第十九章 表里病证用方配伍 (1)
表里病证指的是病者既有表证,又有里证。治疗表里兼证在通常情况下,最常用方法是先解表,后治里;其次是先治里,后解表;只有在解表不利于里证,治里不利于表证时,才用既解表,又治里的方法,即表里兼证用方配伍。辨表里兼证,其基本证型有3:①太阳伤寒证与里热证相兼,其治基本代表方是大青龙汤;②太阳中风证与脘腹寒积证相兼,其治基本代表方是乌头桂枝汤;③风寒湿表实证与肺气虚弱证相兼,其治基本代表方是败毒散。
一、解表清里法
【适应证】太阳伤寒证与肺(胃)蕴热证相兼:发热,恶风寒,身疼痛,无汗,烦躁,咳嗽,或气喘,或渴,苔白或兼薄黄,脉浮紧。
【治法】解表散邪,清泄里热。
【代表方剂】大青龙汤(《伤寒杂病论》)
【组成】麻黄去节,六两(18g),桂枝去皮,二两(6g),甘草炙,二两(6g),杏仁去皮尖,四十枚(7g),生姜切,三两(9g),大枣擘,十枚,石膏碎,如鸡子大(45g)。
方歌:
大青龙汤桂麻黄,杏草石膏姜枣藏,表实无汗里烦躁,解表清热用此方。
【用法】上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。取微似汗,汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风,烦躁,不得眠也。
【配伍技巧】
太阳伤寒证与肺胃蕴热证相兼的基本病理病证是风寒所致卫闭营郁;邪热内蕴而不得外泄。治疗太阳伤寒证与肺胃蕴热证,在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1.针对证机选用解表散寒药风寒之邪侵袭太阳营卫,营卫受邪而抗邪,正邪相争于肌表营卫,证见发热恶寒,头痛,无汗。治当解表发汗。如大青龙汤中麻黄,桂枝,生姜等。
2.针对证机选用清泄里热药因夙体有热,邪热内郁而不得外越,证见烦躁,口渴。治当清泄里热。如大青龙汤中石膏。
3.随证加减用药若口渴者,加知母,芦根,以清热生津;咳嗽者,加紫菀,款冬花,以止咳降逆;气喘者,加葶苈子,苏子,以泻肺平喘等。
【用药要点】方中重用麻黄解表宣散风寒,发汗以透达玄府腠理。石膏量大力专直达于肺(胃),清泻在里之蕴热。桂枝解表散寒,与麻黄相伍,以使风寒之邪随汗出而退却,宣发营卫以抗邪,开达营卫以散邪;与石膏相合,以使石膏辛散清里热而不凝,更有降逆治喘渴之功。杏仁肃降肺气,既与麻黄合用,以宣降肺气,又与石膏合用,以泄热止咳平喘。生姜解表宣肺,既助麻黄、桂枝以解外,又助石膏以治内。甘草、大枣益气和中,以助汗源,使麻黄、桂枝、生姜解外而不伤营卫,也使石膏清泄肺热而不戕中气,更能使诸药并行而不悖。以冀解表散邪,清宣肺热。
大青龙汤既可治疗太阳伤寒证与肺(胃)蕴热证相兼,又可治疗湿郁营卫证。缘因病者若呈表寒里热证,大青龙汤则呈现解外清热之效用;若病是湿郁营卫证,大青龙汤则呈现解表散寒除湿的功用。因此,必须从客观实际出发,从方药组成与用量上去体察大青龙汤的功用与主治,才能真正认识和运用大青龙汤,达到愈疾之目的,但用大青龙汤有其特定法度,切不可乱用滥用。对服大青龙汤前后出现烦躁证机的认识:服药前的烦躁是肺热内扰所致;而误服大青龙汤之后的烦躁是汗出阳虚外越所致。
【临床扩大应用】
1.太阳营卫湿郁证发热,恶风寒,身不痛,但重,或疼重并见以重为主,时轻时重,舌淡,苔薄,脉浮缓。
