第6章 性病 (8)
按：急性支气管炎的主症是咳嗽，乃由于风寒犯肺，肺气不宣，津液不布，聚而成痰，痰随气逆而生咳嗽。故治疗时既要宣肺，又要化痰，止嗽散正合病机。本方中荆芥、桔梗起到宣肺、散邪的作用，配合诸多理气利痰之品，使气机宣通、升降有序，则咳嗽自止。至于鱼腥草、冬瓜子、芦根、生薏苡仁，乃化裁于千金苇茎汤，专为黄痰而设，若白痰质极黏稠者，亦可减量用之。这是河南省中医药防治获得性免疫缺陷综合征专家组组长李发枝教授的多年心得，用于治疗获得性免疫缺陷综合征患者急性支气管炎，每获殊效。
例6 高某，男，38岁。2004年普查确诊为HIV抗体阳性，本次于2006年10月24日就诊。
15天前因不慎淋雨，继则出现头痛，恶寒，高热（体温39.5℃），胸痛，咳喘，咳吐黄痰。实验室检查，血象：WBC 15×109/L，N 0.91；胸片：两下肺多处斑片状阴影。后经应用抗生素、输液7天后，体温下降至37.3℃，头痛、恶寒、胸痛已减，但一直咳嗽、气喘、喉间痰鸣，咳痰色白但浊厚胶黏，夜间加重，严重影响睡眠，遂来就诊。查舌质红，苔黄腻，脉滑，纳差，血象正常，余症如前。辨证为痰热浊邪壅肺，肺气失宣。方用千金苇茎汤合三子养亲汤加味：冬瓜子30g，生薏苡仁30g，芦根30g，鱼腥草30g，紫苏子15g，莱菔子15g，葶苈子15g，紫苏叶20g，桔梗10g，甘草10g，另加兑鲜竹沥100ml。服5剂后，咳嗽减少，咳少量白痰，大便略稀，上方去鲜竹沥，减紫苏叶为10g，加麻黄6g，杏仁10g，继服7剂，诸症痊愈。
按：千金苇茎汤为中医治疗“肺痈”名方，恰合痰热壅肺之病机，此处不赘。需要指出的是，三子养亲汤原为紫苏子、莱菔子、白芥子三味，因本证为热证，故以葶苈子代白芥子更为贴切。本方清化热痰，除用千金苇茎汤之外，妙在重用鲜竹沥，此经验乃来自四川经方大家江尔逊先生，若痰热重时，先生用鲜竹沥最多可达500ml，经临床验证甚效。
尖锐湿疣
尖锐湿疣又称尖圭湿疣、生殖器疣、阴肛湿疣或性病疣，是由人乳头瘤病毒（HPV）感染，经性传播而致的一种以生殖器、会阴、肛门等处疣状赘生物为特征的常见性传播疾病。在我国，其发病率在所有性病中占第二位，并有发病人数逐年递增的趋势。
本病俗称“菜花疮”，在中医属于“千日疮”“疣目”“枯筋箭”“臊疣”“尿瘊”“臊瘊”等范畴，国家标准《中医临床诊疗术语》将之归属为“臊疣”范畴。中医文献中对疣早有记载。如早在《五十二病方》中即有用针灸法治疣，而《灵枢》中则有“虚则生疣”的说法。《诸病源候论》则认为“鼠乳者，身面忽生肉，如鼠乳之状，谓之鼠乳也”，其“鼠乳”从形态上看非常类似于今天的尖锐湿疣。《薛氏金鉴》指出“枯筋箭由肝失荣，筋气外发赤豆形，破突筋头如花蕊。”这些记载，对后世医家认识和治疗尖锐湿疣有很大的影响，并起到了极大的推动作用。
【病因病机】
该病的基本病位是前后二阴。中医学认为房事不洁，外阴不卫生，精气亏损，感受湿热淫毒和秽浊之邪，下注阴器，气血郁结，经络不畅，邪浊痰凝，日久蕴积搏结于皮肤是该病的主要病因病机。再者，经常酗酒，过食肥甘厚腻，或因治疗不当反复发作，或因过度劳累，损伤脾胃，湿热内生，久病及肾，正虚邪恋，而致病情迁延不愈，难以根治。疾病的早期多因肝经湿热下注所致，多是实证；晚期则多因脾肾不足，气血亏虚而生痰涎、瘀血，病势缠绵，损耗正气，多本虚标实之证。
现代医学认为，尖锐湿疣的病原体是人类乳头瘤病毒（HPV），人是其唯一的宿主，其传染源是尖锐湿疣患者及HPV病毒携带者。本病的传播途径主要是性传播，即与有传染性的性伴侣性交而被直接感染。若性交时皮肤黏膜有损伤，则病毒更易传播。本病亦可通过接触被HPV感染的内裤、浴盆、浴巾等物品而传染。除此之外，儿童尖锐湿疣多因与患尖锐湿疣的父母亲密接触而得，婴幼儿则多因分娩时通过母体产道而被感染。临床上，尖锐湿疣的发病与年龄、性伴侣的多少、性交频率以及机体的免疫状态有关，一般免疫功能低下或身体衰弱的人易感染尖锐湿疣。HPV侵入机体后主要感染泌尿生殖系统的皮肤黏膜，并产生相应的症状。值得注意的是，现代研究表明，HPV的感染与宫颈癌、皮肤鳞状细胞癌（如肛门癌等）密切相关。
