第6章 性病 (1)
淋病
淋病是性病中蔓延较为广泛的常见急慢性传染病，其在我国性病发病率中占首位。本病俗称“流白浊”，在中医属“毒淋”“淋证”“淋浊”“膏淋”“白浊”“赤白浊”范畴，国家标准《中医临床诊疗术语》将之命名为“花柳毒淋”。中医对淋病的记载历史悠久，最早见于《五十二病方》。《三因极一病证方论》认为“淋，古谓之癃，名称不同也。癃者，罢也；淋者，滴也。今名虽俗，于意为得”。《素问》认为“太阴作初气，病中热胀，脾受积湿之气，小便黄赤，甚为淋”。《诸病源候论》认为“淋病者，由肾虚而膀胱热故也”。《证治要诀》则指出“尿道口常流出白色浊物，小便涩痛明显，但尿不混浊”。《赤水玄珠》认为“症见尿时茎痛，精浊下滴如败脓，有恶臭，治宜解毒败浊”。而《医宗金鉴》中的浊带总括，则概括了浊病的病位、症状及临床治疗方法。这些古代文献的论述对后世医家研究淋病起了很大的推动作用。
【病因病机】
中医学认为，下阴不洁或房事不洁，或饮食不节，或情志失调，或久病体虚，感受秽浊之邪酿成湿热而发为淋，是各种原因导致湿热秽浊之邪由下焦前阴窍口入侵，阻滞于膀胱及肝经，局部气血运行不畅，湿热熏蒸，精败肉腐，膀胱气化失司，最终演变为淋病。若患病日久，湿热秽浊之邪久恋，则易耗气伤血；嗜酒太过，过食肥甘厚味或房事不节，劳累过度，日久则致脾肾亏虚。脾虚则中气下陷，肾虚则下元不固，由此而致瘀结内阻，病程日久，多形成本虚标实，虚实夹杂之证，亦可伤及他脏或入络引起胞宫、精室等复杂病变。
现代医学认为，淋病的病原体为淋病双球菌，即淋菌，其对理化因素的抵抗力很弱，人类是其唯一宿主。其以感染青壮年为主。本病主要通过性行为传染，亦可由于接触患者的分泌物或被分泌物污染的物品而被感染。感染部位多为泌尿系统及生殖系统黏膜。
【临床表现】
性交感染淋病后，潜伏期为1～10天，平均2～5天，再感染者4～7天。潜伏期长短与被感染者的抵抗力及细菌的毒性、数量有关。
1. 症状
1尿痛：尿痛常为发病的早期症状。尿道前部有烧灼感、刺痛或灼热辣痛，排尿时疼痛明显加剧，甚则向小腹或脊柱放射。夜间疼痛时，患者可发生阴茎的“痛性勃起”。
2尿道口红肿溢脓：经12～24小时后疼痛略微减轻，并开始排出稀薄的黏液样分泌物，量多，再经12～24小时，排出大量的脓性分泌物，24小时可排出脓汁20～50ml。2～3天后脓汁量减少，浓稠，颜色由白色变为黄白色或黄褐色，再经3～4天脓汁更少更浓稠，晨间由于脓液在尿道口聚集，形成脓膜，称为“糊口”，疼痛减轻，尿道口红肿，呈外翻状，包皮内叶也红肿，并可发展为包皮龟头炎，嵌顿包茎等。
3尿频、尿急：此症状与一般泌尿系感染类似，是因炎症而引起的尿道括约肌收缩，尿频尿急以夜间为甚。另外，由于炎症波及该处的黏膜小血管，还常出现“终末血尿”，有时可有血精。
4会阴部坠胀痛：临床上出现会阴部坠胀疼痛，这提示病变已上行侵犯后尿道、前列腺和精囊等。
5全身症状：个别患者还会有全身症状，如发热（体温38℃左右），全身倦怠无力、不适，食欲不振，甚至恶心、呕吐。
2. 体征
尿道口及入状窝红肿充血、水肿，有时有小的浅表性脓肿、糜烂或小溃疡。严重时尿道黏膜外翻，红肿波及整个阴茎头、龟头，包皮外翻，包皮无法上翻，压迫尿道可流出脓汁。两侧腹股沟淋巴结亦可受累引起红肿、痉痛、化脓，有明显压痛，并随着尿道炎症的减轻而减少，炎症消失后2～3天，淋巴结的炎症也随之消失。
【辅助检查】
1. 直接涂片：将有患者的尿道口分泌物的棉拭子轻轻在玻片上滚动，干燥后火焰固定，作革兰染色。油镜下观察，在白细胞内有革兰阴性肾形双球菌者为阳性，否则为阴性。
