书城医学骨科速查手册
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第34章 周围神经系统损伤(2)

晒臂丛完全损伤:感觉改变为手、前臂和上臂的一部分感觉消失。

晒臂丛上部损伤(Erb灢Duchence型):颈5前支损伤时感觉不受影响,如颈6受累则出现上臂及前臂外侧麻木。

晒臂丛下部损伤(Klumpke型):手和前臂尺侧麻木,上臂内侧有一小条麻木区。

2.次要表现(1)霍纳(Horner)综合征:颈8 胸1 近椎间孔处损伤,可出现霍纳(Horner)综合征,引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗等表现。

(2)肌萎缩:上臂丛神经损伤(C5~7)三角肌和肱二头肌萎缩明显,下臂丛神经损伤(C8、T1)手内部肌全部萎缩,尤以骨间肌为甚,有爪形手、扁平手畸形。肩胛带附近肌肉萎缩、无力,当双肩前伸时,可见“翼状肩胛暠。

3.误诊分析单纯臂丛损伤常需与以下疾病进行鉴别诊断。

(1)颈椎病:主要症状是头、颈、肩、背、手臂酸痛,颈脖子僵硬,活动受限。颈肩酸痛可放射至头枕部和上肢,有的伴有头晕,房屋旋转,重者伴有恶心、呕吐,卧床不起,少数可有眩晕、猝倒,也可导致手部麻木、无力等症状,但其在颈部通常有压痛点,神经根牵拉试验、霍夫曼征、旋颈实验等可为阳性,可行MRI、CT、X线等辅助检查鉴别。

(2)肺癌:部分肺尖部肿瘤可侵袭臂丛神经,出现相应的症状,如上肢运动障碍、感觉减退、霍纳综合征等,可通过MRI等辅助检查相鉴别。

(3)胸廓下口综合征:胸廓下口综合征是锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。根据病史、局部体检、胸部和颈椎X线摄片和尺神经传导速度测定,一般可以明确诊断。

辅助检查1.首要检查(1)MRI检查:能清楚显示脊髓、局部臂丛神经根及周围肌肉血管等结构,创伤性脊膜膨出和椎管内囊状脑脊液聚集在T1加权像上表现为低信号,T2加权像呈高信号,病变一般呈类圆形或长圆形,病变周围软组织结构不清。由于MRI脊髓造影可清楚显示神经根轴、神经根等组织结构,对“黑线暠征、脊髓移位和神经根损伤情况均能清楚显示。

(2)X线平片:仅显示局部骨折表现,包括肋骨、横突、锁骨、上肢骨等部位的单发或多发骨折。脊髓造影可显示脊膜撕裂所导致的神经根轴消失,损伤所造成的囊腔表现为椭圆形、圆柱形或不规则形袋囊影,囊袋与脊膜腔之间可见细线影,囊袋内神经根消失。

(3)CT检查:常规CT扫描可显示局部骨折情况,硬膜囊受压变形及椎间孔区低密度影等。在CTM 时由于鞘膜的破裂,多数患者受损局部呈囊状扩大,造影剂的进入可表现为局部呈圆形、长条形、鹿角形等高密度影,有时可见高密度造影剂沿椎间神经根向外延伸,损伤严重时造影剂可外渗到椎旁肌间隙内,如扩大的囊腔不与蛛网膜下腔相通,此时囊腔内无高密度造影剂。CTM 还可显示脊髓移位及神经根缺如等征象,“黑线暠征在横轴位CTM 上表现为前后走行的黑线影。

2.次要检查(1)肌电图检查:应用电生理技术可以帮助更好的定性和定位诊断臂丛神经损伤。

晒定性诊断:不全损伤,即相应神经根及其分支支配肌群EMG检测有自发电活动,有少量运动单位电位存在,刺激有复合肌肉动作电位(CMAP),但传导速度减慢、波幅下降;完全损伤,即相应神经根或其分支支配肌群肌电图检测大量自发电活动,无运动单位电位,电刺激无CMAP。

晒定位诊断:肌电图显示去神经性纤维颤动电位,表示脊神经后支的运动神经纤维损伤,为椎间孔内臂丛损伤;凡显示无正常电位,表示椎间孔外臂丛损伤;凡受神经根支配的任何肌肉存在主动运动,即显示肌肉主动收缩电位,表示不完全性神经根损伤。

