《风湿免疫科疑难病诊断》病例分析
【病例一】
干燥综合征合并类风湿关节炎：反复发热、关节肿痛、皮肤变黑4年，加重伴尿潴留10天。
1病例的基本情况和治疗难点介绍
（1）主诉：间断发热，皮肤粗糙变黑及多关节肿痛4年余，加重伴尿潴留10天。
（2）病史：患者屈XX，女性，25岁，缘于4年前怀孕5个月时无明显原因出现全身皮疹伴低热，皮疹消退后渐出现全身皮肤变黑、粗糙。分娩2个月后出现高热（最高至40℃）及多关节肿痛，就诊于河北医科大学第二医院，诊断为类风湿关节炎，给予强的松、甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶等药物口服，病情一度缓解，激素减量过程中病情出现反复，再次就诊于河北医大二院，给予非甾体类消炎药、强的松、甲氨喋呤等药物应用，病情仍不稳定，之后辗转就诊于当地多家医院，病情始终无明显好转。近10天来患者多关节疼痛加重，以左髋关节疼痛最为明显，卧床不起，且出现尿潴留，当地诊所给予留置尿管及膀胱冲洗，无其他特殊治疗，为求明确诊治，于2008-11-26入我院。病程中患者皮肤变黑及粗糙渐进加重，晨僵、口干明显，进食较干食物需用水送下，闭经1年，出汗较多，无反复口腔溃疡、光过敏、脱发及肢端遇冷变色等症状，家族中无类似疾病患者。
（3）入院查体：卧位，精神萎靡，中度贫血貌，全身皮肤粗糙，局部脱屑，面部两颊淡黑色斑，四肢、躯干遍布陈旧性色素沉着斑，骶尾部7厘米x3厘米大小溃疡，部分结痂，颈前可触及多个黄豆大淋巴结，双眼睑浮肿，二尖瓣区、主动脉瓣区收缩期吹风样杂音，肝脏肋下3厘米可触及，轻触痛，脾脏肋下6厘米可触及，留置尿管，引流通畅，双侧近端指间关节梭形变形，双侧腕关节僵直，左髋关节屈曲位，活动受限，左下肢强迫外展位，双足面轻度指凹性浮肿。舌干红，苔少，脉细涩。
（4）辅助检查
①血常规：HGB52g/L，PLT395×109/L尿常规无异常，r-GT21.8U/L，血清Fe7.49μmol/L，IgG46.4g/L，CRP17.8mg/L，ESR147mm/h，RF20~40IU/mL，ANA1：1000(+)，抗-SSA(+)，抗-SSB（+）。
②X线示：右骶髂关节变窄，关节间隙部分消失，双手诸掌、指骨，包括腕关节普遍疏松脱钙，指骨旁见层状增生；左下肺第三、四前肋间见斑片状增高影；双髋关节关节间隙变窄，关节面下可见囊性改变。
③心脏彩超：左室增大伴二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全。
④腹部彩超：肝界下移（肋下3.6厘米），脾大（肋下6.7厘米，厚约4.9厘米）。
⑤心电图：T波异常（考虑前侧壁心肌缺血）。
（5）病例特点
①青年女性，怀孕过程中起病，分娩后病情加重，病情渐进发展，病程较长。
②以发热、皮肤色素沉着、关节肿痛起病，病程中出现晨僵、口干、闭经、尿潴留，皮肤症状渐进加重。
③发热最高至40℃，发热时未伴有明显恶寒及皮疹。
④皮肤色素沉着明显，浅表淋巴结及肝脾肿大，多关节肿胀、压痛、变形，双眼睑及双下肢浮肿。
⑤中度贫血，血小板升高，免疫球蛋白（IgG）明显升高，血沉、C反应蛋白升高，抗核抗体、类风湿因子滴度升高，抗-SSA、抗-SSB阳性；多关节破坏、骨质疏松、畸形；肝脾增大。
