第1章 泌尿系感染及结 (1)
泌尿系感染
泌尿系感染简称尿感（尿路感染），是指细菌侵犯尿路任何一个部位引起的炎症，在不易定位时统称为泌尿系感染。本病患者中小儿比成人多，女性比男性多，且易反复发作。按照感染部位的不同，可分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。本症属于中医的“淋证”、“癃闭”范畴。一般来说，泌尿系感染多与卫生不良有关，大约50％的女性至少患过一次泌尿系感染，20％的女性则有多重感染。男性也会得此病，但较为罕见，男性泌尿系感染通常是由性病所引起。非特异性尿道炎及淋病最常引起尿道和膀胱炎症。
【病因病机】
1. 中医 中医学认为，淋证的发生主要是由于感受湿热之邪，湿热蕴结下焦，使膀胱气化功能失常所致。其病在下焦，与五脏有关。淋证初起时多因膀胱湿热，其病位在膀胱。淋证日久，因湿热伤阴，故导致阴虚，其病位在肾。另外，淋证亦与血瘀有关。急性期多见实热证，慢性期则常见正虚邪恋之证。中医治疗方法大致为：祛湿热，通淋利尿，活血化瘀。其发热有膀胱湿热、肝胆湿热、阴虚火旺之别，临证应仔细分辨。
1膀胱湿热：发病较急，小便频数短赤，甚则尿血，尿道灼热疼痛，尿下淋沥混浊，常伴恶寒发热，舌质红，苔黄腻，脉数有力。本证多由于湿热下注，膀胱气化失常，水道不利而致。湿热伤及血络，迫血妄行，可见血尿。湿热化火，熏灼尿道，故尿道灼热疼痛。
2肝胆湿热：小便频数短赤，寒热往来，口苦胁痛，呕恶不食，舌红苔黄，脉弦数。本证多由于湿热之邪蕴结肝胆，郁热下注而致。肝胆湿热，气机郁结而见口苦胁痛。邪在少阳，正邪相争，故见寒热往来。
3肾阴不足：尿频，尿急，排尿痛，伴低热，头晕，腰酸乏力，舌光红，脉细数。本证多由于患病日久，正虚邪恋所致。肾精亏损，虚火内生，虚火湿热，胶结下焦，膀胱气化失司，而见尿频，尿急，尿痛。肾阴不足，故见头晕乏力。阴虚火旺，故见低热。
4脾肾两虚：尿频，尿急，尿道热涩疼痛，面色少华，神疲乏力，腰膝酸软，肢肿面浮，舌质淡，苔白，脉细弱无力。本证多由于病久损及脾肾所致。脾虚无以制水，肾虚不能化水，膀胱失约，开合无权，而见尿频尿急。尿道热涩疼痛为余邪未尽之症。
2. 西医 婴幼儿经常使用尿布或穿开裆裤，尿道口常受粪便和其他不洁物的污染，加上局部防御能力差，易引起上行感染，女孩尿道短，尿道口与肛门邻近，更是如此。血行感染多发生在新生儿及婴儿，常见于肺炎，败血症病程中，少数可由淋巴通路及邻近器官或组织直接波及；直接蔓延是通过尿路器械检查，导尿，外伤，手术等途径感染。先天畸形及尿路梗阻，如肾盂积水，输尿管狭窄，多囊肾均可使引流不畅而继发感染，也可由于前列腺增生症、结石、肿瘤等原因引起的梗阻使细菌逆流导致尿感，糖尿病患者非常容易引起尿路感染，还有一些女性泌尿系感染是在性交中受到挫伤的结果。
80％～90％的尿路感染由肠道杆菌引起，最常见的是大肠埃希菌，其次为变形杆菌、副大肠埃希菌、克雷白杆菌等，少数为粪链球菌、金黄色葡萄球菌等，偶由病毒、支原体或真菌引起。
【临床表现】
尿道疼痛、尿频、上尿路感染的全身症状呈高热、腰痛、上腹痛，血沉快，尿培养有大量细菌；下尿路感染为低热、下腹痛、排尿痛，尿培养可能是阴性，且细菌数量较少。此外，病人还会有尿频、尿急、尿痛、尿道口有分泌物流出等症状，这在下尿路感染时更多见。
【辅助检查】
1除一般尿常规检查外，尿沉渣涂片革兰染色做细菌检查，必要时做1h尿细胞排出率测定。此法较12h尿沉渣计数法准确。
