第3章 消渴 (3)
口干喜饮者加葛根、天花粉；咽干便秘者加玄参、麦冬；气虚有热者加白虎人参汤，人参以党参代用。四、时振声动态辨治糖尿病肾病 ［冯健春，倪青.时振声教授治疗糖尿病肾病经验述要.辽宁中医杂志，1996，23（12）：534—535］时振声教授是我国著名的肾病专家，他认为肾病为糖尿病的严重并发症，糖尿病的基本病机是肺、胃、肾三脏灼热伤阴所致，糖尿病肾病的病机特点则以气阴两虚为主。糖尿病肾病的中医辨证是在不断变动发展的，临床上必须抓住其动态演变规律，才能收到良好的治疗效果。就气阴两虚而论，有以气虚偏重，有以阴虚偏重，有气虚、阴虚大致相等，临床上必须辨别清楚。气阴两虚偏气虚，可以转化为脾肾气虚；气阴两虚偏阴虚，可以转化为肝肾阴虚；气阴两虚本身亦可转化为阴阳两虚。反之，原来脾肾气虚者，也可转化为气阴两虚；原来肝肾阴虚者，亦能转化为气阴两虚。治疗上，应顺应疾病本身的动态变化灵活辨证论治，切不可僵化于某一种证型。根据糖尿病肾病的动态演变规律，结合临床实践，时老认为本病以虚（肝虚、脾虚、肾虚）为本，故治疗上应根据实际情况，治本补虚，辨证选方。
气阴两虚型主要表现为神疲乏力，自汗气短，手足心热，咽干口燥，渴喜饮水，大便干结或先干后稀，舌红胖大少苔有齿痕或舌淡齿痕，脉沉细或弦细。治宜气阴两补，方选参芪地黄汤加减。脾肾气虚型主要表现为气短乏力，纳少腹胀，四肢不温，腰膝酸软，夜尿清长，舌淡胖大边有齿痕，脉沉弱。治宜健脾固肾，方选水陆二仙丹合芡实合剂加减，亦可用补中益气汤加金樱子、补骨脂、菟丝子等治疗。肝肾阴虚型主要表现为两目干涩，五心烦热，口干喜饮，腰酸腰痛，大便干结，舌红少苔，脉弦细。治宜滋养肝肾，方选归芍地黄汤、六味地黄汤合二至丸加减。阴阳两虚型主要表现为面色白，畏寒肢冷，腰酸腰痛，口干欲饮，或有水肿，大便或干或稀，舌红胖，脉沉细。治宜阴阳双补，可用桂附地黄汤、济生肾气汤、大补元煎加龟板胶、鹿角胶、仙茅、仙灵脾等。时老认为糖尿病肾病虽以本虚为主，但临床所见以虚实挟杂为多，瘀血、水湿、湿浊为其最常见的兼挟之邪，治疗时必须在治本的基础上，重视治标祛邪以提高疗效。挟瘀血主要表现为肢痛肢麻，月经色黯有块或痛经，唇黯，舌暗有瘀斑或瘀点。可在扶正方中酌加丹参、鸡血藤、泽兰、桃仁、红花、川芎等。
挟水湿主要表现为水肿，轻者仅下肢稍肿。可在扶正方中加牛膝、车前子、防己、赤小豆、冬瓜皮等；重者则宜温阳利水，可用实脾饮、济生肾气汤；或健脾利水，用防己黄芪汤合防己茯苓汤。时老常于利水方剂中加入木香、槟榔、陈皮、沉香等理气药，使气行水亦行，水肿迅速消退。挟湿浊，如湿浊上逆而恶心、呕吐，舌苔黄腻，可在扶正方中加黄连、竹茹，甚则先清化湿热，用黄连温胆汤或苏叶黄连汤，俟呕吐止后再予以扶正；舌苔白腻，可在扶正方剂中加陈皮、生姜、竹茹等，甚则先化浊降逆，用小半夏加茯苓汤以控制呕吐，呕止再给予扶正之剂。如湿浊上逆而口中有尿臭明显者，可在扶正基础上加用大黄，或合并使用大黄灌肠，使湿浊外泄，症状得以缓解。
