第5章 虚劳 (3)
2.《理虚元鉴·虚证有六因》：“先伤其气者，气伤必及于精；先伤其精者，精伤必及于气。” 阳气和阴精是人体重要的生命物质，存在着互根互用的密切关系。《灵枢·本神》指出：“五脏主藏精者也，不可伤，伤者失守而阴虚，阴虚则无气，无气则死矣。”说明阴精为阳气的根本，阴精不足，可导致脏腑元气的虚衰；阳气为阴精的主导，阴精之成，有赖脾胃之气化生。在病理上，任何一方的虚损不足都可影响相对一方。绮石以善治虚劳著称，更从临床实践和理论的结合上进一步阐明：凡患病先致阳气伤者，也必累及阴精，造成阴精耗损不足；同样，阴精先受伤损者，也必累及阳气，以致阳气亏虚，精气虚损。日久则成劳损。3.《理虚元鉴·治虚有三本》：“治虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏先天，脾为百骸之母，肾为性命之根。治肺治脾治肾，治虚之道毕矣……治虚二统，统之于肺脾而已。凡阳虚为本者，统于脾也；阴虚为本者，统于肺也。”理虚即调理虚劳病症。虚劳主要由五脏精气亏损所致。绮石认为，五脏之中以肺、脾、肾三脏与虚劳关系最为密切。肺位于胸腔，居诸脏之上，有 “华盖”之称，素被喻为“五脏之天”。全身气机、津液的输布运行由它主司。
肺虚则营卫不运，精微无以敷布，日久成损。脾居中焦，主运化水谷精微，为脏腑、经络、四肢百骸输送气、血、津、精等营养物质。脾属土，土为万物之母，故喻脾为“百骸之母”。脾失健运则机体消化吸收能力下降，全身营养障碍，肌肉消瘦，四肢不用。肾主藏精，主机体生长、发育、生殖，为先天之本，故喻肾为“性命之根”。肾虚则可导致脏腑功能失调。故虚劳之治当以清肺、调脾、补肾为根本。此经验之谈，对虚劳的辨证论治有重要启迪。具体步骤应“先以清金为主；金气少肃，即以调脾为主；金土成调，则以补肾要其终”，即绮石所言“执两端以用中，合三部以平调。”此外，绮石的“阴虚论治，一统于肺” 的用药特色对后世医家论治虚劳也产生了重要影响。肺脏在五行属金，金畏火克，火喜烁金，故肺最畏火，所以当用清法；对于阴虚劳嗽，在清理肺金以后，尚需继以滋阴清补；而病程迁延，日久必使元气耗散，收敛之法理当必用，概而言之，就是“治肺之道，一清一补一敛。” 清理之品常用杏仁、黄芩、知母、贝母、马兜铃等，清补收敛之品常用人参、麦冬、五味子、当归、白芍、地骨皮等。
对于潮热、骨蒸、五心烦热、干咳，乃至吐血、尸疰等一系列阴虚之证的治疗皆可采取此法论治。 4.《理虚元鉴·阳虚三夺统于脾》：“阳虚成劳之统于脾者，约有三种：曰夺精，曰夺火，曰夺气，以中气不守为最险。故阳虚之证，虽有填精益气补火之名别，而以急救中气为先。” 本条指出阳虚之劳虽有夺精、夺火、夺气之分，但以中焦脾虚为根本。凡色欲过度必夺精，精夺则火与气次第衰竭；劳倦过度致夺气，气夺则火与精次第丧失。此外，也有因过服寒凉药而造成命门火衰者。治疗上，由于夺精、夺火主于肾，夺气主于脾，故分别用填精、益气、补火之法，而以补益脾气为首务。因已夺之精，不能速生；已虚之火，赖气以生，气生则精生火生，故补中益气尤急于填精与补火。张锡纯在《医学衷中参西录》中指出“凡治虚劳之证，固不敢纯用补药，然理气药多于补气药，则脉即加数；补气药多于理气药，则脉即渐缓”，即通过查脉之数与不数，以调整补气药与理气药的孰重孰轻。“血为气之母”，大失血患者，往往气亦随血而脱，出现晕厥、虚脱的证候。