2. 淋病奈瑟菌培养：将直接涂片为阴性的患者的尿道内拭子上的标本接种于培养基上培养24～48小时，取可疑菌落再做涂片进行形态学鉴定，并做氧化酶试验及糖发酵试验，三项检查均为阳性者判定为淋病奈瑟菌培养阳性，否则为阴性。
【名医验案】
姚承济诊治经验
例1 程某，男，32岁。
3天前不洁性行为后，次日即感尿急，排尿痛，尿道口有少量分泌物，伴口干苦，小便黄赤混浊，于第3天上午就诊。主诉尿急，排尿痛，尿后淋沥不尽。查体：龟头红，微肿，尿道口有大量脓性分泌物溢出。经涂片检出大量淋病双球菌。尿常规：白细胞（+++），红细胞（+），上皮细胞（+），舌质红，苔黄腻，脉弦数。药用：萆薢，虎杖，土茯苓，贯众，连翘，蒲公英，黄连，半枝莲，木通，瞿麦，黄芪，茯苓，丹参，赤芍。水煎分3～4次服，最后1次药渣浓煎，后用纱布滤出浸泡阴茎15～20分钟，每日1次。用药4剂后尿道刺激症状消失，已无脓性分泌物。为巩固疗效，嘱患者续服3剂，停药后3天化验检查，尿常规：白细胞0～1/高倍镜视野；红细胞：无；上皮细胞：偶见。取前列腺液做细胞培养3次（每间隔5天1次），均未见淋病双球菌生长，两个月随访未复发。
按：本例患者为典型的急性期淋病，因不洁性行为感染淋球菌引起，各种症状体征都支持其证属膀胱湿热，治宜清利湿热。方药主要由除湿排脓（如萆薢等），清热解毒（如连翘等），凉血活血（如赤芍等）的药物组成。可以看出，这些药物具有广谱抗菌、抗病毒、利尿的功能，尚有提高机体免疫力的作用。据姚氏临床经验，不论是急性发作还是反复发作的淋病，都适宜用上述方药加减化裁治之。
吴志成诊治经验
例2 某男，36岁。于1999年4月来诊。
主症：排尿痛，尿涩，排脓液样尿三天。病史：1周前出差在外，误入风流。事后36小时自觉尿道发痒，发热，溺尿短涩。次日出现龟头水肿，不久尿道便有脓样分泌物排出，小溲困难，滴滴而下，痛不欲生。每每须先挤出分泌物后方能排尿。全身乏力，小腹不适。检查：体质尚好，精神欠佳。龟头溃烂外翻。舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。尿化验WBC （+++），RBC（+++），脓球（+++），血化验白细胞18 000/mm3，尿道分泌化验，找到淋球菌。分析：湿热之毒下注膀胱，故尿急、尿涩、排尿痛、尿道排出混浊黏腻之物，为膀胱气化功能失调，清浊不分，不能制约脂下流所致。舌苔黄腻，脉弦数均匀为湿热下注之征，综上述所见淋证无疑。治法：清热利湿而解毒，分清泌浊。方剂：加减萆薢分清饮。
药物：萆薢15g，乌药15g，益智15g，石菖蒲10g，茯苓15g，甘草10g，黄柏10g，车前子15g（布包），白术20g，莲子心10g，生地黄25g，木通15g，竹叶10g，栀子10g。4剂，水煎服。
二诊：尿浊大减，排尿痛止，尿涩轻，精神转佳。脉虚数。上方除栀子，加山药25g，取4剂。
三诊：诸症皆除。脉缓弱，舌净无苔，为巩固疗效，取磁石（煅，醋淬3～7次）、泽泻、滑石各50g，研面。分作20次服，早晚饭后各服10g，药服毕，化验3次均正常，追访两年半未见复发。
按：淋证初起为湿为热，治宜通清利为主。故用萆薢分清饮。萆薢、石菖蒲分清泌浊，黄柏、茯苓、车前子清热化湿，莲子心、丹参清心除烦，白术健脾化湿。患者常有心烦多寐，舌红脉数，心火偏旺，故合与导赤散。方以生地黄凉血滋阴，竹叶清心泻火，木通、甘草清热通淋，兼治尿道刺痛。此合用之妙，贵在分泌浊，清湿热，清热导水，使湿热之毒从尿中排出。但在恢复期应以补益固涩为主。