五、祝谌予善用降糖对药方治疗糖尿病慢性并发症 ［董振华，季 元.祝谌予治疗糖尿病慢性并发症的经验.中医杂志，1997，38（1）：12—14］祝谌予教授是全国名老中医，他潜心研究中医治疗糖尿病多年，首先提出糖尿病血瘀致病的病机及血瘀的辨证指标：肢体疼痛、麻木，皮肤颜色青紫，心前区疼痛、痛处固定不移，面部晦暗，半身不遂，妇女闭经或者经量稀少、黑紫血块，舌质淡黯、舌边有瘀斑或瘀点、舌下络脉青紫怒张，凡具备以上三项者即可辨证为血瘀。认为糖尿病慢性并发症属于本虚标实之证，以气阴两伤、脾肾阳虚、心血亏损、阴阳两虚为本，以瘀血阻络、痰浊不化、水湿泛滥为标。治疗宜标本兼顾，常用自拟降糖对药方（生黄芪30g，生地黄30g，苍术15g，玄参30g，葛根15g，丹参30g）加减治疗，效果满意。糖尿病性视网膜病变属于中医之“视瞻昏渺”或“暴盲”范畴，若发生增殖性病变，视网膜上出现新生血管，则可导致玻璃体出血、纤维组织增生、视网膜剥离等严重后果，祝谌予认为其病机主要是气阴两伤、肝肾阴亏、瘀阻目络，以益气养阴、滋补肝肾、活血止血为治则。
早期病变出现视物模糊、视力下降者，祝谌予常用降糖对药方加川芎、白芷、菊花、青葙子、谷精草以益气养阴、活血化瘀、祛风明目；晚期病变由于眼底出血、视物发红甚或失明者，常加大小蓟、茜草、槐花、三七或云南白药以凉血止血、活血消瘀。祝谌予指出，治眼底出血不宜应用一派敛涩止血之药，因瘀血阻络则血不循经而外溢，瘀血不去则新血不生，故选上述辛凉散风、化瘀止血之品，有助于出血吸收，防止机化物形成，避免再次出血。糖尿病肾病的中医病机较为复杂，早期病变多为气阴两伤，瘀血阻络，肾失封藏；日久则脾肾俱损，阴阳两虚，夹有瘀血和水湿潴留，泛溢肌肤；进一步可发展为肾阳衰败、浊毒内停、耗伤气血，或寒饮不化、上凌心肺之危象。祝谌予治疗本病的早期病变，均以降糖对药方为主，蛋白尿重用生黄芪50g，再加山药、益母草、白茅根、白花蛇舌草等；镜下血尿者常加生荷叶、生侧柏叶、生艾叶、生地榆；尿少、水肿者加车前草、旱莲草、石韦；血压高者加牛膝、桑寄生、夏枯草、黄芩、钩藤或用杞菊地黄汤加味。
晚期病变治疗较为困难，一般水肿明显者常用防己黄芪汤合六味地黄汤或桂附地黄汤加减以温补脾肾、利水消肿；贫血严重、面白乏力者常用参芪四物汤加制首乌、女贞子、桑椹子、枸杞、白术、仙鹤草等益气养血、补肾生精。对血肌酐、尿素氮增高，浊毒上逆而呕恶不能进食，口臭苔厚腻者，常用香砂六君子汤加石菖蒲、佩兰、竹茹、旋覆花、代赭石等和胃降逆、芳香化浊。糖尿病性周围血管病变早期可表现为肢体皮温下降，足部发凉、疼痛、肤色苍白或发紫；晚期足背动脉搏动减弱消失，轻微皮损即可导致溃疡或坏疽，常归属于中医“脱疽”范畴。祝谌予认为此系气阴两伤、阳气不足、寒湿入络、血府不畅所致。