⑥既往外院诊断为类风湿关节炎，应用强的松、甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶等药物治疗有效，减量后出现病情反复。
（6）初步诊断：类风湿关节炎；干燥综合征；缺铁性贫血；POEMS综合征；多发性骨髓瘤。
2诊疗经过
患者入院后给予相关对症处理，同时积极组织专家会诊，综合患者相关病史，多系统症状、体征及各项理化检查，诊断类风湿关节炎、干燥综合征较明确，同时及时完善相关检查，骨髓象提示缺铁状态，骨髓活检铁染色示贮铁阳性，肿大淋巴结活检提示淋巴结反应性增生，免疫球蛋白固定电泳未见异常蛋白。排除POEMS综合征及多发性骨髓瘤诊断，明确诊断为类风湿关节炎、干燥综合征、缺铁性贫血。
患者病程较长，始终存在多汗、乏力、口干、肌肤甲错伴瘙痒等不适症状，观其舌象红而无苔，查其脉沉细而数，辨为气阴两虚血瘀证，给予益气养阴，养血活血中药口服，方选生脉饮合血府逐瘀汤化裁加减，药用人参、麦冬、五味子、当归、生地、桃仁、红花、柴胡、白芍、川芎。同时考虑患者病情较重，免疫球蛋白异常增高，具备行血浆置换治疗的指征，建议患者行此治疗，但患者因经济原因拒绝，要求药物保守治疗，故给予地塞米松冲击治疗（起始剂量30mg，后逐渐减量至5mg）及相关补钙、补钾、补铁、改善骨代谢等药物应用。治疗10余天后患者尿潴留及关节疼痛明显缓解，复查免疫球蛋白降至29.95g/L，但口干、头汗多及皮肤粗糙、瘙痒较前缓解不明显，激素改为强的松口服（30mg/日），调整中药处方，在原方基础上加用玉竹、沙参等甘寒润燥之品及莪术、山甲、土元等活血通络药物。继续治疗20余天后，患者口干、乏力改善明显；皮肤症状部分缓解，在原方基础上加用阿胶、麻仁、桑叶、百合等滋阴之品，送服大黄蛰虫丸。目前随访病情稳定，皮肤弹性较前好转，瘙痒、脱屑明显减轻。
3评析
干燥综合征是一种主要侵犯外分泌腺的自身免疫性疾病，常见症状是口、眼、鼻干燥，关节肌肉疼痛等，除此之外，其临床表现还可涉及多个脏器及系统，其中汗腺受累，可表现为皮肤瘙痒、脱屑，甚至出现色素沉着及苔藓样变；累及淋巴，多见发热、淋巴结肿大、内脏大量淋巴细胞浸润，是较严重的外分泌腺综合征，类似淋巴瘤，但不属于恶性病变；神经系统受累则可体现在中枢、外周及自主神经等多方面，出现肢体远端呈手套、短袜样痛觉减退，腱反射减弱或消失，病理征阳性，腱反射亢进及肢体麻木、疼痛，音叉觉消失，触觉减退，视力减退，尿潴留等症状和体征。本病目前尚无根治方法，治疗主要是改善局部症状，控制和延缓内脏损害。西医治疗通常选用糖皮质激素、慢作用改变病情药物，配合人工唾液、人工泪液等局部治疗，相当一部分病患者情缓解不明显，且常常不能耐受激素及免疫抑制剂的多项副作用，联合中医中药治疗可有效缓解症状，改善患者生活质量。本例患者病变涉及皮肤、关节、淋巴及自主神经系统，受累器官多，症状重，临床上较为少见，其中以口干及皮肤改变明显，尤以其肌肤甲错明显而异于常人。“肌肤甲错”语出《金匮要略》，是形容皮肤粗糙、干燥、角化，外观皮肤呈褐色，如鳞甲状的一种状态，多责之血瘀，如《金匮要略语释》曰“：瘀血不去，则新血不生，肌肉、皮肤得不到血液的滋养，故肌肤粗糙，如鳞甲状。”同时有人认为，阴液亏虚，肌肤失养，亦可导致肌肤甲错，这在温病阴亏之人尤为多见，《温病条辨》曰：“肌肤业已甲错，其津液之枯燥自不待言。”本例患者肌肤甲错明显，单用滋阴轻剂及活血化瘀药物效果均不明显，考虑患者病久，瘀血内生，暗耗阴液，病机混杂，非单一治则可以奏效，故合用滋阴、活血重剂，终见起效。