(2)组胺潮红试验:主要用于确定臂丛牵拉伤的部位,可分为神经节前和神经节后损伤。以上两种类型的运动和感觉麻痹征象相同,但神经节后损伤(椎间孔外神经根损伤)时轴索反射可丧失(阴性),神经节前损伤(椎间孔内神经根损伤)时轴索反射可能存在(阳性)。

方法:用1暶1000磷酸组胺作皮内注射,出现系列三联反应为阳性:

晒立即出现直径10mm 的红斑。

晒半分钟后,在红斑周围出现20~40mm 的红斑。

晒注射部位出现风团。周围神经损伤后,只有皮肤潮红而不出现系列三联反应。此法诊断臂丛神经损伤,阳性多为节前伤,阴性多为节后伤。

3.检查注意事项(1)臂丛神经损伤的诊断,主要依靠病史和临床查体、X 线摄片检查。

电生理学检查有助于臂丛神经损伤的定位诊断。

(2)神经损伤一般于3周后显着变性,此时肌电图检查,发现去神经纤维颤动电位。所以肌电图检查应在损伤3周进行,隔3个月复查,观察有无神经功能复原。

(3)检查顺序应首选X 线平片初步筛查,进而为确诊而选择MRI或CT扫描,以免加重患者不必要的负担。

治疗要点

1.治疗原则减少永久性残疾,恢复或改进上肢功能,定期复查、准确记录神经肌的功能状态与恢复情况。

2.一般治疗对常见的牵拉性臂丛损伤,早期以保守治疗为主,即应用神经营养药物(B族维生素、神经妥乐平、肌苷片等),损伤部进行理疗,如电刺激疗法、红外线、磁疗等,患肢进行功能锻炼,防治关节囊挛缩,并可配合针灸、按摩、推拿、有利于神经震荡的消除,神经粘连的松解及关节松弛。

观察时期一般在3个月左右。

3.手术治疗(1)手术指征:

晒臂丛神经开放性损伤,切割伤,枪弹伤,手术伤及药物性损伤,应早期探查,手术修复。

晒臂丛神经对撞伤、牵拉伤、压砸伤,如节前损伤者应及早手术,对闭合性节后损伤者,可先经保守治疗3个月。在下述情况下可考虑手术探查:

保守治疗后功能无明显恢复者;呈跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复,而肘关节功能先恢复者;功能恢复过程中,中断3个月无任何进展者。

晒产伤者:出生后半年无明显功能恢复者或功能仅部分恢复,即可进行手术探查。

(2)手术方法:臂丛探查术:锁骨上臂丛神经探查术;锁骨下臂丛神经探查术;锁骨部臂丛神经探查术。

(3)根据手术中发现处理原则:神经松解术、神经移植术、神经移位术。

晒臂丛神经连续性存在,而神经被周围组织粘连压迫应去除粘连压迫因素,如瘢痕化的斜角肌,血肿机化组织,增生的骨膜,骨痂及滑膜肌肉组织应予切除或松解。由于长期压迫致使神经组织内水肿及组织液渗出而形成神经内瘢痕,不仅行神经外减压术,尚应在手术放大镜或手术显微镜下进行神经鞘切开神经内松解,使神经束充分显露后减压,神经内松解一定要严格止血,双极电凝器是必备的止血器械,否则将造成神经组织更大地创伤。松解彻底程度的判断:有时可通过神经减压前后神经损伤部位,近、远端电刺激反应及电活动波进行判断。

晒臂丛神经断裂或神经瘤巨大,应将远近两个断端充分显露,并将断端瘢痕组织及神经瘤切除,使神经断端有神经束乳头清楚可见,两断端在无张力情况下可行鞘膜缝合,臂丛处神经束大部为混合束,因此无束膜缝合的必要,对于不能直接缝合的神经缺损,应采用多股神经移植术,移植材料可选用颈丛感觉支,臂或前臂内侧皮神经、腓肠神经。

晒椎孔部神经根断裂,由于神经根近端变性严重,神经断端无明显束乳突,加上神经损伤部位接近神经元,常造成神经元不可逆损害,因此对这类病变需进行神经移位术,其疗效较原位缝接或移植为佳,常用于神经移位的神经有膈神经、副神经、颈丛运动支、肋间神经、腋部尺神经(oberlin手术)。