治疗应在益气养阴的基础上酌情加入两组药物：其一是桂枝、威灵仙、炮附片、细辛、羌独活等温经祛寒之药，阳气通畅，寒湿消散则血流畅行：其二是苏木、刘寄奴、路路通、地龙、生山楂、穿山甲等破血通经药物，因病属瘀血重证，非破血峻药不当其任。糖尿病性周围神经病变以下肢感觉障碍、麻木及难以忍受的自发性疼痛为主要表现，日久可产生肌肉萎缩、肢体不用，颇似中医的痹证，但又不能完全按照痹证论治。
祝谌予认为此系气阴两伤兼血瘀之体，复感寒湿或郁久化热而成，治宜益气养阴、活血通络、散寒除湿，常用降糖对药方合四藤一仙汤（鸡血藤、络石藤、海风藤、钩藤、威灵仙）治疗。方中选用藤枝攀绕、以枝达肢的四藤，配合通达十二经的威灵仙，具有疏通经络、养血活血、解痉止痛之功效。若郁久化热，加银花藤、黄柏、丹皮、赤芍等凉血清热。六、刘启庭温阳化气、养阴祛瘀治消渴 ［高 阳，李 琪.精于辨证，善于用药——刘启庭治疗糖尿病经验谈.上海中医药杂志，1997，31（5）：14—15］刘启庭主任医师为山东省名老中医，擅长诊治糖尿病。他认为糖尿病病机关键在于脾肾的气化功能失职，主张益气温阳以助气化，气化功能正常，则不滋阴而阴自充，不生津而津自回。常选用黄芪、人参、白术、山药、茯苓、黄精等补益脾气，以运中州，使水谷之精微得以正常运化、输布；常选用蚕茧、紫河车、鹿茸、鹿角胶、沙苑子、冬虫夏草、海狗肾、沉香、蛤蚧、胡桃肉、五味子、山茱萸等补肾气、温肾阳、助气化。
刘启庭喜用蚕茧、鹿茸、紫河车等血肉有情之品，取其调理阴阳，直补脏腑气血，固本护元之功；并十分推崇蚕茧一味，认为其甘温和缓，温而不燥，补而不腻，以血肉有情之身，善补至虚至损之精气，以虫药善行之体，畅荣脏腑，寓补于通，培元固本，益气生津，于平淡之中显其神奇。刘启庭认为糖尿病阴虚主要是心、肺、胃、肝、肾阴虚，而以肾阴虚为主。因心火易炎，肝火易旺，故尤应注意养心阴以清心火，滋肝阴以泻肝火。主张按脏腑辨证施药，补心阴选用西洋参、百合、莲子、酸枣仁；养肺胃之阴选用北沙参、天花粉、玉竹、生地黄、石斛、芦根；滋肝阴选何首乌、龟板、鳖甲、白芍、桑椹子；填肾阴选用熟地黄、枸杞子、山茱萸、天冬、旱莲草、女贞子。刘启庭认为血瘀贯穿糖尿病病程的始终，其原因主要是糖尿病患者阴虚燥热、津亏液少，而使血液循环涩滞不畅，故阴虚、血瘀并存；糖尿病日久，阴损耗气，若气阴两虚，气为血帅，气行则血行，气虚则运血无力，而致气虚血瘀；阴损及阳，而致阴阳俱虚，阳虚则寒，寒则血凝而致血瘀。因此，在临床治疗过程中，刘启庭告诫要时时不忘活血。