失血补血，本为常理，但由于补血的效果缓慢，有形之血，难以速生，值此生死存亡之际，而投补血药物，非但难解燃眉之急，反会贻误病机，危及生命。气为无形之质，易补易固，故当投峻补元气之药，如人参等，速培元气。只要元气尚存，生命就不至于丧失。且气能摄血，补气适能止血；气能生血，补气亦可补血。故临床遇有大失血元气将脱之时，固摄欲脱之气，最为当务之急，亦为临床急救之重要方法。后世医家叶桂在《临证指南医案》中也提出“有形精血难复，无形之气急培”观点，与此论相仿。当然对于现代医学来说，完全可以通过直接输成分血来及时纠正，如能配以固摄欲脱之气，定能提高疗效；在当时则难以做到。5.《理虚元鉴·治虚药讹一十八辨》：“虚劳治气，与杂证不同。其滞也，不可以利之；其高也，不可以下之；其治满也，不可以破之。”6.《理虚元鉴·三禁》：“治劳三禁：一禁燥烈，二禁伐气，三禁苦寒是也。”以上2条指出虚劳的治疗禁忌。第一、治气禁用“利”、“下”、“破”三法。
原因为气滞者多由于气虚推动无力所致，不可予理气通络之法；气机上逆者多由于肾不纳气所致，以下虚为本，不可以重镇降气之品；气聚而胀满者多由气虚所致，治当补气行气，不可予破气之品。第二、治疗虚劳禁用以下三类药物。一禁燥烈之品，因燥热有助火劫阴之害；二忌苦寒，因苦寒有败胃伤脾阳之弊；三不可用散气、泄气之药，因其有耗损元气之虞。虚劳之人阴阳气血甚虚，若复遭劫阴、伤阳、耗气之害，必将进一步损伤正气，对患者无疑是雪上加霜，使病情恶化，甚至危及生命。故前人有虚劳之病死于病者少、死于药者多之说。治疗此病稍有不慎，用药失当，极易造成严重后果，其用药之禁不可不知。后世医家喻昌在《医门法律》中也指出虚劳病慎用或禁用汗法，以免动血伤阴，致下厥上竭之证；忌过用寒凉之品，以免更伤脾阳而出现泄泻不止。十四、叶天士《临证指南医案》：虚、损、劳《临证指南医案·虚劳》：“久虚不复谓之损，损极不复谓之劳。”本条对文献中较常提到的虚劳、虚损概念给予明确的鉴别。
清朝医家叶天士认为虚、损、劳均指元气虚弱、脏腑亏损所致的多种慢性疾病。古人云“虚者可补，损者难复”，表明虚者尚属病轻，损者便为病重。《内经》有“损者益之”、“劳者温之”的治法，说明损与劳有一定区别。按本条所云，机体亏损程度由轻至重，可分别谓之“虚”、“损”、“劳”。目前，凡见禀赋不足、后天失调、病久失养、积劳内伤、身体羸弱、久虚不复而表现为各种亏损证候的，均统称为“虚损劳伤”，或简称为“虚劳”、“虚损”。十五、陈修园《医学从众录》：虚劳辨证与死因分析1.《医学从众录·虚劳》：“所谓阳虚有二者，有胃中之阳，后天所生者也。有肾中之阳，先天所基者也……所谓阴虚有三者，如肺胃之阴，则津液也；心脾之阴，则血脉也；肝肾之阴，则真精也。液生于气，惟清润之品，可以生之。精生于味，非黏腻之物，不能填之。血生于水谷，非调补中州不能化之。
”清朝医家陈修园将虚劳分为阳虚、阴虚两类，并进一步指出阳虚主要为胃阳虚、肾阳虚两种证型，阴虚主要为肺胃阴虚、心脾血虚、肝肾阴虚三种证型，此论分类、分型方法有利于更好地促进后世医家对虚劳的认识。阳虚主要与先天不足、后天失调有关；阴虚则指津液、血、精的亏损不足。人体阴虚按所病脏腑的不同，阴液的损耗也有所不同，如热病邪热炽盛，最易耗伤肺、胃津液，因此肺胃阴虚以津液耗伤为主要表现。肺津伤可见干咳无痰，鼻燥，痰带血丝；胃津伤则见口燥咽干，渴饮不止。心主血，脾统血，故心脾阴液不足主要以血虚见证为主，如心悸怔忡、失眠多梦、健忘等。肝和肾在生理上互相滋生，关系密切，肝肾阴虚症状常同时出现，真精即真阴，温热病或重病日久往往使肝肾真阴受伤，表现为手足心灼热、遗精、眩晕、消瘦、口干舌燥或颧红、舌干绛等症。就临床而言，肺胃津伤，病势相对较轻浅，及时救治，阴液恢复也快；心脾血虚则病程稍长，阴血恢复较慢；肝肾真阴亏损，病势最重，阴液恢复的时间相对来说更长。2.《医学从众录·虚劳·续论》：“虚痨之病，死于病者少，死于药者多。