2.溢饮热证身体痛重,或四肢浮肿,口渴,无汗,舌苔薄黄,脉浮紧。
本方加减化裁还可以用于治疗支气管肺炎,渗出性胸膜炎,不明原因性水肿,荨麻疹,风疹,皮肤过敏性丘疹,风湿性肌肉关节疼痛,急性肾炎等病证而见上述证机者。
【类方】
1.葛根黄芩黄连汤(《伤寒杂病论》)
适应证:
(1)太阳温病证与大肠热利证相兼:发热,恶寒,汗出或无汗,腹痛,下利臭秽,肛门灼热,头痛,或咽痛,舌红,苔黄,脉浮数。
(2)大肠热利证:下利,利下胶冻,时有黏沫,腹痛,小便黄赤,喜饮冷水,或汗出,或喘,或发热,口干,舌红,苔黄,脉数。
治法:清热止利,解表散邪。
组成:葛根半斤(24g),甘草炙,二两(6g),黄芩三两(9g),黄连三两(9g)。
用法:上四味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓。分温再服。
2.厚朴七物汤(《伤寒杂病论》)
适应证:
(1)太阳中风证与阳明热证相兼:腹满,腹痛,大便硬或不大便,饮食尚可,发热,恶风寒,汗出,脉浮数。
(2)阳明肠胃寒证:腹满,腹痛,且以胀为主,大便不畅,舌淡,脉沉。(此即寒多者加生姜至半斤)
治法:解肌散邪,和胃泻肠。
组成:厚朴半斤(24g),甘草三两(9g),大黄三两(9g),大枣十枚,枳实五枚(5g),桂枝二两(6g),生姜五两(15g)。
方歌:
厚朴七物表里方,桂枳姜枣草大黄,解表散邪和肠胃,临证加减在变通。
用法:上七味,以水一斗,煮取四升,温服八合,日三服。呕者加半夏五合,下利去大黄,寒多者加生姜至半斤。
3.九味羌活汤(张元素方,录自《此事难知》)
适应证:风寒湿表实证与里热证相兼。恶寒发热,肌表无汗,头痛项强,肢体酸楚疼痛,口苦微渴,舌苔白或微黄,脉浮。
治法:发汗祛湿,兼清里热。
组成:羌活、防风、苍术各一钱半(各9g)、细辛、川芎、白芷、生地黄、黄芩、甘草各一钱(各3g)。
方歌:
九味羌活用防风,细辛苍芷与川芎,生地黄芩同甘草,祛风散寒能清热。
用法:上九味,咀,水煎服,若急汗热服,以羹粥投之,若缓汗温服,而不用汤投之也。
4.新加香薷饮(《温病条辨》)
适应证:外感风寒表实证与湿热内蕴证相兼。发热恶寒,无汗头痛,口渴,心烦,胸闷不饥,或腹痛,或上吐下泻,舌红苔黄,脉数。
治法:解表散寒,清热祛湿。
组成:香薷二钱(6g),银花三钱(9g),鲜扁豆花三钱(9g),厚朴二钱(6g),连翘二钱(6g)。
用法:水五杯,煮取二杯,先服一杯,得汗止后服,不汗再服,服尽不汗,更作服。
5.柴胡桂枝汤(《伤寒杂病论》)
适应证:
(1)太阳中风证与少阳胆热证相兼:发热,恶寒,汗出,肢节疼痛,微呕,胸胁胀满或疼痛,心下拘急,脉浮或兼紧或弦。
(2)胆胃不和证:脘腹卒痛,胸胁疼痛,胃脘胀满,或汗出,或饮食不佳,或情志不畅,苔薄,脉弦。
治法:解肌散邪,清热调气。
组成:桂枝去皮,一两半(4.5g),黄芩一两半(4.5g),芍药一两半(4.5g),人参一两半(4.5g),甘草炙,一两(3g),半夏洗,二合半(6g),大枣擘,六枚,生姜切,一两半(4.5g),柴胡四两(12g)。
方歌:
柴胡桂枝主表里,两方合成剂量减,解肌散邪兼清里,胆胃不和功效良。
用法:上九味,以水七升,煮取三升,去滓。温服一升。
二、解表温里法