【临床表现】
尖锐湿疣潜伏期为3周至8个月，平均3个月，好发于性活动旺盛的青壮年，男性稍多于女性。其典型的症状是乳头瘤状、菜花状的赘生物，男性好发于冠状沟、系带、阴茎、龟头等处，女性多发于大小阴唇、阴蒂、阴道内、宫颈等处，男同性恋多发于肛门、直肠等处。病变初期为淡红色的丘疹，呈扁平状，后逐渐增多增大，大小形态不一，并可融合成乳头状、菜花状或鸡冠状的增生物，根部可有蒂，一般不形成溃疡，疣体表面凹凸不平，粗糙，可有痒痛感和恶臭，因有分泌物所以表面常呈白色、污灰色。若多个小的赘生物融合成团块，在有外在损伤的时候可发生破溃，易造成异物感和出血。在组织学上，其病变的特点是：角质层角化不全，棘层增厚，表皮突增粗延长，并可有不规则分支，在棘细胞外层及颗粒层可有较大的空疱，真皮水肿，血管扩张，周围有淋巴细胞、单核细胞等慢性淋巴细胞浸润。若尖锐湿疣生于阴道、宫颈，则可出现性交疼痛加重或白带增多；长于直肠则可出现里急后重，甚至便血；长于咽喉则有口干，口臭，声音嘶哑等症状。另外，因雌激素的关系，妊娠期妇女尖锐湿疣长得快且易复发。在临床上，尚有微小无蒂疣，正常的环状病损等亚临床感染症状。
【辅助检查】
1．醋酸白试验 用3％～5％醋酸外涂疣体2～5分钟，病灶部位变白稍隆起，肛门病损可能需要15分钟。本试验的原理是蛋白质与酸凝固变白的结果，HPV感染细胞产生的角蛋白与正常的未感染上皮细胞产生的不同，只有前者才能被醋酸脱色。醋酸白试验检测HPV的敏感性很高，它比常规检测观察组织学变化还好。但偶尔在上皮增厚或外伤擦破病例中出现假阳性、假阳性变白迹象显得界限不清和不规则。美国CDC提示，醋酸白试验并不是特异试验，且假阳性较常见。
2．免疫组织学检查 常用过氧化物酶抗过氧化物酶方法（即PAP），显示湿疣内的病毒蛋白，以证明疣损害中有病毒抗原。HPV蛋白阳性时，尖锐湿疣的浅表上皮细胞内可出现淡红色的弱阳性反应。
3．组织化学检查 取少量病损组织制成涂片，用特异抗人类乳头瘤病毒的抗体做染色。如病损中有病毒抗原，则抗原抗体结合。在过氧化物酶抗过氧化物酶（PAP）方法中，核可被染成红色。此法特异性强且较迅速，对诊断有帮助。
4．病理检查 主要为角化不全，棘层高度肥厚，乳头瘤样增生，表皮突增厚，延长，其增生程度可似假性上皮瘤样。刺细胞和基底细胞并有相当数量的核分裂、颇似癌变。但细胞排列规则，且增生上皮和真皮之间界限清楚。其特点为粒层和刺层上部细胞有明显的空疱形成。此种空疱细胞较正常大，胞浆着色淡，中央有大而圆、深嗜碱性的核。通常真皮水肿、毛细血管扩张以及周围较致密的慢性炎性浸润。Bushke-loewenstein巨大型尖锐湿疣，表皮极度向下生长，代替了其下面的组织，易与鳞状细胞相混，故须多次活检。若有缓慢发展之倾向，则为一种低度恶变的过程，即所谓疣状癌。
5．基因诊断 HPV难于用传统的病毒培养及血清学技术检测，主要实验诊断技术是核酸杂交。近年来发展的PCR方法具有特异、敏感、简便、快速等优点，为HPV检测开辟了新途径。
【名医验案】
彭显光诊治经验
例1 杨某，男，37岁。
肛门周围潮湿及异物感4年，自诉肛门周围有异物突起，分泌物黏稠而臭，肛门瘙痒，轻微刺痛，嗜好烟酒，曾服中药一度好转。既往有精神忧郁史。诊查：舌质淡红，苔黄厚腻，脉细缓。膝胸位检查：肛门周围布满白色米粒状物，其3～6点有拇指大小菜花状凸起物，分泌物多呈黄红色，恶臭。病理检查：良性乳头状瘤。诊断为肛门尖锐湿疣。辨证：肝虚血燥，下焦湿热。治法：滋养肝肾，活血化瘀，佐以利湿，以治疣汤加味。
