书城医学读经典学名方
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第39章 三仁汤

第三十八章 三仁汤

《温病条辨》

【原文】头痛,恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷,不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温。汗之则神昏耳聋,甚则目瞑①不欲言,下之则洞泄②,润之则病深不解,长夏深秋冬日同法,三仁汤主之。杏仁五钱,飞滑石六钱,白通草二钱,白蔻仁二钱,竹叶二钱,厚朴二钱,生薏仁六钱,半夏五钱。以甘澜水八碗,煮取三碗,服一碗,日三服。(《温病条辨》)

【注释】①瞑:闭目。②洞泄:原指食后即腹泻,泻下物完谷不化。这里指泻下无度。

【译文】在发病之初,病人头痛恶寒,身体困重而疼痛,舌苔白腻,口不渴,脉象弦细而濡,面色淡黄,胸闷不知饥饿,午后发热较显著,症状像阴虚,病情难以快速治愈,这种病称为湿温。对这种病如果用发汗的方法治疗就会出现神昏耳聋,甚至双眼紧闭,不想说话;用泻下的方法治疗就会出现腹泻不停,用滋阴的方法治疗就会出现病情加重,不见好转,长夏、深秋和冬天治疗方法相同,均以三仁汤治疗。杏仁15g,滑石18g,通草6g,豆蔻6g,竹叶6g,厚朴6g,生薏苡仁18g,半夏10g。以水8碗,煮取3碗,服1碗,日三服。

【按语】本方证为湿温初起,邪在气分,湿重于热所致。湿温初起,卫阳被湿邪郁遏,故恶寒头痛,身重头痛;湿遏热伏,而午后身热;湿邪阻遏气机,则胸闷不饥;舌苔白腻,脉弦细而滑,均为湿重之象。湿温发病每与脾虚湿停有关,其病位为卫气同病而以气分为主,以湿热阻遏气机为病理特征,其中三焦气化受阻最为关键。治宜宣畅三焦气机,兼以清热利湿治本。方中杏仁苦辛,宣通上焦肺气;豆蔻芳香醒脾,行气化湿,宣畅中焦;薏苡仁甘淡,渗利湿热,疏导下焦;三药宣上、畅中、渗下,三焦并调,共为君药。半夏、厚朴辛开苦降,除湿消痞,行气除满,为臣药。通草、滑石、竹叶清热利湿,均为佐使药。诸药合用,共奏宣畅气机,清利湿热之功。由于本方以杏仁宣上、豆蔻畅中、薏苡仁渗下,使三焦气机通畅,湿热得以分消,故方名为“三仁汤”。

【方歌】三仁杏蔻薏苡仁,夏朴通草竹叶存;加入滑石渗湿热,身重胸闷属湿温。

【趣味速记】三仁朴通滑夏竹(想象:三人扑通滑下竹——杏仁、薏仁、豆蔻、厚朴、通草、滑石、半夏、竹叶)。

临床应用

(一)水肿(慢性肾炎)

【原文】凡水肿等证,乃脾肺肾三脏相干①之病。(《景岳全书》)

【注释】①干:关联之意。

【译文】凡水肿等病证,是与脾肺肾三脏相关联的疾病。

【按语】张介宾对此解释说:“盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行”。而三仁汤一能宣通上焦肺气;二能行气化湿,宣畅中焦;三能渗利湿热,疏导下焦;具有宣上、畅中、渗下的作用,可三焦并调,故对脾肺肾三脏相关之水肿具有较好的治疗作用。

【病案举例】程某,男,62岁,干部。1999年2月中旬,全身不适。眼睑浮肿,在某县人民医院检查,确诊为慢性肾炎,医院建议住院治疗,因该患者退休后兼职工作较多,不便住院,邀余诊治,服中药调理。诊见患者体形肥胖,腰部胀,眼睑浮肿,形如卧蚕,双下肢微肿,头胀略感昏眩,饮食不振,舌苔厚腻微黄,口略苦,脉濡数。证属水湿遏阻。方药:

杏仁15g豆蔻15g薏苡仁20g滑石(包煎)30g

茯苓18g半夏12g厚朴15g通草6g

佩兰18g藿香15g枳壳12g柴胡12g

竹茹18g金钱草30g冬瓜仁30g车前草15g

服5剂水行湿化,诸证大减。金匮肾气丸善其后。[李开文.三仁汤临床新用举隅.河南中医,2006,26(4):70]

【中医解析】本案为水湿浸淫肌肤,弥漫三焦,阻遏于上则头痛昏眩,内阻中州则饮食不佳,困于腰部则胀痛不适,投三仁汤加佩兰、藿香增强芳香化湿之力,增枳壳、柴胡疏利气机,气行则湿化,再进冬瓜仁、车前草、竹茹、金钱草直泻肾中湿邪,使三焦之邪从下而利,故病告痊愈。

(二)胃脘痛(慢性浅表性胃炎)

【原文】饮食自倍①,肠胃乃伤。(《素问·痹论篇)

