第三章 疑难病痰瘀辨证的原则 (1)
疑难病的痰瘀辨证，是我们在传统辨证方法基础上根据痰瘀的性质、致病特点和临床表现进行辨证。它是采用中医理论和诊疗方法望、闻、问、切，结合现代医学的检查方法（如化验、B超、CT和MRI磁共振）来检查疾病，综合归纳分析，辨别疾病的性质，确定疾病的诊断。然后根据辨证结果，确立治疗疾病的原则。对应诊患者尽早地进行正确的辨证诊断，是防治疾病的重要步骤，为及时而正确的防治痰瘀病邪提供可靠的依据，对避免误诊和失治具有重要的意义。
一、辨证的注意事项
1.全面分析病情
客观真实的收集四诊资料，参考现代物理检查和实验室检查，全面分析病情，取得正确的辨证和诊断的客观依据，避免片面的不符合实际的四诊资料，消除误诊的原因。引起痰瘀的内科疾病是复杂多变的，临床上显现的脉证有时真假难辨，要四诊合参，收集确切的临床资料，给临床分析提供可靠真实的依据。中医辨证论治的特点是“整体观念、辨证论治”，是全面分析病情、指导临床辨证的重要思想方法。人体津血循环的内环境平衡，与人体脏腑、经络、肌表、筋骨是息息相关，内外贯通，相互联系的。一旦发生疾病，不论局部或全身都会出现病理反应，全身的病可以反映到某一局部，局部的病也可影响到全身；内部的病可以反映到体外，外部的病也可以传变入里；情志变化可以影响内脏功能，内脏的病变也可以影响到情志的异常。所以临证时既要诊察局部，又要审查全身，两者不可偏废。
临床上证候改变受体质的影响，因为每个人禀赋有异，强弱有别，年龄老少有差，感邪虚实不同，病程长短不一的情况，同一疾病表现不尽相同，患者的年龄、职业、性别、发病季节与发病有一定的关系，辨证时应以注意。
中医和西医的理论体系不同，临床上遇到一些经西医检查诊断，得不到阳性结果的疾病，往往是比较难治的，按中医的辨证论治常取得良好的效果。还有一些痰瘀致病中医辨治认为治愈的病例，而用西医的化验检查认为并未真正痊愈。对于这种情况应尊重客观事实，既要参考化验结果，又要重视辨证依据，全面分析，力求辨证准确。
2.掌握病证的特点和变化
引起痰瘀的致病原因是多样的，有因寒而致的、有因热而得的、有因虚而造成的、也有因实为患的，要审清寒热虚实各自的特点，区别阴阳属性、病变的部位，掌握各自发病的主症，防止疾病性质的转化，对辨证治疗痰瘀为患是非常重要的。六经病证的特点和变化，明确病因是感受六淫中的寒邪，从皮毛而入，循经脉由表入里，传到脏腑。其病理变化为六经所系脏腑受寒邪侵袭，由表入里，由阳转阴。临床特点：初期见伤寒表证，寒邪入里化热，则转为里热实证，伤寒日久不愈，正虚阳衰的情况下，则多传于肝、脾、肾三脏，出现腹满自利、但欲寐、厥逆等损阳伤正的病理反应。太阳经受病之初，多表现为经证，表邪不解影响到太阳腑证的时候，就会出现蓄水证或蓄血证（痰瘀证）。当寒邪入里，就会出现因人体正气的强弱而有不同的变化，正气衰弱病情就会由实转虚，可以出现累及心肾的少阴病；正气盛病情转实，就会出现病在胃肠的阳明病。
卫气营血辨证特点：温邪侵犯人体的途径由口鼻而入，循卫气营血而分属于上、中、下三焦之脏腑。其病理变化，主要由于温邪入侵后，最易化火灼伤津液，耗血动血，故其临床特点是化热最速，极易产生一系列火盛伤阴等病理反映，它包括卫分、气分、营分、血分四个不同阶段的证候。卫分是温病的初期阶段，病位主要在肺卫；气分为温病的中期，乃温邪由表入里，病情渐重，病位在肺、胃、脾、胆、肠，高热为其主证；营分乃温热之邪深入于里，致津液耗伤，病位主要是心与心包，为温病的严重阶段，高热夜甚，时有谵昏为其主证；温邪进入血分，其主证是高热出血，神志受扰，病位在心、肝、肾，属温病晚期的衰竭严重阶段。