2清洁中段尿行细菌培养（要求尿停留在膀胱中4～6h以上）、菌落计数及药物敏感度测定，革兰阴性杆菌菌落计数≥10万/ml者有诊断意义；经导尿或膀胱穿刺行尿培养，如菌落计数＞1万/ml者即有诊断意义。革兰阳性球菌菌落计数100～10 000/ml即应考虑感染。清洁离心中段尿沉渣白细胞数＞10/HP，有尿路感染症状。
3特殊培养及检查。对于常规细菌、真菌培养未能发现致病菌时，可采用高渗培养（0.3M蔗糖培养基），以排除L-型细菌感染；采用厌氧培养以排除厌氧菌感染。必要时可行病毒、支原体及腐生寄生菌等检查。
4肾功能检查包括肾小球滤过率测定及肾小管浓缩功能、酸化功能检查，慢性病例尚应查血及尿钾、钠、氯、钙、磷、镁、pH、动脉血气分析。
5反复发作病例常规行双肾B超检查，酌情作静脉肾盂造影或逆行尿路造影，必要时行CT检查。女性应行妇科检查，必要时行盆腔静脉造影，以排除易感因素的存在。
6做膀胱穿刺尿培养，细菌阳性（不论菌数多少），亦可确诊。
【名医验案】
黄文政诊治经验
黄老认为，泌尿系感染多属于本虚标实之证，本虚多为脾肾两虚，标实多为湿热或瘀血。脾肾虚损于前，致膀胱湿热下注于后，脾肾两虚是膀胱湿热的原因，膀胱湿热是脾肾两虚的结果。亦有两者相兼者，在临床初期以下焦湿热为重，多实；后期以脾肾两虚为主，多虚；亦有下焦湿热及脾肾两虚互相夹杂者，乃“邪之所凑，其气必虚”之理，这与现代医学认为泌尿系防御功能减退是造成尿路感染的主要原因相吻合。其发病部位主要在肾和膀胱。肾与膀胱一脏一腑，互为表里，经脉互通，关系密切。若脏受损，腑将失利，若腑受邪，脏即受累，则肾虚不能化气，脾虚不能制水，致水道不利，因而湿热蕴结下焦，故见尿频、尿急、尿痛等症。
肾虚兼膀胱湿热是本病的发病基础。由于素体肾虚，加之劳累过度，房事不洁，感受外邪，过嗜肥甘厚味，起居失常等，酿成膀胱湿热而发病。急性期或慢性期急性发作，应以清利湿热为主，补肾为辅。常选用清热解毒、清热利湿的中药。湿重于热者，应着重利湿通淋，常选用萹蓄、瞿麦、滑石、车前子、石韦、泽泻、猪苓等甘寒利水而不伤阴之品；热重于湿者，重在清热，常选用柴胡、黄芩、黄连、黄柏、穿心莲、半边莲、紫花地丁等清热解毒之品。急性感染恢复期或慢性感染者，以补肾健脾为主，佐以清热利湿，活血化瘀。但对顽固性泌尿系感染，还要根据其临床表现及病机特点，分型论治。黄老认为顽固性泌尿系感染常见证型有上热下寒型、阴虚火旺型、瘀热互结型。
王怡诊治经验
慢性尿路感染因其有反复发作、遇劳即发的特点，属中医学劳淋范畴。其主要病位在肾，属虚实夹杂之证。因正气亏虚，无力抗邪，湿热之邪留恋不去，导致病情迁延难愈。正气亏虚表现为两方面：一方面因劳淋病程迁延，正气渐耗，湿热之邪日久伤阴，容易导致肾阴亏虚。若久病年长，则可阴损及阳，导致阴阳两亏。另一方面，患者或素体阳虚，或年老命门火衰，久病伤阳，或他脏累及于肾，均可导致不同程度的肾阳亏虚。再者，反复发作的患者，长期服用抗生素或清热利湿药物，药性寒凉，更易伤及阳气，且随年龄渐长，肾气渐衰，冲任亏损，天癸将竭，人体调节阴阳平衡的功能减退，均可出现肾阳亏虚之证。因此，选用二仙汤为主方，佐以清热利湿之品，组成加味二仙汤，以温补肾阳、兼清湿热为主。对于慢性尿路感染急性发作者，先根据中段尿培养药敏试验选择敏感抗生素治疗几周后，再用中药加味二仙汤巩固治疗。治疗结果表明，加味二仙汤在改善慢性尿路感染患者的症状及预防慢性尿路感染复发的疗效较好，值得进一步深入研究。
