第十章 视神经疾病 (1)
视神经是中枢神经系统的一部分，从视乳头起，至视交叉前脚，全长平均约40mm，按其部位划分为眼内段、眶内段、管内段、颅内段。视神经疾病是一类严重的眼科疾患，若治疗不及时，最终将导致视神经萎缩而失明。
视神经与中医学“目系”相当，《灵枢·经脉》有“肝足厥阴之经脉，……连目系”之论；至清代王清任撰著的《医林改错》，对目系的认识与现代相似，曰：“两目系如线，长于脑，所见之物归于脑。”视神经疾病属于中医眼科学瞳神疾病的范畴。由于肝开窍于目，肝脉连目系，手少阴心经系目系，肾主瞳神，肝肾同源，故目系与心、肝、肾关系密切，目系疾病与心、肝、肾功能失调密切相关。
第一节视神经乳头炎
视神经乳头炎是指病变位于视神经球内段或紧靠眼球的球后视神经前段的视神经炎。发病较急，视力下降严重，单眼或双眼发病，多见于儿童。病因较为复杂，与炎性脱髓鞘、局部感染及全身感染、自身免疫性疾病等因素有关，但临床上约1/3至半数的病例查不出病因。
本病外不见症，视力急降，属于中医学“暴盲”的范畴。多因肝火内盛或阴虚火旺，灼伤目系；肝肾不足或气血亏虚，目系失濡；肝郁气滞，玄府不畅，均可导致神光不得发越，发为暴盲。
一、辨 证 论 治
（一）肝火炽盛证
【证候】
视力急降甚至失明，伴眼球转动时疼痛，视盘充血，水肿隆起，边界不清，视网膜静脉扩张，视盘表面或周围有小的出血；烦躁易怒，口干口苦，头胀胁痛；舌质红，苔黄，脉弦数。
【分析】
五志化火或外邪化火，肝火内盛，火邪循经上灼目系，故见视盘充血水肿，头胀眼痛；肝火迫血妄行，血溢脉外，视网膜出血；热气怫郁，玄府闭塞，神光不得发越，则视力急降；烦躁易怒，胁痛口苦，舌红苔黄，脉弦数均为肝火内盛之象。
【治法】清肝泻火，凉血通络。
【方药】龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减 。
（二）肝经郁热证
【证候】 眼症同前；全身兼有情志不舒，或因情志因素而发病，胸胁胀满疼痛，口苦咽干，腹胀、食少，或妇女月经不调，乳房胀痛；舌边红，苔薄黄，脉弦或弦数。
【分析】情志内伤，肝气不和，玄府不利，神光不得发越，故视力下降，视物不见；肝郁日久化热，郁热之邪蒸灼目系，故见视盘充血水肿；肝郁气滞，疏泄失常，故胸胁胀满疼痛，妇女月经不调，乳房胀痛；肝郁犯脾，则腹胀、食少；口苦咽干，舌边红，苔薄黄，脉弦或弦数为肝经郁热之征。
【治法】 疏肝解郁，活血通络。
【方药】 丹栀逍遥散（《和剂局方》）加减。常加石菖蒲、郁金、葛根活血通络。
（三）阴虚火旺证
【证候】 眼症同前；全身症见口干咽燥，五心烦热；舌红苔少，脉细数。
【分析】阴虚火旺，虚火上炎，灼伤目系，目系受损，视盘充血水肿；神光发越不畅，目系骤病，视力急降；阴虚津液亏乏，则口干咽燥；阴虚火旺，水不制火，故五心烦热；舌红苔少，脉细数为阴虚火旺之象。
【治法】滋阴降火。
【方药】知柏地黄汤（《医宗金鉴》）加减。
（四）气血两虚证
【证候】病久体虚，或失血过多，或产后哺乳期发病，视力下降，视盘充血，水肿隆起；神疲乏力，少气懒言，面色无华；舌淡，苔白，脉弱。
【分析】目受血而能视，气血不足，目系失荣，神光失用，故视力急降，视盘充血水肿；神疲乏力，少气懒言，面色无华，舌淡，苔白，脉弱均为气血两虚之象。
【治法】益气养血，活血通络。
【方药】八珍汤（《正体类要》）加减。
二、名家医案·妙方解析
（一）陈达夫治视神经乳头炎验案（《陈达夫中医眼科临床经验》）医案陈某，女，18岁。
主诉：半月前淋雨后感冒发热，一天多后热退，7 ~ 8天后双眼突然视物模糊，又过2 ~3天后，双眼失明。全身无不适感，眼部除双目失明外，眼不胀，不痛。检查：双眼视力光感，双瞳孔散大，直径6mm，对光反应迟钝，双视盘充血，边界模糊，网膜静脉充盈、纡曲，黄斑中心凹光反射消失。舌苔薄白，脉沉细。
诊断：少阴厥阴内障目病。
辨证：本例虽有外感病史，但无外感症状，说明表邪已去，双目失明和脉沉细是说明少阴厥阴里虚。
治则：滋养肝肾，益精明目，利湿消肿。
