(3)胸椎：腰椎受累后波及胸椎。可有胸背痛、前胸和侧胸痛。胸部扩张受限。胸痛为吸气性，可因咳嗽、喷嚏加重。主要由于肋椎关节、肋骨肋软骨连接处、胸骨柄关节和胸锁关节受累。胸廓扩张度较正常人降低50%以上。
(4)颈椎早期改变：可为颈椎炎由腰胸椎病变上行而来。可发生颈灢胸椎后凸畸形，头常固定于前屈位。颈后伸、侧弯、旋转可受限。可有颈椎部疼痛，沿顶部向头部放射。神经根痛可放射至头和臂。有颈部肌肉痉挛，最后肌肉萎缩。
(5)后期脊柱改变：固定于前屈位，胸椎后凸畸形，胸廓固定，腰椎后凸畸形，髋和膝关节屈曲挛缩是AS后期特征性姿势。此期炎症疼痛消失，但可发生骨折，一般为多发性。由于畸形，X线不易发现骨折位置，需特殊体位检查。
(6)周围关节：周围关节受累率为肩和髋40%、膝15%、踝10%，腕和足各5%，极少累及手。肩和髓关节活动受限较疼痛突出，早期滑膜炎期，即活动受限，随着病变进展，软骨退变，关节周围结构纤维化，关节强直。
2.次要表现关节外病变AS可影响多系统，伴发各种疾病。多在AS发病后出现，少数在发病前出现。
(1)心脏病变：脊柱炎较重并有全身和周围关节病患者心脏病变常见。
表现主动脉瓣闭锁不全，心脏扩大和房室传导阻滞，并可发生阿灢斯综合征。
(2)眼部病变：结膜炎和虹膜炎的发病率可达25%，眼部侵犯在周围关节病者较常见。病程越长，发生虹膜炎的机会越多。
(3)肺部病变：肺叶纤维化是AS的后期并发症。表现为咳嗽、咳痰和气喘。X线检查示双肺上叶弥漫性纤维化，可有囊肿形成与实质破坏，类似结核，应加以区别。治疗常无效，多在大量咯血后死亡，中医养肺滋阴法有效。
(4)慢性前列腺炎。
(5)淀粉样变：为少见并发症。有蛋白尿时应疑及此症。
(6)肾脏病变：AS患者的肾小球功能无明显异常。
(7)神经系统病变：AS后期可发生马尾受侵犯。表现为隐袭起病的下肢或臀部疼痛，伴感觉和运动功能障碍，出现膀胱和直肠症状。其他有颈椎脱位和骨折引起的脊髓压迫症状，以及椎间盘炎引起的剧烈疼痛。
3.误诊分析在临床上，强直性脊柱炎应与以下疾病相鉴别。
(1)类风湿关节炎：AS男性多发，而类风湿关节炎女性居多；AS有骶髂关节受累，类风湿关节炎则无；AS为全脊柱自上而下的受累，类风湿关节炎只侵犯颈椎，外周关节炎在AS为少数关节非对称性，且以下肢大关节为主，在类风湿关节炎则为多关节、对称性，四肢大小关节均可发病，AS无类风湿关节炎可见的类风湿结节，AS的血清类风湿因子阴性，而类风湿关节炎的阳性率占60%~95%。此外，AS以HLA灢B27阳性居多，而类风湿关节炎则与HLA灢DR4阳性相关。
(2)女性强直性脊柱炎：AS发生在女性常被延迟诊断或误诊。骶髂关节炎在两性发病相等，只是进行性疾病在男性更为多见。女性的病情较轻，更容易发生外周关节受累，但髋关节较少发病，有时被误诊为类风湿关节炎。国外调查，大多数女性患者的病程不受妊娠的影响，对新生儿亦无危害。
(3)幼年强直性脊柱炎：16周岁以前发生的AS称为幼年强直性脊柱炎。由于幼年强直性脊柱炎患者早期缺乏成人强直性脊柱炎所具有的腰骶部疼痛症状及骶髂关节炎X 线征象，致使诊断困难，并常被误诊为幼年类风湿关节炎少关节型。
辅助检查1.首要检查(1)体格检查：脊柱检查可以发现肌肉痉挛和正常脊柱前凸消失。前屈受限的程度可以通过测量屈曲时两点间分散度来获得，下点位于腰骶关节水平，上点在下点的10cm 水平，在正常人中，这条10cm 长的分散度是5~8cm，未经治疗的脊柱炎患者只有0~6cm。脊椎侧弯也可通过测量反向侧弯时的分散度来获得，在腋中线画一条20cm 长的线，此时正常人的分散度变化在5~20cm 之间，脊柱炎患者为0~7cm。