常选用大黄、郁金、丹皮、红花、玄参、鸡内金、水蛭、益母草、丹参等活血化瘀药。特别推崇大黄，认为能活血祛瘀，通腑泄浊，推陈出新；以及丹参，认为能活血养血，功同四物汤，尤宜糖尿病患者服用。七、奚九一益气养阴、清热利湿治糖尿病坏疽 ［吴 寅，王 璐.奚九一治疗糖尿病坏疽经验介绍.浙江中医杂志，1997，32（10）：467］上海名老中医奚九一认为糖尿病足多为气阴不足证，病久可发展为肝肾精亏证。气虚津血无力运达肢末，再合阴虚津少，足端气血津液不足，筋脉、肌肤濡养不足，此为本病的发病基础。气虚水津不布，或运化失司，则有水湿内停，湿趋于下，久蕴化热，故湿热下注，足当受之，此为本病发生的直接诱因。基本病机：气阴不足为本，湿热下注为标，湿邪外侵为之变，三者相合，而致本病。治疗上以中药内服为主，配合中西药清创。治法以益气养阴、清热利湿、解毒为主，并随症加减变化。基本方：黄芪、黄精、山药、天冬、麦冬、田基黄、垂盆草各30g，怀牛膝、蚤休各15g，甘草4g。
加减：脓性分泌物多、气秽者加虎杖15g，连翘、蒲公英、紫花地丁各20g，车前草30g；足部潮热发红者加生地黄20g，丹皮15g，紫草30g，生石膏45～100g；肢体缺血明显（合并肢体动脉硬化症）者加生牡蛎30g，海藻15g；创面干燥瘀黯，分泌物少，肉芽组织生长缓慢者加熟地黄30g，枸杞子、山茱萸各10g，何首乌15～30g；肢体疼痛者加全蝎、蜈蚣、地鳖虫、僵蚕、地龙等份为末，每次6g，3/d；肢体麻木者加木瓜15g，白芍、徐长卿各20g。八、杨友鹤阴阳分型、整体论治消渴 ［杨雪琴，杨守峰.杨友鹤老中医糖尿病辨治经验.光明中医，1999，14（2）：40—41］杨友鹤系河南中医学院—附院主任医师，出生于中医世家，从医70载，学验俱丰，是河南省名老中医。他长期致力于糖尿病的诊治，治疗糖尿病法崇仲景，辨证准确，用药合理，效果卓著。其辨治经验如下：1.阴阳分型，注重肝郁 杨友鹤老中医在其临床实践中发现成人糖尿病的三消症状并不典型，其发病始而不觉，待其有查，已损及元阴，阴亏阳亢，五脏皆损，周身之征已现，而非上下消症状独见。若再迁延日久，阴损及阳，即见脾肾阳虚之候。
遂执简驭繁，按阴阳分型，将糖尿病分为阴虚火旺（阳证）和脾肾阳虚（阴证）两型辨证施治。在治疗上，前者以人参白虎汤为主方治疗，后者以金匮肾气丸加减论治。此外，糖尿病患者往往有情绪急躁、易怒等肝郁症状，情志失调也是有些患者病情诱发和加重因素。因肝气郁结，气机的周流畅行受阻，则郁而化火，更灼阴津，往往会加重病情。故其在临证中非常注重肝郁对病情的影响，必嘱患者要调畅情志，配合治疗，除此以外，在阴阳两型辨治的基础上，常佐以调畅气机、疏达肝气的药物，对于阳证之肝郁以抑肝柔肝为主，多配以苏梗、橘红、白芍、当归之属；阴证则以疏肝泻肝为主，常加用柴胡、川朴、郁金等药物。2.整体论治，不专降糖 杨老认为，糖尿病治疗，一定要注重整体论治，降糖单味药的筛选应用要符合整体论治的大局，不主张单用降糖药来对症治疗糖尿病。糖乃水谷精微所化，因五脏功能失调，水谷精微输布失司，溢散于血脉，出现高血糖，走失于小便，而见高尿糖症状。故全身阴亏不除，脾肾两虚不复，单事降糖，糖必不能减。临床可见许多高血糖、高尿糖往往随着患者全身病机的改善而逐渐消退。