例3 某男，46岁。1989年6月来诊。
主诉：一个半月前住旅馆有性交史。事后不久即小便涩痛，尿频，尿急，直至血尿。并伴有小腹胀满，三四日即出现尿浊如膏脂，发热微恶寒。经用西药氨基苄青霉素及黄苄青霉素等药治疗，症状基本消失。但见形体消瘦，面容憔悴，营养欠佳，食少纳呆，精神萎靡，头晕无力，腰膝酸软，内裤屡见分泌物污染，结痂，但无不适感。查外尿道口肿胀外翻，挤压后有脓性分泌物溢出，化验后有淋球菌。舌淡苔腻，脉细弱无力。此病迁延日久不愈，致使中气不足，肾虚下元不同，脂液下泄，故见淋出如脂，形瘦，头晕无力，腰膝酸软等虚证，诊为淋证。治法：益气补中，除湿化浊。方剂：补中益气汤加减。
药物：炙黄芪40g，炙甘草10g，升麻7g，白参15g，柴胡10g，当归15g，苍术15g，菟丝子20g，附子8g，肉桂6g，炒山药25g，泽泻10g。8剂，水煎服。
二诊：尿浊大减，全身症状有所改善，脉缓弱。炙黄芪30g，白参15g，炙甘草10g，当归15g，白术20g，附子6g，炒山药20g，金樱子20g，菟丝子20g。水煎服，取6剂。
三诊：诸证皆除，舌淡无苔，脉缓有力，化验检查一切正常，恐其复发，以善其后。药物：山茱萸15g，炒山药20g，茯苓15g，泽泻8g，熟地黄20g，车前子8g，鹿角胶10g（化服），菟丝子20g，肉苁蓉15g。10剂，水煎服。服毕，追访至今，未见复发。
按：该患者由于病程过长，缠绵不愈，体质愈虚，而致中气不足，肾气虚损，出现淋浊如脂如膏从小便流出而毫无知觉，此气亏肾虚至极也，盖淋证何以用桂附？今非桂附而肾阳不得充，非参芪而中气不得举。故用补中益气加以补肾之品，收到满意的疗效。
邓光远诊治经验
例4 杨某，男，33岁。1989年6月3日初诊。
1989年2月到某地出差，在旅馆中发生不洁性交。两天后即感到小便灼痛，尿道口流出分泌物，3～4天后尿道口红肿热痛并糜烂，小便难受，时而流出脓样分泌物，经当地医院涂片检查，发现有大量淋病双球菌，即肌注青霉素和内服氟哌酸、红霉素等，数天后症状好转，未续做治疗。后又发生不洁性交，1989年7月淋病复发，伴睾丸肿大疼痛，又肌注青霉素和内服多种抗生素后好转，但从此小便变少变短，劳累过度后尿道口流出黏液样分泌物，睾丸肿大如旧。查：尿道口有红肿，伴少量分泌物，四周有轻度糜烂，双侧睾丸肿大，触诊有痛感，腹股沟有轻度压痛，下腹和会阴部无压痛。临床诊断：淋病，淋病性睾丸炎。中医辨证：下焦湿热，菌毒滞留。内服解毒消淋汤（白花蛇舌草、土茯苓各30g，蚤休、木通各10g，蒲公英、瞿麦各15g，赤芍、牡丹皮、焦栀子各12g，生大黄、甘草各6g），外用坐浴方（土茯苓、紫花地丁各30g，白鲜皮15g，百部、生大黄、苦参、狗脊贯众、黄柏各12g，蛇床子、龙葵各10g，白矾6g）。西药用壮观霉素每日1次，每次2g，肌内注射，连续3天。外用红霉素软膏拌青黛、大黄粉、冰硼散外搽。
10月12日复诊，尿道口红肿消失，糜烂吸收，自觉小便通畅，分泌物消失，检查睾丸无压痛，大小正常。仍以上述中西药治疗两周，病获痊愈，至今淋病和睾丸炎未复发。
按：淋证在临床上可归纳为虚、实两大类型。实证以下焦湿热为主，治疗重在清热利湿；虚证以脾肾亏虚为主，治法重在健脾补肾。另有久病则虚实错杂，应分清标本缓急予以适当处理。另外，有的病人出现畏寒发热，切不可解肌发表，此症状往往与小便涩痛同见，乃湿热熏蒸、邪正相争所为。《金匮要略》谓“淋家不可发汗”即是。若发之，热不仅不能退，反有劫伤营分，引起尿血加剧之弊。
邱英明诊治经验
例5 林某，男，22岁，未婚。