肥胖症 (4)
一、小承气汤【方名】 小承气汤【来源】 出自张仲景《伤寒论》。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。”【处方】 大黄（四两，酒洗），厚朴（二两，炙，去皮），枳实（三枚，大者，炙）。【用法】 上三味，以水四升，煮取一升二合，去渣，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。【功能主治】 清下热结。主治胃热滞脾型肥胖。【方解】 尤在泾在《伤寒贯珠集·阳明篇下》中指出“阳明病无表证者可下，有表证者则不可。此汗出不恶寒、身重短气、腹满而喘、潮热，皆里证也。脉虽迟，犹可攻之。即腹大满不通，而急欲攻之者，亦宜与小承气汤，微和胃气，而不可以大承气汤，大泄大下，恐里虚邪陷，变证百出，则难挽救矣”。可见，阳明实热证是应用小承气汤的关键所在，而肥胖症中较为常见的一种证型即胃热滞脾型，恰是小承气汤的适应证。方中大黄泻热通便，荡涤肠胃，为君药；厚朴、枳实行气散结，消痞除满，助大黄推荡积滞以加速热结之排泄，为臣药。
小承气汤与大承气汤相比，方中不用芒硝，枳实用量亦轻，厚朴用量为大黄之半，其功清下，主治痞满实之阳明腑实轻证，符合肥胖症的病机特点。【现代应用】 1.现代用法 大黄12g，厚朴6g，枳实9g，水煎服，每日1剂。痰多者加胆南星10g，浙贝母15g；瘀重者加川牛膝15g；气短乏力、易疲倦者加党参15g，黄芪15g。2.治疗小儿紫癜 ［宋忠信，党冯涛.小承气汤治疗小儿紫癜30例.陕西中医，2002，23（11）：995］采用小承气汤加味治疗门诊紫癜患儿30例，症见全身性皮肤出现瘀血斑，大小不等，新出现点色红，瘀斑青紫，以臀部及四肢较密集，不痒。伴大便干结、腹痛拒按、精神不佳、口渴喜饮、口臭、尿少色黄，舌质红，苔薄黄而腻，脉数。辨证当属邪结阳明，热入血分，血不循经，溢于脉外而发为肌衄。方药组成：川朴、枳实、黄芩、地榆炭、生地黄炭各10g，大黄8g，赤芍9g，丹皮、柏子炭各12g，生石膏15g。每日1剂，煎3次，取浓汁。本组病例治疗时间最长1个月，最短7d。治愈23例，好转6例，无效1例，总有效率96％。
3.治疗中风病高脂血症 ［于 晶，于占华.小承气汤加减治疗中风病高脂血症临床观察.长春中医学院学报，1999，15（4）：12］对21例有不同程度的肢体运动障碍及口眼歪斜等症状、有头颅CT改变、血清胆固醇大于6.24mmol/L的符合中风病高脂血症诊断标准的住院病人，以小承气汤加减治疗。方药组成：大黄12g，厚朴6g，枳实9g。随症加减：肝阳上亢者加钩藤20g，石决明20g，夏枯草15g，黄连5g，水蛭5g；痰涎壅滞者加石菖蒲30g，水牛角40g，天南星10g，瓜蒌15g，全蝎5g，白僵蚕5g；气滞血瘀者加丹参25g，郁金20g，川芎20g，三七10g，莪术10g。每日1剂，1周为1个疗程。用药后急性期显效11例，有效2例，无效1例，总有效率99％；后遗症期显效4例，有效2例，无效1例，总有效率83％。4.治疗慢性阻塞性肺病急性期 ［崔 杰.小承气汤治疗慢性阻塞性肺病急性期的体会.河南中医，1999，19（4）：12］运用小承气汤加味组成通腑泻肺、清化行瘀之剂，治疗慢性阻塞性肺病（慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病）急性期37例。
方药组成：生大黄5～10g，枳实6～10g，厚朴6～10g，黄芩9～12g，百部15～30g，丹参12～18g，半夏12～15g，陈皮9～12g，茯苓12～24g，甘草6g。热盛者加鱼腥草15～24g；痰多者加胆南星10～15g，大贝母10～15g；瘀重者增丹参用量至24g，加川牛膝15～18g；水肿者加车前子15～24g；气虚者加党参15g或太子参10～15g；阴虚者加北沙参12～15g，麦冬12～15g，五味子6～9g。结果：显效19例，有效12例，无效6例，总有效率83.78%。5.恢复术后肠功能 ［薛开远，黎廷进，张志忠，等.小承气汤加减恢复术后肠功能的疗效观察.中国中西医结合杂志，1996，16（7）：435］204例腹部术后患者随机分为两组。治疗组104例，对照组100例。治疗组予小承气汤加减：党参10g，白术12g，茯苓12g，厚朴15g，枳壳12g，木香15g，大黄（后下） 9g。水煎服，每日1剂，分2次服，一般于术后10h开始服药。对照组患者术后不给任何刺激肠蠕动的药物，观察肛门自然排气及肠鸣音恢复情况。