(4)术后处理:臂丛松解减压术后上肢固定3日,神经移植固定3周,神经修补固定6周,应用神经营养药物。拆除石膏后,患肢应进行功能锻炼,防治关节囊挛缩,神经缝合处进行理疗,防治神经缝合处瘢痕粘连压迫,并应用神经电刺激疗法刺激神经再生。每3个月进行肌电图检查,以了解神经再生情况。

4.治疗注意事项(1)只有少数不完全损伤患者在3个月内获得满意恢复,一般在1~2年内不断有进步。臂丛上部损伤时,因手的功能尚好,故治疗恢复的效果较好。

臂丛下部损伤时,手的功能受累较重,恢复较差。臂丛完全损伤恢复不佳。

(2)产伤引起的臂丛伤,在早期有锁骨上区肿胀压痛和手臂活动障碍等症状。可应用支架使患侧肩部保持于外展90曘,屈肘90曘位,使神经松弛,以利恢复。每日被动活动患侧肩和肘关节数次。

(3)在臂丛部分损伤病例,神经功能停止恢复后,行神经松解术常可获得一定进步。必要时可行神经吻合。为便于显露,有时需切断锁骨。如有神经缺损,可抬高患肩,头偏向患侧,有助于进行神经缝合,手术后用石膏固定。

(4)在臂丛上部损伤,如肩部肌肉不恢复,可做肩关节融合术;如屈肘肌不恢复,可利用前臂肌或胸大肌行肘屈肌成形术,以改善功能。肩关节融合术宜在14~15岁以后进行。

(5)如为臂丛完全损伤且无恢复征象,损伤处又在椎间孔以内,或经手术探查无法修复,可酌情考虑行上臂中段截肢术、肩关节融合术,并配戴义肢。

(第三节)上肢神经损伤

一、腋神经损伤

腋神经为臂丛后束的分支,支配小圆肌、三角肌及三角肌表面的皮肤。

腋神经与肱骨外科颈紧邻,肩关节骨折脱位,特别是肱骨上端骨折可造成腋神经损伤。机器伤、刀伤、枪弹伤、腋杖压迫以及手术误伤等亦可引起腋神经损伤。

主诉

患者常诉肩部疼痛,肩关节活动受限,肩部感觉减退。

临床特点

1.主要表现三角肌麻痹、萎缩,肩外展功能丧失,三角肌表面皮肤感觉障碍。

2.次要表现方肩畸形,肩关节下垂半脱位,肩外展功能丧失,三角肌表面皮肤感觉障碍。

3.误诊分析

(1)臂丛神经损伤:C5神经根损伤也存在三角肌萎缩及肩外侧、上臂的感觉障碍,但除此外,C5神经根损伤还存在冈上肌及冈下肌肌肉萎缩,电生理检查冈上肌及冈下肌有纤颤电位,肩胛上神经传导速度减慢。

(2)肩周炎:多见于老年人,主要表现为肩部疼痛,肩关节活动障碍,肩关节主、被动活动受限,肩关节周围压痛明显,电生理检查无腋神经传导速度减慢,肌电图三角肌无失神经电位出现。

(3)肩胛上神经卡压综合征:亦存在肩部不适、肩外展无力等表现,但三角肌无萎缩,冈上、冈下肌萎缩明显。电生理检查可将两者相鉴别。

(4)颈椎病:亦可表现为颈肩部疼痛,当颈椎病的范围更广泛,神经根牵拉试验常为阳性,颈椎X线平片可出现退行性变的表现。

辅助检查

1.首要检查主要依靠病史、体征和查体,影像学诊断同臂丛神经损伤。

2.次要检查电生理检查示腋神经动作电位消失,三角肌失神经支配。

治疗要点

1.治疗原则对于牵拉伤、撞击伤或骨折脱位造成挫伤、挤压伤,可采用非手术治疗,观察3个月,如无恢复应行手术探查。对于开放性断裂伤应一期修复神经。

2.腋神经修复术(1)切口:栙前方切口从锁骨中点下缘开始,沿胸大肌与三角肌前间隙下行,过腋前皱襞后横行向内后4~5cm。栚后方切口在腋后皱襞上5cm处做平行于三角肌后缘到肱骨的斜形切口。