(2)X线检查：
晒骶髂关节X线征象：X线征为早期表现，骶骼关节炎的X线征分为5级：0级为正常；栺级为可疑骶髂关节炎；栻级为骶骼关节边缘模糊，略有硬化和微小侵蚀病变，关节间隙轻度变窄；栿级为骶髂关节两侧硬化，关节边缘模糊不清，有侵蚀病变伴关节间隙消失；桇级为关节完全融合，呈强直状态，伴有或无残存的硬化。早期X 线征还可有骶髂关节边缘骨皮质断裂，呈斑点状或块状骨质脱钙，骨质侵蚀。病变进行关节间隙略增宽，关节轮廓模糊，以后关节边缘呈现锯齿状，参差不齐，关节间隙变窄，关节区域浓淡不均。骶髂关节逐渐有骨小梁相互伸延。最后关节完全融合，关节腔消失。
X线双骶髂关节正位相为AS的基本放射学检查手段，临床上一般摄骨盆正位相，除了解骶髂关节外，还可显示双侧髋关节以及其他部位如耻骨联合、坐骨结节、髂嵴等的情况，有利于了解更多的信息。对于不典型病例，还便于除外其他疾病。
晒脊柱病变X线征：脊椎普遍性骨质疏松，严重时可引起椎体压缩性骨折。还可有椎小关节模糊、椎体骨小梁模糊，脱钙所致椎体方形变。腰椎的正常前突弧度消失而变直。侵蚀性病变扩展，侵犯腰椎、胸椎、颈椎椎间小关节。后期椎间盘间隙钙化，特别是纤维环和前纵韧带钙化和骨化，韧带骨赘形成，将相邻椎体连合，呈现竹节样变，椎间小关节融合。脊椎关节可完全强直。
晒脊椎外关节X线征：髋和肩关节间隙显着变窄，可有韧带附着部新骨形成，包括股骨头和髋臼外侧缘骨赘和跟腱附着处骨膜炎。
(3)实验室检查：疾病活动期82%的患者有红细胞沉降率增快，半数以上的患者血清C反应蛋白增高，42%的患者有轻度低色素性贫血。类风湿因子的阳性率不高于正常人群。40%~73%的患者IgG、IgA 和IgM 增高，HLA灢B27阳性率高达96%。对疑似或不典型病例，HLA灢B27的检测大大增加了诊断的可能性。然而，HLA灢B27不能作为AS确诊的依据。更不能替代骶髂关节炎的存在与否。在缺乏肯定的放射学骶髂关节炎的情况下，即使存在类似AS的临床症状和体征，同时具有HLA灢B27阳性，也不能确诊AS。
2.次要检查CT 检查：骶髂关节CT 检查在一定程度上提高了对本病的早期诊断率。然而，不是所有AS患者均需进行骶髂关节的CT检查，栿级或栿级以上的放射学骶髂关节炎，一般放射学医师和风湿病学医师都可以诊断。对临床高度可疑，骨盆平片正常或不能确定，以及骨盆平片显示栻级骶髂关节炎者，为进一步确诊，才需行CT检查。因为骶髂关节结构复杂，耳状面不但不在同一平面上，且形状不规则、因人而异。加之盆腔内容物如肠管、肠气、粪块等的干扰，早期骶髂关节炎较难识别，故需借助CT确定。
诊断标准目前通常采用美国纽约1984年的诊断标准。
1.临床标准栙腰痛，晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；栚腰椎额状面、矢状面活动受限；栛胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。
2.放射学标准骶髂关节炎，双侧曒栻级或单侧栿~桇级。
3.诊断栙肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项(及以上)临床标准；栚可能强直性脊柱炎：仅符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准。