脏腑、经络、气血，气化是中医独特的生理系统，是构成人体的一个密切联系的整体。病理情况下表现的脏腑病证，是致病因素导致的脏腑病理变化，反映于临床的不同证候。由于脏腑的生理功能是与经络密切联系的，因此不少经络病证的证候，常常通过脏腑的病理变化反映出来。如肝经的主要见证为巅顶头痛、两胁痛、目赤、面青等，以五脏病机分析，则可概括为肝气化火和肝阳上亢的实证；如以经络病机分析，因肝之经脉布胁肋，连目系，下颊环喉，会于巅，故上述诸证的出现，均与经络循行部位有密切关系。
因气血来源于脾胃，出入升降制节于肺，升发疏泄于肝，帅血贯脉而周行于心，统摄于脾，故脏腑一旦受病，就直接或间接地反映出气血的病理变化，出现不同的气血病证。从病因与脏腑病证的理论关系来分析，着重于阐述痰瘀病邪对脏腑病证的影响，痰瘀是脏腑病理变化的产物，也是脏腑病证的临床表现，无论是脏腑功能失常影响到津血循环，导致痰瘀的形成，还是痰瘀的致病因子引发脏腑功能失调，明确因果关系，确定疾病的部位、性质、虚实、寒热，对脏腑功能失调导致的津血循环障碍的，提前制定措施，调整其关系，防止痰瘀的形成；痰瘀形成之后，疏通气血消除痰瘀的病邪，掌握病之先后分而消之。
3.弄清辨证与辨病的关系
病和证，都是人体阴阳平衡失调，出现病理变化的临床反映。它不仅是概括一组症状的综合症群，而且是反映内外致病因素作用于机体后，表现的不同特征、性质和病理机转。因此，病和证都是对人体在病理情况下，概括其病因、病位、病机、性质、病势，以及邪正消长、阴阳变化的临床综合诊断。
辨证和辨病是密切相关的，一方面，疾病的本质和属性，往往是通过“证”的形式表现于临床的，所以，“证”是认识疾病的基础，辨“证”即能识“病”；另一方面，“病”又是“证”的综合和全过程的临床反映，只有在辨“病”的基础上，才能对辨脉、辨证和论治等一系列问题，进行较全面的讨论和阐述。具体地说，“辨证”多属反映疾病全过程中，某一阶段性的临床诊断；“辨病”则较多反映疾病全过程的综合诊断。不过，“病”和“证”的区别，还不能简单的全部用疾病的“全程”和“阶段”来解释。例如，某些疾病没有涉及全身，而是局部病变反映到人体体表或脏器局部，痰瘀所致的“囊肿”“瘿瘤”可发生在任何部位，比较容易确诊。
“病”和“证”的关系，还表现在同一疾病出现不同的“证”，不同疾病也可以出现相同的“证”。这就是我们通常讲的“同病异证”和“异病同证”。这里的“证”不是指病程阶段不同而出现不同的“证”，主要是致病的病因和人的体质差异的结果。如真心痛的冠心病，同出现痰瘀阻塞心络，由于人的体质不同，又有虚实之分，寒热之异，所以临床表现也不尽相同，有以气虚而致的，有以阴虚而得的。又如在头痛、眩晕等不同病的每一阶段均可出现痰瘀为患，在治疗处理上，前者虽“病”同“证”不同，则治疗不同；后者“病”虽异，而“证”相同，故治疗相同。这就是“同病异治”“异病同治”的道理。
4.周密观察、验证诊断
收集资料，全面分析病情，根据疾病的特点和变化，进行辨证与辨病，对于疑难病的辨治更是如此，越是疑难的病，临床症状更为复杂，这就要求细心的了解疾病发生的全过程，从发病时的诱因到症状变化的先后，以及其他医生诊断治疗的疗效情况，详尽而不疏忽，客观务必真实，辨证论治的过程就是认识疾病和解决疾病的过程，更重要的一步是周密观察，用治疗来验证辨证是否正确，在立法、选方、遣药上细心调配，验证之后要细心观察，才能得出正确的辨证结论。由于疑难病临床表现不太典型，往往需要经常深入和系统的动态观察，和患者经常的沟通，有些临床表现不太突出，患者往往容易忽略，恰巧这些不经意的表现，正是医生所需要的辨证要领，所以要争取得到患者的信任合作，力求得出正确的辨证结果。