处方：何首乌15g，熟地黄15g，杜仲12g，赤、白芍各12g，桃仁9g，赤小豆15g，白术12g，牛膝9g，穿山甲9g，黄柏15g，每日1剂。
外用燥湿解毒、散结收敛的中药，处方：苦参20g，马齿苋20g，五倍子15g，乳香、没药各15g，乌梅20g，白矾15g，煎汤，每日熏洗坐浴2次。
用上述药物，3天后刺痛及肛门瘙痒明显减轻，分泌物减少。继用鸦胆子为末配凡士林外敷，7天后肛门周围米粒状物脱落，菜花状物缩小。为缩短疗程，将之外科切除，1周后痊愈，追踪3年无复发。
按：本医案为一例肛门尖锐湿疣，患者因忧郁过多伤肝，阴虚而燥，筋气不荣，湿邪郁积于肛门周围肌肤而发为尖锐湿疣。故当治宜滋养肝血，活血化瘀而佐以燥湿。其中，以穿山甲，赤芍，桃仁活血化瘀；以何首乌，熟地黄，杜仲，牛膝滋养肝肾；以白术，赤小豆健脾利湿。同时，配合外治法和手术切除，药证相符，故可以取得较好的疗效。
叶之龙诊治经验
例2 划某，男，25岁。1989年6月8日初诊。
诉外生殖器起疹，瘙痒约20日。发病前曾有不洁性交史，随后自觉阴茎部瘙痒，包皮部位出现针尖大小淡红色丘疹，用高锰酸钾液清洗多次未愈。又到某个体医疗诊所进行治疗，先后服用多种抗生素未见好转。近来丘疹增多、加大，逐渐融合叠起，并有特殊气味。检查冠状沟、包皮系带及尿道外口可见黄豆大小赘生物数十枚，呈环条状分布。表面呈乳头样增殖，潮湿并有轻微糜烂，渗出混浊恶臭的分泌物。舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。诊断为尖锐湿疣。证属湿热毒邪壅滞。治则：清热利湿解毒。方药：内服龙胆泻肝汤3剂，每日1剂，水煎服。外用白矾液30ml，湿敷于患处，1日2次。6月13日复诊皮损消退80％以上，表面趋于干燥，无混浊恶臭分泌物。自觉微痒不适。舌质红，苔微黄，脉弦缓。守前方续治。6月21日复诊，皮损全部消退，自觉症状消失而告痊愈。随访半年余未见复发。
按：尖锐湿疣一症与中医学论述之“湿腐疮”类似。其与湿热毒邪有关，与肝脾二经最为密切。治法应以清利湿热、解毒祛邪为原则。方用龙胆泻肝汤，其清泻肝火，清三焦湿热之力颇强，皮肤科临症运用较广，只要辨证求因，对症下药，均能获效。龙胆草大苦大寒，泻肝胆湿火，清除下焦湿热，为主药；黄芩、栀子苦寒泻火，助龙胆草以清肝胆湿热，共为辅药，泽泻、木通、车前子协助龙胆草清利湿热，引火从小便而出；肝藏血，肝有热则易伤阴血，故用当归尾活血，生地黄养血益阴，柴胡疏肝胆，甘草调中和药，共为佐使。诸药合用，泻中有补，清中有养，使泻火而不致苦寒伤阴，邪去而不伤正。肝火泻，湿热清，则诸症自解。外用白矾液局部湿敷或蘸涂，有止痒、收敛及一定的腐蚀作用，能使疣体很快脱落。内外合治，配合紧密，切合病机，故获良效。
王秀芳诊治经验
例3 张某，男，36岁。
主诉：肛缘潮湿瘙痒3个月，有异物感10天。3个月前无明显诱因肛门周围潮湿瘙痒，未作任何治疗。10天前发现肛门异物突起，肛门部奇痒，分泌物多，黏稠而臭，有轻微刺痛。舌质淡红，苔黄厚腻，脉滑数。肛门周围布满灰白色米粒状物，其中3～6点有黄豆粒大小菜花状突起物，分泌物多，呈红黄色，恶臭。病理检查：良性乳头状瘤。诊断为肛周尖锐湿疣。证属下焦湿热，浊瘀壅滞，治宜清热解毒、化浊利湿、活血化瘀。中药处方如下：白花蛇舌草30g，黄柏15g，虎杖15g，败酱草15g，桃仁15g，山慈菇10g，白术10g，甘草6g。每日1剂，水煎服。并用白花蛇舌草30g煎汤外洗，每日1次。7天后肛周米粒物脱落，菜花状物明显缩小，20天后疣体消失，临床痊愈。随访1年未复发。
按：肛周尖锐湿疣是发生于肛门周围表浅皮肤的小赘生物。该病的发生主要是湿热毒邪壅滞，浊瘀互结于肛门所致。方中白花蛇舌草清热利湿解毒，辅以黄柏、虎杖、败酱草清热燥湿，泻火解毒；山慈菇消肿、散结、化毒疾，治痛肿疔毒；桃仁活血化瘀，白术、甘草健脾益气，燥湿解毒。诸药合用有清热解毒，化浊利湿，活血化瘀之功效。