【注释】①自倍,此处指饮食量超过其本来量的几倍,即暴饮暴食之意。

【译文】饮食不加节制,暴饮暴食,肠胃就会受到损伤。

【按语】暴饮暴食或过食生冷之品,均可损伤肠胃,致脾胃运化失常。脾运化失常,则湿邪内生,并蕴而生热,阻滞中焦,气机不畅,不通则痛,发为胃脘痛。三仁汤清热化湿,宣畅三焦气机,如此则湿热得清,气机通畅,胃脘痛自止。

【病案举例】张某,男,46岁,1999年11月10日就诊。患者自诉上腹部胀满疼痛,口吐酸水1年,加重5天。患者5天前因嗜食生冷而致上腹部胀满疼痛,嘈杂,灼热,口吐酸水,嗳气,纳差,恶心,口黏口苦,周身酸困,首重如裹,便溏,平素嗜食生冷、肥甘。查体:体温36.2℃,脉搏80/min,呼吸20/min,血压12.6/8.4kPa,神志清,精神欠佳,全身皮肤黏膜及巩膜未见黄染,咽部检查(-),心肺无异常,上腹部轻度压痛,腹平软,肝脾未触及,双肾压痛、叩击痛(-),神经系统检查无异常,舌苔黄厚腻,脉滑数。B超检查:未见异常。胃镜显示:胃小弯、胃大弯慢性浅表性胃炎。西医诊断:慢性浅表性胃炎;中医诊断:胃脘痛,属湿热中阻证。治宜清热化湿,理气和胃。方选三仁汤加沉香、延胡索。药物组成:

杏仁9g薏苡仁30g豆蔻9g竹叶15g厚朴9g

通草6g滑石15g半夏6g沉香10g延胡索9g

服6剂后症状明显缓解,效不更方,又20剂而愈,随访1年未见复发。[闫永彬.三仁汤临床运用经验.河南中医学院学报,2005,20(4):47]

【中医解析】患者平素嗜食生冷、肥甘,日久湿热阻滞中焦,气机不畅。湿热滞中,脾失运化则纳差恶心,口黏口苦,周身酸困,首重如裹,便溏;气机不畅、胃气上逆则嗳气,恶心,上腹部胀满疼痛;热灼胃府则口吐酸水,嘈杂灼热;治当用三仁汤清热化湿,理气和胃,另加延胡索理气止痛,沉香降气消胀,标本兼治,疗效甚佳。

(三)淋证(泌尿系感染)

【原文】淋虽有五,皆属于热,治宜解热①利水。(《丹溪心法》)

【注释】①解热:即清热。

【译文】淋证虽有五种,都属于热,治疗宜清热利小便。

【按语】淋证实证者,多为湿热相结,故朱震亨指出要清热利小便,利小便者,即可利湿。三仁汤既能清热,又能利小便,对于湿热蕴结之淋证者,自然有效。

【病案举例】张某,女,38岁,2003年6月21日初诊。反复出现尿频、尿急、尿痛2年余。服西药、中药治疗后症状减轻,但停药易发,l周前因“上感”后出现尿黄、尿热、尿频、尿痛,服药效不佳。刻下,除上症外,咳嗽,痰少,胃脘不适口干,恶心,舌红苔略黄腻,脉细弦。月经按期而潮。证属膀胱湿热,兼上中二焦失和,治以清热利湿通淋,宣肺和中止呕,药用:

炒黄柏6g杏仁10g蒲公英15g鱼腥草30g

川牛膝10g滑石(包)20g车前子(包)10g薏苡仁(炒)30g

木通6g广陈皮10g淡竹叶10g豆蔻8g

生甘草6g

5剂,每日l剂,水煎服,l日2次,忌食辛辣油腻。

二诊:尿频、尿痛消失,尿微黄伴微灼热,进食时恶心,舌淡苔薄略黄,月经正潮。上方去木通加通草,去陈皮、淡竹叶,加白茅根20g,石韦15g,继进5剂,并嘱畅情志,调饮食。[李佩芳,等.张道宗运用三仁汤之妙.中医研究,2003,16(6):44-46]

【中医解析】本案患者泌尿系感染反复发作,是因下焦湿热所致,药后湿热虽减,但未根除,故停药又常作。近日因外感后邪入里化火,与膀胱湿热相合,故宿疾再发。上扰肺气宣肃,中扰脾气灼津,故有咳嗽,口干恶心。本证主因湿热,三焦均受累,为三仁汤主治,但应随证化裁。初诊以清热利湿通淋宣肺和中止咳为大法,方中除大量苦寒清利之品外,又少量陈皮,生甘草、豆蔻,以和降胃气。二诊:上、中二焦已和而湿热未尽,且正值经期,故去通经之木通,以防影响月经,并去药性偏温燥之陈皮,以专注清利湿热,加石韦与白茅根,再进数剂,以善其后。

结语

本方是治疗湿温初起,邪在气分,湿重于热之证的代表方。以头痛身重,午后身热,胸闷不饥,舌苔白腻为证治要点。若见头痛身重、恶寒等表证较重者,可加藿香、佩兰、淡豆豉等以解表化湿;若热重于湿,身热汗出,小便黄赤,可加黄芩、栀子、茵陈等以清热祛湿。本方多用于西医的所谓伤寒和急性胃肠炎而见湿温方见证者,还用于治疗急性肾小球肾炎,肾盂肾炎,急性卡他性中耳炎,妊娠呕吐,伤寒百日咳等症。