” 虚痨又称虚劳，是慢性虚弱性病证的总称。陈修园对本病的死因进行分析，认为多数死于辨证不准、用药不当，真正死于疾病的则相对较少。如阴虚者误用温燥的助阳药，则阴伤更甚；虚中夹实者过用峻猛的逐邪药，邪未必去而正气更受重创，以致不死于病而反死于药。故虚劳之人用药务必谨慎小心，稍有不慎，投药失当，对其本已虚羸之体无疑是雪上加霜，正气一损再损，疾病便难有再愈之日。此论值得后世医家重视，不仅仅是治疗虚劳证，其他病证在辨证论治时也应注意。十六、吴澄《不居集》：虚劳之痰《不居集》：“虚损之人，未有无痰者也……至于虚损之痰，有虚无实，有补无攻。论其脏不出脾、肺、肾三经，论其治不出理脾、保肺、滋阴三法。肺虚有痰宜保肺以滋其津液，脾虚有痰宜培脾以化其痰涎，肾虚有痰宜补肾以引其归藏。”清朝医家吴澄认为痰与虚劳的发生、发展关系密切。虚劳之痰，多由脏腑虚损所致，主要与脾、肺、肾三脏有关。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾中精气的蒸腾气化主宰着整个津液代谢，故脾、肺、肾伤则水谷精微运化输布失常，化而为痰。因此治疗虚劳之痰，除化痰治标外，尤需理脾、保肺、滋肾以治本，禁用攻法。
十七、林佩琴《类证治裁》：虚劳预后《类证治裁·虚损》：“虚劳以受补为可治，不受补为不治。”清朝医家林佩琴善用补益治疗虚劳，并以能否“受补”判断本病的预后。体虚而补之不见其功，且反增不适，是为虚不受补。不受补则虚不能复，故为不治。临床如胃气败绝、水谷不下、药食难进者即是。若因辨证定位不明，选药不当，虽用补药而反增其病者，如肾不纳气而益脾，气阳不足而益血，或理应清补而用滋腻等，为用补不当，非虚不受补之例，不可混淆。十八、高等医药院校中医专业六版教材《中医内科学》：虚劳辨证与调摄1.高等医药院校中医专业六版教材《中医内科学》：“虚劳的辨证应以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目。”本条指出虚劳的辨证关键，对临床治疗有极大帮助。虚劳一般病程较长，多为久病痼疾，包括的病种、证候较多，病情较为复杂，但其病性主要为气、血、阴、阳的亏损，病位主要在五脏，致病因素常先侵及某一脏气、血、阴、阳，而由于五脏相关，气血同源，阴阳互根，所以在虚劳的病变过程中常互相影响，致使病势日渐发展。
正如《杂病源流犀烛》所言“五脏虽分，而五脏所藏无非精气，其所以致损者有四，曰气虚，曰血虚，曰阴虚，曰阳虚。”当然辨证时还应注意有无兼夹病证，对于因病致虚、久虚不复者，应辨明原有疾病是否还继续存在；以及辨清有无因虚致实的表现和是否兼夹外邪。2.高等医药院校中医专业六版教材《中医内科学》：“调摄护理对虚劳的好转、治愈具有重要作用。”由于虚劳病程较长，影响因素较多，治疗时应将药物与饮食调养、生活调摄密切结合起来，方能收到更好的治疗效果。
具体来说，主要有以下几方面：（1）避风寒，适寒温：因为感受外邪对于虚劳患者极易耗伤正气，从而导致病情恶化；（2）调饮食，戒烟酒：因为人体气血全赖水谷以滋生，一般以富于营养，易于消化，不伤脾胃为原则。对辛辣厚味，过分滋腻、生冷不洁之物，则应少食甚至禁食。吸烟嗜酒有损正气，不利于虚劳康复。（3）慎起居，适劳逸：生活起居要有规律，做到动静结合、劳逸适度。根据自己体力情况，可适当参加户外散步、练八段锦、打太极拳等活动。病情轻者，可适当安排工作和学习。对房事也应适当节制。（4）舒情志，少忧烦：大喜、大怒、大悲、大恐、大惊、过忧，或过思等较为强烈、持久的情志刺激，易耗伤气阴，导致病情加重，应保持情绪稳定，舒畅乐观。
第二节 名家经验精粹