【处方】驻景丸加减方：楮实子25g，菟丝子25g，茺蔚子18g，枸杞子12g，三七粉3g（冲服），车前子10g，薏苡仁30g，茯苓10g，木瓜10g。
服上方4剂后，视力开始好转，双眼前数指；服6剂后，视力双眼0.1，视盘水肿减轻。上方去车前子、茯苓，加丹参、郁金，以活血化瘀，疏肝解郁，服15剂，视力双眼0.6。检查：视盘颞侧稍淡，边界清，肿消，黄斑反光点存在，血管仍轻度充盈。于第二次方中，加石菖蒲0.5g，以开窍，服14剂，视力右眼1.0，左眼1.2，眼底同上。
【解析】本病例虽然在外感后发病，但外无表证，脉沉细，说明属里证、虚证，故从补益着手，以补益肝肾为主。方中用楮实子、菟丝子、茺蔚子、枸杞子滋养肝肾治本；以三七粉、车前子、薏苡仁、茯苓活血利湿消肿治标；木瓜调肝。
（二）庞赞襄治视乳头炎验案（《庞赞襄中医眼科经验》）
医案1张某，女，48岁，干部。
1989年7月7日初诊。主诉：左眼视物不清，伴有头痛18天。检查：左眼视力眼前数指。裂隙灯观察：双眼晶状体轻度混浊；眼底：左眼视盘边界消失，视盘鼻下侧可见条状出血，视网膜血管纡曲，黄斑区污秽，中心凹反射隐约可见；舌质淡、苔薄白，脉弦细。
诊断：左眼视瞻昏渺（左眼视盘炎、双眼白内障初发期）。
【处方】当归、白芍、茯苓、白术、丹参、赤芍、柴胡、熟地黄、山药、生地黄、枸杞子、神曲、磁石、栀子各10g；升麻、五味子、甘草各3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：1989年9月1日复诊，检查：左眼视力0.8；眼底：左眼视盘边界清，色稍淡，视盘鼻下侧出血吸收，视网膜血管纡曲，黄斑区发暗，中心凹反射约见。前方去栀子，服至1989年10月5日，检查左眼视力1.0而停药，观察3年视力巩固。
【解析】本案采用庞赞襄老先生经验方舒肝解郁益阴汤治疗。舒肝解郁益阴汤是由逍遥散、六味地黄汤和磁朱丸三方加减化裁组成的，以舒肝解郁，发散郁结，滋补肝肾，健脾和胃，开窍明目为主，嘱咐患者坚持服药，通过中药的调理与治疗，使患者恢复了正常视力。
医案2秦某，女，10岁，学生。
1986年12月10日初诊。主诉：右眼突然视物不见伴头痛5天。检查：右眼视力眼前数指，眼底：右眼视盘充血隆起，边界消失，静脉纡曲怒张，视盘周围可见小丝状出血，视网膜呈灰白色水肿，以视盘至黄斑区较重。鼻上支静脉旁约1个视盘处有片状出血，黄斑区中心凹反射消失。舌质红苔白，脉弦稍数。
诊断：右眼暴盲症（右眼视盘炎）。
【处方】当归、白芍、茯苓、白术、柴胡、牡丹皮、栀子、蝉蜕各10g，丹参、赤芍、升麻、木贼各5g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：前方服至1986年12月18日，右眼视力0.1，但服药后便溏、前方加吴茱萸5g继服。12月29日复查：右眼视力0.1，右眼视盘水肿消失，边界欠清，视盘周围出血吸收，黄斑区中心凹反射可见，稍有咳嗽，脉稍数，又按前方加桔梗、前胡、防风各10g再服。1987年1月3日复查：右眼远视力0.3，近视力1.0，继用前方服至1月27日，右眼视力1.5，左眼视力1.5，右眼底除视盘色泽稍淡外，其余部分恢复正常而停药，愈后观察5年情况良好。
【解析】暴盲是指外眼正常，而骤然失明的眼底病，《审视瑶函》说：“此症谓目平素无他症，外不损乎轮廓，内不损乎瞳神，倏然盲而不见也。”故治宜舒肝解郁，养血清热，以丹栀逍遥散为主，随症加减，酌用丹参、赤芍、蝉蜕、木贼、升麻以开通玄府，发散郁结，行血通滞，凉血散瘀，使肝气得舒，郁热得解，玄府启通，气血得畅，视力渐复。
医案3郝某，女，25岁，农民。
1985年4月29日初诊。主诉：自产后20天后右眼视物不见，视力急剧下降，头晕无力。检查：右眼视力0.06。眼底：右眼视盘充血，边界模糊，轻度隆起，生理凹陷消失，视网膜颞侧水肿，静脉纡曲，黄斑区发暗，中心凹反射欠清；舌质淡苔白，脉沉细无力。
诊断：右眼暴盲（右眼视盘炎）。
