第八章 葡萄膜病 (3)
二诊：4月12日。服上方4剂，疾瘥，诸痛缓解，目红亦减，内翳似乎淡些，但目视仍暗。患久根深，是为难治。羌活胜湿汤加桔梗、苍术，5剂。
【解析】患者瞳神缺曲不圆而诊断为瞳神干缺，患者系患风湿，四肢骨节烦疼，屈伸不利进一步说明风湿仍存。风湿郁于内而化热，风湿热邪上犯目窍，黄仁受灼，则目红赤疼痛，用疏风祛湿、解毒消肿的抑阳酒连散加减，邪去病除。
第二节后葡萄膜炎
后葡萄膜炎即脉络膜炎，是指由各种原因引起脉络膜、玻璃体后部以及视网膜组织炎性病变的总称。可单独发病，亦可与虹膜、睫状体炎症同时发生（称全葡萄膜炎）。因脉络膜与视网膜紧邻，当脉络膜发炎时，常易波及视网膜引起脉络膜视网膜炎，甚至视神经视网膜炎。本病依其病灶的分布情况可分为局灶性、播散性和弥漫性。其主要自觉症状是视功能障碍和眼前黑影飘动。
根据所出现的自觉症状不同，可归属于中医不同的病症。若出现中心视力缓慢下降，视物不清，则称为“视瞻昏渺”；若出现眼前黑影飘动，则称为“云雾移睛”。多因肝胆热盛，邪热上炎，灼伤脉络，津液被逼，则炎性渗出，发为本病；或嗜食辛辣炙燥，肥甘厚味，酿成脾胃湿热，熏灼目窍所致；或脾虚失运，滋生痰湿，痰湿上泛引起；或肝肾不足，精血亏耗，目失濡养而成。
一、辨 证 论 治
（一）肝胆实热证
【证候】脉络膜炎性渗出物明显，视网膜水肿；视物昏矇，视物变形，眼前黑影较多；口苦咽干，尿黄便结；舌质红，苔黄厚，脉弦数。
【分析】黄仁属肝，神水属胆，肝胆实热，上攻于目，神水、黄仁受灼，故视物昏矇，变形，黑影较多。肝胆湿热，气机阻滞，故见渗出、水肿；口苦咽干，尿黄便结，舌红，苔厚黄，脉弦数，均为肝胆实热之象。
【治法】清肝泻火。
【方药】龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。若房水混浊，加知母、石膏以清胃降火；若伴有出血，加牡丹皮、水牛角以清热凉血。
（二）湿热蕴结证
【证候】眼症同上，病情缠绵，反复发作；伴头重心烦，口黏腻纳呆；舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。
【分析】湿热相搏，风湿热邪黏滞重着，熏蒸肝胆，黄仁受损，故病情缠绵，反复发作；湿热蒙蔽清窍，故头痛心烦；舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数均为湿热蕴结之象。
【治法】清热利湿。
【方药】甘露消毒丹（《温热经纬》）加减。若视网膜水肿明显，为水瘀互结，加丹参、当归、益母草以活血利水。
（三）脾虚湿热证
【证候】患病日久，时轻时重，反复不愈，视网膜及黄斑部水肿日久不退；伴有少气懒言，倦怠嗜卧；舌质淡胖，舌苔白滑，脉弱。
【分析】患病日久，易损脾气，湿热蕴结，正气耗伤，余邪留滞故反复不愈，水肿日久不退。脾主四肢，脾气不足，肢体失养，故见倦怠嗜卧；中气不足则少气懒言；舌质淡胖，舌苔白滑，脉弱均为脾虚湿热之象。
【治法】健脾化湿。
【方药】参苓白术散（《和剂局方》）加减。若视网膜白色渗出物较多，加白花蛇舌草、金银花以清热解毒；若渗出物日久不消，加法半夏、昆布、海藻以化痰散结；若渗出物机化，再加丹参、当归以活血化瘀。
（四）肝肾不足证
【证候】眼底病变陈旧，病灶色素沉着，间或夹杂新的渗出斑，或黄斑区轻度水肿，有渗出物及色素沉着；视物模糊，视物变形，眼内干涩；伴有头晕耳鸣，腰膝酸软；舌质淡，苔薄，脉细。