治疗要点
1.治疗原则一旦确诊，则应给予系统和全面的治疗，根据病情是否稳定和患者脊柱畸形程度，来决定采取非手术治疗的具体内容和手术治疗的具体方式。
2.非手术治疗嘱患者日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、坐位、站立时应挺胸收腹，睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，每天早晚各俯卧30分钟，从事力所能及的劳动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形等。理疗可以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。治疗AS的药物可分为：栙抑制病情活动，影响病程进展的药物。如柳氮磺胺吡啶，适用于病情活动的AS、伴外周关节炎的AS和新近发现的AS。栚非甾体抗炎药：适用于夜间严重疼痛及僵硬患者，可在睡前服用。栛镇痛药与肌松药：如镇痛新、强痛啶肌舒平，常用于长期应用非甾体类抗炎药无效者。栜新兴的生物制剂主要有TNF2毩单克隆抗体(英夫利昔单抗，infliximab)和重组人栻型TNF受体2抗体融合蛋白(rhTNFR：Fc)。
(1)早期患者脊柱后凸<20曘(Cobb法)时，多数为进展期，属活动性患者，治疗以非手术治疗为主，采用中西药物相结合口服为宜。治疗强直性脊柱炎的口服西药较多，如保泰松、布洛芬等，单纯用西药治疗，虽见效迅速，但疗效不巩固，停药后易复发，且西药不良反应较大，所以药物治疗应以中药治疗为主。而对于疼痛较明显者，则应加用不良反应相对较小的西药，如小剂量吲哚美辛(芬必得或扶他林)，一般只用2周，起到迅速抗炎和止痛的效果，同时应用物理疗法，卧硬板床，取仰卧位睡眠。若上行性侵犯到胸椎和颈椎时，应停止用枕头。站立时佩戴支具，主要目的是维持脊柱的最佳位置，增强椎旁肌肉力量和增加肺活量。进行长期不懈的体操训练，并定期测量身高，保持身高记录，也是防止脊椎后凸的较好措施。
(2)当脊柱后凸达20曘~40曘时，在上述非手术治疗的同时，再增加脊柱后凸的牵引按摩治疗，采用JQ灢I型脊柱牵引机行牵引治疗，牵引力从30kg开始，根据患者耐受情况逐渐增加至与患者体重相等的重量，并持续牵引3~6分钟，间隔2~3分钟后再次反复牵引，每日牵引30分钟，10日为一疗程，可连续进行2~3个疗程。同时辅以手法按摩，按摩原理是通过脊柱纵向延伸，使力线沿着椎体分别向上下端传递，从而达到松弛韧带肌肉、改变关节突关节细微结构、调整脊柱纵向轴线的目的，以期获得最大限度改善脊柱后凸畸形的效果。
3.手术治疗(1)手术指征：栙脊柱后凸畸形(Cobb角)>50曘；栚失状面失衡；栛髋关节过伸功能良好但脊柱后凸畸形导致躯体前倾；栜严重进展性的胸椎后凸畸形伴平视能力丧失而产生社会心理负面影响；栞急性AS患者经内科治疗全身症状明显改善且炎症得到明显控制。
(2)目前手术治疗腰椎后凸畸形的两种标准矫形方法是单节段经椎弓根椎体截骨术(TWO)和多节段经关节突“V暠形截骨术(PWO)，以及近年来出现了利用蛋壳技术的经椎弓根单节段三柱闭合截骨。TWO 经椎弓根进行截骨，是三柱截骨，利用截骨椎的塌陷矫正后凸畸形，由于矫正不依赖于椎前间隙张开，因此该方法适用于椎间盘完全骨化，脊柱严重竹节样变的患者；PWO可使后凸畸形的矫正分布在各个节段，有利于恢复矢状面的圆滑生理弯曲。但在闭合后份截骨时，椎前间隙会有不同程度张开，可以损伤椎前血管、神经，因此，此种手术要求患者脊柱前柱骨化较轻，椎间隙无明显狭窄，无病理性骨折。