(2)显露神经:栙前方切口显露神经:切开皮肤及皮下组织,于胸大肌和三角肌之间显露头静脉,将胸大肌向内牵开,头静脉和三角肌向外牵开,显露胸小肌并切断,在臂丛外侧束及锁骨下动脉后方可显露腋神经。栚后方切口显露神经:切开皮肤、皮下组织、显露三角肌后缘及小圆肌外下缘,将三角肌及小圆肌牵开后,即显露出四边孔及其中的腋神经及旋肱后动脉。

(3)修复神经:根据其损伤情况采用神经松解、神经缝合、神经移植或肋间神经移位术。

(4)石膏固定:术后患肢贴胸石膏固定4~6周后,拆除石膏进行功能训练。术后应用神经营养药物、理疗、体疗等。

3.斜方肌移位重建肩外展功能有三种方法可供选择,即Bateman法、Saha法和Maycr法。

(1)Bateman法:其原理是用斜方肌移位来修复三角肌的功能。其方法是将斜方肌连同肩峰和肩胛冈止点处的截骨片,用螺丝钉固定于肱骨大结节处。

手术主要步骤:

晒沿斜方肌在锁骨、肩峰和肩胛冈止点处做“U暠型切口,并于肩峰至三角肌中部作一7~8cm 长的垂直切口。

晒掀起“U暠型皮瓣,显露斜方肌及其锁骨、肩峰和肩胛冈止点。在肩峰和肩胛冈止点处做斜形截骨,向上分离斜方肌。

晒分离垂直切口,显露三角肌。将三角肌于锁骨、肩峰、肩胛冈止点处横形切断,并垂直切开三角肌,将三角肌分成两半。翻开三角肌、显露肱骨大结节,并于大结节处凿一粗糙面。

晒将肩关节保持于外展90曘位,然后用2或3枚螺丝钉将斜方肌上的截骨片固定在肱骨大结节上。

晒将劈开的三角肌覆盖于斜方肌表面并缝合数针固定。

晒术后以肩“人暠字石膏或肩外展支架将肩关节固定于外展90曘、前屈20曘位,8~12周后去除固定,进行肩关节功能锻炼。

(2)Saha法:与Beteman法近似,所不同的是将斜方肌附着的锁骨外侧端、肩峰、肩胛冈及肩锁关节一起切下移位,剥离、显露肱骨近端外侧面并凿成粗糙面,将肩关节外展45曘、旋转中立,用2枚螺丝钉将移位肌肉骨片固定于肱骨近端外侧面。术后用肩“人暠字石膏将肩关节固定于上述位置,8~10周后去除固定,进行肩关节功能训练。

(3)Mayer法:也是用斜方肌修复三角肌功能,但无将斜方肌止点游离,然后用游离的阔筋膜延长斜方肌,然后将筋膜远端缝合固定于三角肌止点处。将胸大肌起点向上移位,止点原位不动从而达到肩外展的目的。

其手术要点:

晒于胸前沿胸大肌起始部做“C暠型切口:将胸大肌的整个肌提起切下并游离该肌。

晒于枕后至颈椎棘突做一纵切口,向移位的胸大肌,一侧皮下游离成一宽大的皮下隧道。

晒将胸大肌上下颠倒穿过隧道,使下面的胸肋部肌起越过肩胛骨,尽量靠近颈后中线,并将其与枕后部肌腱及颈韧带牢固缝合,肌肉止点保持原位,该肌向上翻转的下腋缘要越过三角肌中线。

4.背阔肌移位重建肩外展功能手术要点如下:

(1)自腋后至腰2棘突与背阔肌外缘连线中点做一“S暠型切口,腋后线向下做“Z暠型切口,显露背阔肌,切断其起点及止点,保留胸背神经及胸背动静脉蒂。

(2)于肩部做“Y暠型切口,前至锁骨中线,后至肩胛冈,上臂至三角肌止点下5cm 处。

(3)自腋下切口至肩部切口做皮下隧道,将背阔肌由大圆肌深面拉至肩部切口,背阔肌止点腱缝合固定在三角肌结节下方肱骨干,背阔肌内侧缘缝合固定于锁骨外侧,外侧缘缝合固定于肩胛冈,扩张部缝合在肩峰及其前后方的斜方肌腱膜。