【病例二】
不能耐受各类西药的类风湿关节炎：多关节肿痛、变形。
1病例的基本情况和治疗难点介绍
（1）病例介绍：患者吴XX，女性，39岁，初诊时间为2007年9月17日，住院病案号为46939。主诉：间断多关节肿胀、疼痛、晨僵16年，关节变形4年，加重1个月。
（2）病史：患者于16年前出现双肩关节疼痛，后渐累及双肘、腕、手指、髋、膝、足趾等关节，晨僵明显，最长约4小时以后缓解，就诊于当地医院，诊为“类风湿关节炎”，口服中药治疗，关节疼痛、晨僵有所减轻，但病情时常反复，后加用甲氨蝶呤、来氟米特等药，均因出现肝功能异常而停药，关节疼痛严重时口服非甾体类消炎药，后出现十二指肠溃疡，因此长期口服奥美拉唑、丽珠得乐等保护消化道黏膜药物。4年前开始出现双手关节畸形，未予特殊治疗。1年前停服所有药物，停药后病情加重，双髋、膝关节疼痛严重，渐不能行走，双髋、膝关节屈曲畸形，再次口服甲氨蝶呤，因出现口腔溃疡而停用，后口服当地某中药粉剂，关节疼痛症状减轻，可扶拐行走，但出现进食量多，体重增加，血糖升高（空腹血糖9.6mmol/L）等表现，1个月前停药，停药后关节肿痛再次加重，不能站立、行走，严重时生活不能自理，下午低热，最高至37.5℃，为求进一步治疗入院。患者自发病以来，进食差，偶尔活动后胸闷、气短，无皮疹、脱发、四肢肌无力等症状。既往20余年前患黄疸型肝炎，已治愈。
（3）入院查体：体温(T)36.4℃，脉搏(P)90次／分，呼吸(R)20次/分，血压(BP)100/70mmHg，双肩关节压痛，抬举、旋后活动受限，双肘、掌指关节肿胀、压痛，左无名指屈曲畸形，双掌指关节尺侧偏移，除无名指外余手指呈“天鹅颈”畸形，右腕关节固定畸形，左腕关节掌曲、背伸受限，右髋关节屈曲畸形，外旋、内旋受限，左髋关节屈曲、内旋活动受限，双膝关节肿大畸形，伸直受限，触之皮温高，双下肢轻度指凹性水肿。舌质暗，苔黄，脉滑数。
（4）辅助检查
①血常规：白细胞(WBC)8.0X109/L，血红蛋白(Hb)96g/L，血小板(PLT)323X109/L。
②胸部X线：两肺间质性改变。
③双膝关节X线：双膝关节骨质普遍疏松，关节间隙变窄，关节面增厚，关节面下可见囊性骨质破坏。
④股骨头CT：双侧髋关节不对称，双侧股骨头边缘不光滑，有缺损，股骨头边缘可见高密度死骨，股骨头内下部可见双边征，以右侧为重。
⑤心电图示：窦性心律不齐，T波异常。
⑥生化：C30.59g/L，C40.06g/L，CRP38.41mg/L，ESR67mm/h，RF1280IU/L。
（5）病例特点
①青年女性，病程10余年。
②多关节肿痛，活动受限，晨僵明显。
③类风湿因子滴度升高，血沉及C反应蛋白升高；关节X线示双膝关节、髋关节、股骨头骨质疏松、骨破坏。
④以往应用非甾体类消炎药及免疫抑制剂有效，但不能耐受多种副作用。
（6）入院诊断
①西医诊断：类风湿关节炎，双侧股骨头缺血性坏死。
②中医诊断：痹证。
2治疗经过