史晓彬诊治经验
中医学认为，急性尿路感染病变主要在下焦膀胱，是由湿热蕴结、气机不利导致的，其以尿频、尿急、排尿痛为主症。亦常常涉及中焦脾胃，湿热困阻，和降失调。清淋汤治疗急性尿路感染重在清热解毒，祛湿通淋。其中蒲公英、连翘、竹叶、黄柏具有清热解毒之功，滑石、车前子、萹蓄、金钱草、瞿麦、白茅根具有利尿通淋之效，竹茹、藿香祛湿和中，降逆止呕。配合静脉滴注鱼腥草注射液，多渠道给药，能使疗效显增。
泌尿系结石
尿液从肾脏产生后经输尿管、膀胱、尿道排出。肾脏、输尿管、膀胱、尿道中存在的结石被称为泌尿系结石，又称为尿石症。此病男性多于女性，肾与输尿管结石多见于20～40岁的青壮年，约占总患病人数的70％；膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年人，且其复发率高。结石一般在肾中生成，即肾结石，较小的肾结石一经掉入输尿管则形成输尿管结石，若再自下排入膀胱或尿道，便成为膀胱结石或尿道结石，真正原发于输尿管、膀胱或尿道的结石则少见。泌尿系结石，在中医学中没有与之直接对应的病名，它属于中医砂淋、石淋、血淋、腰痛、肾积等范畴。《中藏经·论淋沥小便不利》：“砂淋者，腹脐中隐痛，小便难，其痛不可忍，须臾从小便中下如砂石之类，有大者如皂子，或赤或白，色泽不定。”《诸病源候论·石淋候》：“石淋者，淋而出石也。肾主水，水结则化为石，故肾客砂石。肾虚为热所乘，热则成淋。其病之状，大便则茎里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，砂石从小便道出，甚者塞痛合闷绝。”
【病因病机】
1. 中医 中医认为，本病多属肾气虚弱，肾阳受损，肾气虚则膀胱气化不利，又多食甘肥酒热之品，导致下焦湿热蕴蒸，气滞血瘀；其中肾虚、湿热、气滞、瘀阻是关键。湿热郁积，煎熬尿液，与尿中沉积物结聚而成砂石，其病机为湿热内蕴、砂石阻络、气机不畅，或瘀血聚结。湿为阴邪，其性重着黏滞，最易阻碍气机。湿热与砂石互结，阻于水道，通降失利，瘀结不散，使气滞难行。愈结愈甚，不通则痛，故常引发肾绞痛。下焦气化失利，故小便涩滞。气滞则血行受阻，血不循经，或热盛伤络，血溢脉外而为尿血。砂石为有形之物，其形成之后，瘀结于内，嵌顿梗阻，使气机失其通降，水道失其疏通，而并发肾积水。因此，气滞瘀结为泌尿系结石伴肾积水的主要病机。命门大衰，肾阳或微，脾肾阳虚，引起生化运化不足，寒凝结石；情志惊恐，气滞血凝，气机不利不通而成结石；另外，饮食不节，气候偏盛，房事过多也会引起相应的症状。
2. 西医 结石形成的原因十分复杂，其形成机制未完全阐明，存在多种学说，但至今仍有一些问题未解决。结石的病因归纳起来，与全身代谢、泌尿系统局部感染、环境和饮食因素有密切关系。近些年来，有些学者将结石分为两大类，即代谢性结石和感染性结石。尿液含有很多种成分，大体上可分为晶体和胶体物质。晶体物质包括草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铁、尿酸、尿酸盐、黄嘌呤等，胶体物质主要是指黏蛋白和黏多糖类。结石形成时，一般先有一个核心，然后尿中晶体和胶体围绕这一核心沉积增大而成结石。细胞碎屑、血块、坏死组织、细菌及体外异物均可作为核心而形成结石。
【临床表现】