【分析】病程迁延或病至后期，久病及肾，肝肾不足，目失濡养，故视物模糊、变形、干涩；头晕耳鸣，腰膝酸软，舌质淡，苔薄，脉细均为肝肾不足之象。
【治法】补益肝肾。
【方药】杞菊地黄丸（《医级》）加减。若眼底渗出物或色素较多者，加当归、丹参、苏木、桔梗、牛膝以养血活血，通络消滞。
二、名家医案·妙方解析
（一）陈达夫治后葡萄膜炎验案（《陈达夫中医眼科临床经验》）医案唐某，女，42岁。
主症：一年前感冒发热，头痛，呕吐，次日清晨即感眼胀，视物模糊，经某医院检查，诊断为葡萄膜炎，用激素等综合治疗后，炎症即消失。但当激素减量时，它又复发，如是者再三，逐渐出现耳鸣，耳聋，眉毛、睫毛、头发变白，额部出现白癜风。由于长期内服激素，面部成满月脸，疲乏，月经紊乱。检查：双眼轻度抱轮血丝，黑睛粉尘状后沉着右眼，左眼＋，神水混浊双眼＋，双瞳神干缺，玻璃体混浊右眼，左眼，眼底模糊，视力右数指／30cm，左0.1。
诊断：三阴目病。
治则：泻肝补肾，活血化瘀。
方药：龙胆泻肝汤驻景丸各半方加丹参、郁金、蒲公英、黑豆。
【处方】柴胡12g，龙胆草6g，生地黄15g，当归10g，栀子10g，黄芩10g，楮实子25g菟丝子25g，茺蔚子18g，枸杞子15g，木瓜15g，三七粉3g，丹参15g，郁金10g，蒲公英25g，黑豆适量。
激素逐步减量，1个月后停药。服中药2周后，双眼血丝消退，黑睛后沉着逐渐减少，玻璃体混浊开始吸收，视力开始好转，视力右眼0.06，左眼0.2，全身症状亦有改善。服中药3个月后，视力明显好转，右眼0.5，左眼0.9，眼前节炎症全消，玻璃体混浊明显减轻，眼底可见，呈晚霞样改变；听力恢复，毛发开始转黑。此后曾有两次反复，均采用中药加短期足量激素而得到控制，视力维持在右眼0.6，左眼0.8左右。追踪观察2年，无大变化。
【解析】本例患者病情迁延，久用激素，正气耗伤，余邪溜滞。此为太阴少阴厥阴三阴合病，为肾虚肝热的表现，治宜攻补兼施。故用龙胆泻肝汤清肝泻火，利湿清热；用驻景丸补肾填精，培补真元；兼加丹参、郁金活血化瘀，蒲公英清热利湿。
（二）潘开明治慢性葡萄膜炎验案（《眼病妙方精选》）
医案陈某，男，52岁。
双眼慢性葡萄膜炎已4年，近日来，眼干涩，头晕目眩，失眠健忘，夜盲较甚。检查：视力右0.3，左0.6。外眼正常，角膜陈旧性KP()，瞳孔菊花状散大，部分后粘连，晶状体透明度差，眼底见视网膜退行性改变，部分区域可见少量色素斑散在。舌质淡，脉细弱。诊断：双眼慢性葡萄膜炎（晚期）。证属肝血亏损。方用补肝养血汤。
【处方】菟丝子15g，覆盆子15g，桑椹子15g，车前子15g，枸杞子15g，菊花12g，苍术12g，白术12g，当归12g，生地黄15g，川芎10g。每日1剂，水煎分2次服。
同时肌注肌苷、维生素B12，口服维生素C、维生素A、维生素D。
连续20天，感夜盲好转，全身症状较前好转。继前方再用26天，一切症状消失，视力右0.6，左0.8，眼底同前。改口服杞菊地黄丸。
【解析】本案证属肝血亏损。肝为风木之脏，性喜条达，肝血虚，则肝失血养，风木易动，出现头昏目眩，夜盲等。“肝气通于目，肝和则目能辨五色”，“肝藏血”，“肝受血而目能视”。肝脏与眼相通，肝血上注于目，眼得到营养而能视物辨色。如肝虚，目得不到充足之血氧供应，则不能发挥其原有的生理功能，以补肝养血为治，方用补肝养血汤。
第三节化脓性葡萄膜炎