手术方法有前路、后路或前后路联合减压和融合术。对于术式选择目前认为：栙对于颈椎两端的骨折(C1~C3或C6~T1)、骨折脱位，由于颈项强直，患者无法置于仰伸位，前路手术无法暴露手术视野，故常规采用后路手术。栚所有患者均应采取内固定，由于患者骨质疏松较严重，内固定范围应扩大，以确保融合成功。栛对于少数椎体结构破坏显着，骨折部位后凸畸形可采取前后路联合手术。
当脊柱后凸超过40曘时，非手术治疗很难奏效，需采用“一次性多平面全脊椎楔形截骨术暠，达到矫正脊柱后凸畸形的目的。对于仍在疾病活动期者，但后凸显着，角度>40曘，严重影响生活自理者，要先给予药物治疗，待红细胞沉降率下降到40mm/h以下，病变静止或近于静止时进行截骨手术，术后继续药物治疗，直至病情完全稳定时停药，采用此法获满意疗效。
4.治疗注意事项(1)非手术治疗定期评定治疗效果：中西药物口服3个疗程时判定效果。后凸超过20曘者，需同时进行3个疗程以上的牵引按摩治疗后再判定效果。
(2)非手术治疗的观察指标：栙腰背疼痛指数。栚脊柱运动(前屈、后伸、侧弯)范围。栛胸廓扩张度。栜实验室检查：红细胞沉降率、C反应蛋白(CRP)、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)。
(3)非手术治疗疗效评定标准：栙显效：症状明显减轻或消失，脊柱运动及胸廓扩张度明显改善或恢复正常，红细胞沉降率、CRP明显下降或正常。栚好转：症状减轻，脊柱运动及胸廓扩张度稍改善，红细胞沉降率、CRP有所下降。上述两项在停药后可保持3个月以上。栛无效：症状及体征未达到好转标准。
（第三节）骨性关节炎
一、手部骨性关节炎
骨性关节炎是一种慢性关节疾病，又称退行性关节炎、骨关节病、创伤性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎。手部骨性关节炎主要特征是手部关节软骨和骨质的退行性变和骨质增生。本病多发生在老年，发病率随年龄增大而明显增加。男女发病相当，年龄低于45岁的患者男性多于女性。
45岁以上的患者女性多于男性，手部骨性关节是骨性关节炎的好发部位。
主诉
患者进行性的手部关节疼痛、僵硬，甚至畸形。
临床特点
1.临床表现骨性结节发病缓慢，一般无疼痛，先为单个，之后逐渐增多。手部操劳或接触凉水，可诱发疼痛或伴发结节周围软组织红、肿、疼痛或压痛，经休息或抗炎药物短期治疗后可消失。手部骨性关节炎主要表现为受累关节的疼痛、肿胀、晨僵、关节积液及骨性肥大，可伴有活动时的骨擦音、功能障碍或畸形。其还有一个特征性表现，就是黏液囊肿，发生率可占手部AO的80%~100%。其原因不明。
(1)早期表现为关节疼痛并僵硬，晨起开始活动时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后缓解，随着病情发展，症状逐渐加重，活动关节时可出现摩擦音。
(2)晚期疼痛为持续性，关节活动受限，并可出现关节积液、半脱位、畸形和关节内游离体等。手指畸形大多是外翻偏斜畸形，拇指可出现腕掌关节内收，掌指关节过伸畸形。
2.误诊分析临床上，应与以下疾病相鉴别。
(1)类风湿关节炎：两者都累及指关节、膝关节等，然而类风湿关节炎以近指关节和掌指关节的病变为突出，且关节肿痛、滑膜炎症远较骨性关节炎明显，很少出现Heberden结节，且类风湿因子阳性，红细胞沉降率增快。