治疗结果：治疗组术后肛门排气时间分别为：＜24h排气者87例占83.65％，24～48h排气者13例占12.5％，＞48h排气者4例占3.85％。对照组依次分别为：＜24h排气者4例占4％、24～48h排气者19例占19％、48～72h排气者49例占49％、＞72h排气者28例占28％。两组资料经统计学处理后，治疗组术后肛门平均排气时间明显早于对照组，差异非常显著(P＜0.01)。且治疗组均为服1剂后即有肠鸣音恢复并有排气或排便，无1例腹泻及其他副作用。6.治疗顽固性呃逆 ［毕庶波.小承气汤加减治疗顽固性呃逆3例.中医药研究，1995，11（2）：32］3例顽固性呃逆患者，呃逆发作时间最短48h，最长达5d，坐卧不安，水谷不得下，昼夜不能眠，心烦意乱，周身不适。选用小承气汤加减治疗。方药组成：炒酸枣仁30～60g，砂仁壳10～15g，枳实10～15g；生大黄里热实证用6～9g，寒盛阳虚者3～6g，上药加水共煎，每日1剂，早、中、晚分4～6次温服。治疗结果：3例均治愈，其中1例服1剂呃逆即止，饮食、睡眠恢复正常。另2例服1剂后，呃逆呈间歇性停顿，服2剂症状消失痊愈。
【研究进展】1.化学成分 ［郭锡勇，陈新华，周 皇，等.剂量配伍对厚朴三物汤等三方中蒽醌类含量影响的比较研究.贵阳中医学院学报，2002，24（2）：62］小承气汤由大黄、枳实、厚朴三味药组成，其中大黄是君药。实验研究表明大黄中结合型蒽醌为泻下有效成分，游离蒽醌为抗菌有效成分。2.药理作用 保肝作用 ［罗灼玲，徐应培，李 文，等.小承气汤对大鼠肝脏作用的实验研究.中药新药与临床药理，1992，3（4）：11］制备四氯化碳（CCl4）肝损伤大鼠模型，采用组织形态学、组织化学、定量分析及电镜观察等指标研究小承气汤对大鼠肝脏作用。结果小承气汤组与CCl4肝损伤组比较，肝小叶损伤区缩小，肝细胞脂滴减少，RNA增多，糖原增加；琥珀酸脱氢酶（SDH）等酶活性增强。电镜观察示小承气汤组粗面内质网排列密集，线粒体结构恢复正常、数量增多等。提示小承气汤对CCl4肝损伤可能有一定的修复作用。其作用机制可能通过阻止内质网、线粒体的损伤，促进蛋白质合成及提高细胞的有氧代谢，从而促进细胞的修复，恢复肝细胞功能。
3.其他 大小承气汤的紫外光谱研究 ［金耀荣，王鑫国，张占辉.大小承气汤的紫外光谱研究.新疆中医药，1993，（3）：40］用紫外光谱法从分子水平研究了大黄的煎法对大小承气汤的影响，发现大黄的煎法与大小承气汤的区别有关：（1）大黄的煎法对大小承气汤的紫外吸收峰位的波长值无影响，对大小承气汤的水溶性成分的数目也没有影响（芒硝为无机物，无紫外吸收）。（2）大黄先煎：大承气汤在波长为218.0nm、280.5nm处，吸光度分别为2.440、0.301；小承气汤在相同波长下，吸光度分别为2.405、0.306。大黄后下，大承气汤在波长为218.1nm、280.5nm处，吸光度分别为2.655、0.590，小承气汤在相同波长处，吸光度分别为2.397、0.298。结果表明：大黄先煎时大承气汤在相应波长下的吸光度比大黄后下的吸光度值低，小承气汤基本无差异。提示大黄的煎法对大承气汤中水溶性成分的浸出量有差异，即大黄的煎法与大小承气汤的区别有关。
（3）大小承气汤的煎法讲究是有科学根据的，大承气汤中大黄后下，缩短了水煎时间，可避免致泻成分大黄酸等的水解，故攻下之力较峻猛；小承气汤中三味同煎，大黄煎煮时间较长，致使部分致泻成分水解破坏，故泻热攻下之力较轻。本文运用紫外光谱法从分子水平进一步证实，大小承气汤的区别与大黄的煎法有关。二、参苓白术散【方名】 参苓白术散【来源】 出自宋《太平惠民和剂局方》。《太平惠民和剂局方·卷之三·绍兴续添方》：“参苓白术散治脾胃虚弱，饮食不进，多困少力，中满痞噎，心忪气喘，呕吐泄泻及伤寒咳噫。此药中和不热，久服养气育神，醒脾悦色，顺正辟邪。”【处方】 莲子肉（一斤，去皮），薏苡仁（一斤），缩砂仁（一斤），桔梗（一斤，炒令深黄色），白扁豆（一斤半，姜汁浸，去皮，微炒），白茯苓（二斤），人参（二斤），甘草（二斤，炒），白术（二斤），山药（二斤）。【用法】 上为细末。每服二钱，大枣汤调下。小儿量岁数加减服之。【功能主治】 益气健脾，渗湿止泻。主治脾胃气虚型肥胖。
【方解】 方中以白术、人参、茯苓益气健脾渗湿为君，配伍山药、莲子肉助人参健脾益气，兼能止泻；白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿，均为臣药；佐以砂仁醒脾和胃，行气化滞；桔梗宣肺利气，以通调水道，又载药上行，以益肺气；炒甘草健脾和中，调和诸药为使。诸药合用，补其中气，泻其湿浊，行其气滞，恢复脾胃受纳与健运之职。《医方考》：“脾胃虚弱，不思饮食者，此方主之。脾胃者，土也。土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。若脾胃一亏，则众体皆无以受气，日见羸弱矣，故治杂证者，宜以脾胃为主。然脾胃喜甘而恶苦，喜香而恶秽，喜燥而恶湿，喜利而恶滞。是方也，人参、扁豆、甘草，味之甘者也；白术、茯苓、山药、莲肉、薏苡仁甘而微燥者；砂仁辛香而燥，可以开胃醒脾；桔梗甘而微苦，甘则性缓，故为诸药之舟楫，苦则喜降，则能通天气于地道矣。