【处方】党参、黄芪、白术、茯神、当归、白芍、熟地黄、远志、酸枣仁各10g，川芎、升麻、银柴胡、陈皮、五味子、甘草各3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：前方服药7剂，右眼视力0.1，效不更方继服。5月26日复查：右眼视力0.3，右眼视盘充血减轻，边界欠清，前方继服。于6月5日检查：右眼视力0.6，前方加枸杞子10g，麦冬10g。6月26日右眼视力1.0，右眼视盘边界清，色泽稍淡，其余均正常，嘱其停药，观察7年，视力正常。
【解析】本例患者产后右眼视物不见，视力急剧下降，多因气血两亏，目失所养，以致本病。故以八珍汤补气养血，酌加解郁散结、开通玄府之品。患者服药后视力逐渐提高，一般不要更换方剂，可加用养阴明目之品，帮助恢复视力。
（三）陆南山治视神经乳头炎验案（《眼科名家陆南山学术经验集》）医案潘某，女，32岁。
1958年6月26日初诊。病史：6月8日双眼开始失明，12日入院治疗。诊断为急性视神经炎。经各种西药治疗已2星期，未显疗效，要求服中药。检查：视力：双眼均无光感。眼外部未见异常。两眼视神经盘水肿，高至3个屈光度，兼有萎缩现象；眼底静脉曲张，兼有新鲜出血及瘀血。黄斑中心凹反射模糊。诊断：两眼急性视神经炎。辨证施治：脉象弦而微数。根据眼底所见，此乃血凝气聚，致瘀血散布于上，复挟三焦之火上冲空窍，宜泻心肺邪热，散三焦郁火，佐以平肝明目。
【处方】鲜生地黄30g，牡丹皮6g，夏枯草9g，栀子9g，连翘9g，黄芩3g，忍冬藤9g，赤芍9g，石决明30g，甘草3g。
7月3日二诊：患者于6月27日出院，已停用西药，中药服至第4日，两眼均有光感，连服7日，自觉好转。检查：视力右眼半市尺数指，左眼半市尺手动。眼底视盘水肿已减退，约高至1个屈光度，视盘继续呈萎缩现象。只有宿血，未见新出血。已见疗效，中药不变，继续服用。
7月10日三诊：前后共服中药14剂。右眼视力1市尺数指，左眼半市尺数指。眼底视盘水肿消失，完全平坦，宿血已吸收，两眼视力进步。复宗“寒之不寒，是无水也”之训，用“壮水之主，以制阳光”法，拟六味地黄汤加味。
【处方】生地黄15g，熟地黄15g，山药9g，泽泻9g，茯神12g，山茱萸4.5g，牡丹皮6g，柴胡6g，当归9g，车前子9g，炒白芍9g。
7月17日四诊：视力右眼0.01，左眼0.01。两眼视神经萎缩、苍白。
【处方】熟地黄15g，党参9g，炙甘草4.5g，茯神12g，焦冬术6g，当归9g，山药9g，山茱萸4.5g，枸杞子9g，柴胡6g。
8月1日五诊：右眼视力0.06，左眼视力0.06。眼底检查同前，仍服原方。
9月14日六诊：右眼视力0.2，左眼视力0.2，视力进步明显，已能操持一般家务。
【解析】此案初诊针对两眼神盘水肿，眼底有出血及瘀血，脉弦微数，以鲜生地黄、牡丹皮、栀子、连翘、黄芩、赤芍、忍冬藤凉血消肿、清热泻火为主，辅以生石决明、夏枯草平肝明目。取效后针对视神经萎缩、苍白，改用六味地黄汤滋补肾阴，加健脾渗湿的车前子，升发阳气的柴胡，凉血清热的生地黄，养血活血的当归、白芍。最后以滋补肾阴，兼予益气养血，升清明目善后，直到痊愈。
（四）韦文贵治视神经乳头炎验案（《韦文贵眼科临床经验选》）医案1文某，女12岁，门诊号70309。
1959年4月24日初诊。主诉：双眼视力急剧下降，伴有眼球胀痛半月余。
病史：4月初，感冒发热后双眼视力模糊，眼胀痛。11日双眼视力急剧下降，仅有光感。12日双眼视力光感消失。在某医院检查，诊为“急性球后视神经炎”，本月14日在某医院住院治疗，确诊为“急性视神经乳头炎”。经治疗效果不明显，而转本院治疗。现仍头痛眼胀。
检查：双眼视力眼前指数。双眼瞳孔稍大，对光反应较迟钝。双眼底视盘充血色红、边缘模糊不清，视盘水肿隆起约2个屈光度；周围网膜有放线样水肿，鼻上及颞侧有点条状出血；视网膜静脉扩张，动脉无明显改变，黄斑部及周边部所见范围未发现异常。脉弦，舌质红，苔薄白。
诊断：双眼暴盲。
辨证：肝经郁热，风邪外侵，玄府郁滞。