动和适当控制饮食等减肥措施对OSAS常有明显效果；栚氧疗；栛戒烟酒和避免应用镇静剂。
2.呼吸机治疗经鼻持续性气管正压呼吸(CPAP)可保证上气管扩张，较好地预防睡眠时呼吸暂停，疗效高达90%~95%；对于重叠综合征(OSAS合并慢性阻塞性肺病)患者或OSAS病情严重、CPAP治疗压力较高者可采用经鼻双水平气管正压呼吸机治疗；自动调节CPAP呼吸机有利于提高患者使用呼吸机的舒适度和长期使用呼吸机的依从性。
3.手术治疗鼻甲肥大、鼻息肉等可采用激光或手术治疗；腭扁桃体和增生体肥大者应手术治疗。腭垂腭咽成型术(UPPP)对单纯性口咽部阻塞有一定的疗效；严重者无法适应呼吸机治疗或不适宜UPPP时，可考虑行气管切开和造瘘术。
4.其他治疗口腔正畸及矫治器可减轻打鼾，但对改善缺氧和呼吸紊乱的效果尚难评价，且耐受性差。对于CSAS可试用氨茶碱、****唑胺、阿米三嗪和******等药物治疗。
（第十九节）急性呼吸衰竭
急性呼吸衰竭是指原呼吸功能正常，由于某种突发原因如创伤、溺水、气管阻塞、中枢神经病变抑制呼吸等，导致机体未能及时代偿，产生缺氧和二氧化碳潴留的急性呼吸衰竭。由于此型患者呼吸功能大多良好，若及时有效抢救，预后较好。但如诊断和治疗不及时，常可危及生命。
主诉
患者多为急性起病，多为呼吸困难、喘息气短、意识障碍、发绀、呼吸浅慢或停止。
诊断
1.临床表现
(1)起病急骤，多有脑创伤、溺水、电击、脊髓损伤、神经肌肉接头的病变，并很快出现呼吸减慢或停止。
(2)多器官功能障碍，有呼吸困难、发绀；精神神经症状如精神错乱、躁狂、抽搐、昏迷；循环系统表现如心动过速、周围循环衰竭、血压下降、心律失常或心脏停搏；严重呼吸衰竭对肝、肾功能都有影响，因胃肠道黏膜屏障功能损伤，可导致胃肠道黏膜充血水肿、糜烂渗血或应激性溃疡，引起上消化道出血。
2.辅助检查
(1)为明确临床诊断：首先要明确呼吸衰竭诊断，必需检查动脉血气。
(2)为发现患者的基础疾病：如X线胸片、肺功能检查有助于发现COPD；而D二聚体、胸部螺旋CT或磁共振、肺通气/灌注显像和CT肺动脉造影等检查有助于发现或排除肺栓塞；头颅CT、磁共振或脑脊液穿刺检查有助于脑血管疾病或神经系统疾病的发现。
(3)为明确诱发因素：胸部X线可发现肺部炎症或气胸，痰细菌培养和药敏试验可了解细菌耐药情况。
治疗要点
(一)基本治疗
1.现场抢救急性呼吸衰竭多突然发生，应在现场及时采取抢救措施，防止和缓解严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒，保护神经、循环、肾脏等重要组织和脏器的功能。
一旦出现呼吸停止，应立即在现场清理口腔分泌物，在呼吸道通畅条件下，作间歇口对口的人工呼吸。如有条件做带气囊导管的口腔插管，可手控简易呼吸囊进行人工通气。如发生心脏停搏，应采取有效的胸外心脏按压等有关心肺复苏的抢救措施。而后再调用呼吸机进行合理的机械通气。
2.氧疗确定吸氧浓度的原则是保证PaO2迅速提高到7.98kPa(60mmHg)或SpO2达90%以上的前提下，尽量减低吸氧浓度。栺型呼吸衰竭的主要问题为氧合功能障碍而通气功能基本正常，较高浓度(>35%)给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起二氧化碳潴留，而栻型呼吸衰竭，需要低浓度给氧。
3.积极治疗原发病如严重感染、药物中毒、颅脑病变、危重症哮喘等。
4.一般支持疗法及时纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，维持各脏器功能，防治多器官功能障碍综合征。
(二)药物治疗急性呼吸衰竭根据不同病因应用不同的药物。
1.糖皮质激素ARDS患者应用激素应严格控制适应证，对脂肪栓塞或急性胰腺炎并发ARDS患者，有一定疗效。但必须短期、大剂量、短疗程应用。凡脓毒血症或严重感染引起的ARDS患者，禁用或慎用激素。凡不能排除感染的ARDS患者使用糖皮质激素，应于48小时后骤停，更不能作为常规使用。晚期患者如使用糖皮质激素，有助于减轻肺纤维化。氢化可的松每日300~400mg或地塞米松每日20~40mg，用2~3日。
2.血管扩张剂能降低肺血管阻力，改善肺灌注。
(1)山莨菪碱：可阻滞胆碱能受体，解除小血管痉挛，改善微循环V/Q；提高PaO2抑制PMN和血小板聚集，减轻肺微栓塞形成；稳定溶酶体膜，减轻溶酶体对肺组织的损伤。早期小剂量应用，10mg每6小时缓慢静脉滴注1次，病情改善后停用。
(2)吸入NO：低浓度NO吸入30分钟，每日1次治疗重症ARDS，疗程3~5日。
3.己酮可可碱(PTX)是甲基黄嘌呤衍生物，为磷酸二乙酯酶的抑制剂，对ARDS有较好的保护作用。口服：100~200mg，每日3次；静脉滴注：每日100~400mg，溶于5%葡萄糖液250~500ml中，90~180分钟滴完。
（第二十节）慢性呼吸衰竭
慢性呼吸衰竭常由慢性支气管肺疾患所引起，如慢性阻塞性肺病、重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、肺尘埃沉着病等，以慢性阻塞性肺病最常见。胸廓病变如胸部外伤、手术、广泛胸膜增厚、胸廓畸形等亦可导致慢性呼吸衰竭。
主诉
患者出现呼吸困难、咳嗽、咳痰、喘息、气短、发绀、烦躁、意识障碍。
诊断
1.临床表现
(1)呼吸困难和发绀：呼吸困难是最早出现的临床症状，表现为呼吸急促、频率加快、辅助呼吸肌参与呼吸运动，可呈端坐、张口、点头、耸肩样呼吸。
(2)急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。慢性缺氧多有智力或定向功能障碍。
(3)慢性阻塞性肺病伴有慢性肺心病发生心力衰竭时，心悸、气急加重，有体循环淤血的体征。
2.辅助检查