化脓性葡萄膜炎是一种病势凶猛，发展迅速的化脓性眼病。是由化脓性细菌所致，病变可从葡萄膜的前部或后部开始，随即迅速蔓延而成全葡萄膜炎。若炎症波及视网膜和玻璃体称为眼内炎。如不及时治疗，可迅速发展为全眼球脓炎，此时眼痛剧烈难忍，眼睑结膜高度充血水肿，眼球突出，运动受限，视力完全丧失。必须积极治疗，以免引起颅内感染而危及生命。
本病在眼科古籍中没有完全对应的病名，其初期主要症状与“黄液上冲”（《目经大成》）有相同之处。多因眼球被物所伤，风热毒邪乘隙而入，上壅头目，眼络瘀阻，气血凝滞，壅遏成脓；或全身他处疮疡，血中不洁，毒邪内蕴，脓毒相袭，上犯目窍，化热燔灼，壅遏成脓。
一、辨 证 论 治
(一)风热毒盛证
【证候】眼痛沉重，牵及头面、颈部，畏光流泪，视力下降，眼睑红肿，结膜混合充血、水肿，角膜混浊如雾状，前房积脓，色泽淡黄，形如月牙，可随头部活动而移动，或见少量脓液沉积前房下方，玻璃体混浊；面赤身热，口渴引饮，溺赤便秘；舌质红，苔黄，脉数。
【分析】眼球被物所伤，或手术不慎伤及眼球，或凝脂翳失治，角膜破溃，风热毒邪乘隙而入，毒邪内蕴，眼络瘀阻，气血凝滞，化腐成脓，故见前房积脓，甚或玻璃体积脓；神光被阻，故见视力下降；风热毒邪上壅目窍，故畏光流泪，胞睑红肿，结膜混合充血、水肿，角膜如雾；毒邪充斥内外，故面赤身热，口渴引饮，溺赤便秘；舌红，苔黄，脉数均为内热毒邪之象。
【治法】清热解毒，祛风散邪。
【方药】泻脑汤（《审视瑶函》）加减。
(二)毒邪蕴郁证
【证候】眼痛剧烈，头痛如刺，热泪如汤，视力急降，甚至失明，眼睑暗红，肿胀明显，结膜混合充血，肿如鱼脬，角膜混浊，前房积脓增多，球内灌脓，眼球突出，转动不灵，甚则固定难动；口渴身热，烦躁不安，甚则恶心呕吐，溺短而赤，大便秘结；舌质红，苔黄，脉数。
【分析】机体他处疮疡、痈疽滋生，脓毒相袭，血中不洁，浸及眼内目络，毒邪蕴郁，化热燔灼，阻隔经络，气血凝滞，壅遏成脓，积于前房，甚或波及眼内；神光被阻，故见视力急降，甚则失明；毒邪外犯，故热泪如汤，眼睑暗红肿胀，结膜混合充血，肿如鱼脬，角膜混浊；经络阻隔，气血不畅故眼痛头痛，恶心呕吐；溺赤，便秘，舌红苔黄，脉数均为热毒作祟而致。
【治法】泻火解毒，消脓散滞。
【方药】清营汤（《瘟病条辨》和五味消毒饮《医宗金鉴》）加减。若大便秘结者，加大黄、芒硝、枳壳以泻下通便；眼球内脓多，加红藤、败酱草以清热解毒。
二、名家医案·妙方解析
陆南山治化脓性葡萄膜炎验案（《眼科临证录》）
医案王某，男，13岁。门诊号74393。
1974年1月24日初诊。病史：右眼疼痛已4天，起病3天后始来急诊，当时诊断为急性虹膜睫状体炎。曾给予阿托品、可的松眼药水滴眼；内服地塞米松，以及局部热敷。用药24小时后，因疗效不明显反见右眼前房积脓，故转中西医结合治疗。检查：右眼视力0.3，左眼视力1.2。右眼球结膜混合充血及水肿，角膜后壁有羊脂状沉着物密集，瞳孔药物性扩大，前房下侧呈水平线积脓，房水闪辉性混浊。治宜清泻阳明之热，仿通脾泻胃汤减味。
【处方】石膏18g，知母6g，茺蔚子9g，甘草3g，黄芩3g，生锦纹3g。西药部分以急诊时所给，未作变更。
二诊：11月26日。前方服1剂，前房积脓略见减少，大便仍有燥结。前方生锦纹改为4.5g。
三诊：11月28日前方又服2剂后，大便通畅，前房积脓已完全退清，其他尚存在的症状：如充血未退，角膜后壁有羊脂状沉着物，前房轻度闪辉性混浊。前方除去生锦纹，加玄参12g，制半夏6g，麦冬6g。建议口服激素停止应用。
四诊：12月3日。上列处方已服5剂，右眼结膜充血轻微，角膜后壁未见沉着物，前房清晰。内服煎药处方如下。