第1章 中医论治 (2)
3.病后产后 它病日久，耗气损精，精血不足，肝肾亏虚；或因情志不遂，忧思而伤心脾，气血生化不足，复感外邪；产后气血亏虚，外邪侵入，亦可形成痹证。正如《傅青主女科》曰：“产后百节开张，血脉流散，气弱则经络间血多阻滞，累日不散则筋牵脉引，骨节不利，故腰背不能转侧，手足不能动履。”宋·陈自明《妇人良方》中提到“妇人鹤膝风，因胎产经行失调，或郁怒亏损肝脾，而为外邪所伤”。
（二）邪气入侵
外邪侵入人体是痹证发生的重要外因。如《素问·痹论》曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”“不与风寒湿气合，故不为痹。”又如宋·严用和《济生方·五痹》中也提到，“皆因体虚，腠理空疏，受风寒而成痹也”。
1.风湿热毒之邪，痹阻经络 体质素亏或劳力过度致营卫气血不足，腠理空虚，卫外不固，风湿热毒之邪乘虚而入，直袭肌肉筋骨关节，痹阻经络，气血不通，致关节肿胀疼痛而成热痹。
2.风寒湿邪，侵入人体 如阳气不足、卫外不固之体，风寒湿邪入侵，则阻滞经络，凝滞关节而发病，但风寒湿邪往往郁久化热，而转变为热痹或寒热错杂痹；若素体阳盛，内有蕴热，感受风寒湿邪易从热化，阻于关节经络而成热痹。
3.血瘀痰浊，痹阻经络 血瘀痰浊某种因素作用于人体后，在疾病过程中形成的病理产物，其可直接或间接作用于人体，引发新的病证，在痹病的发病中起着重要作用。如清·林佩琴的《类证治裁》中所说：“必有湿痰败血瘀滞经络。”清·王清任《医林改错》中有“血瘀致痹说”的论述。导致血瘀痰浊的主要原因为饮食所伤、七情郁结、外伤等。饮食所伤为形成痰浊的重要原因。由于暴饮暴食，恣食生冷，过食肥甘，饮酒过度等致脾胃损伤，湿邪困阻，水湿停聚，化为痰浊，痰浊阻滞经脉而成痹证。怒则气逆，思则气结，而致气机运行失和，郁滞不通，气滞血瘀，脾失健运，痰浊内生，痰瘀互结而成痹证。跌扑损伤形成淤血，局部气血凝聚，脉络痹阻，形成痹证。病久邪留伤正，可致气血不足、肝脾肾亏虚，并因之造成气血津液的代谢过程障碍，导致血停为瘀，湿凝为痰，痰瘀互结，阻闭经络，深入骨骱，而出现关节周围结节、关节肿大畸形。
（三）小结
综上所述，本病的性质是本虚标实，肝肾脾虚为本，湿滞、瘀阻为标。病位在骨、关节、筋脉、肌肉。基本病机是素体本虚，气血不足，肝肾亏损，风寒湿邪痹阻脉络，留注关节。若久痹不已，可内含于脏腑而致肝、脾、肾三脏受损，使脏腑气血阴阳随之而亏。
本病初起，外邪侵袭，多以邪实为主。病久邪留伤正，可出现气血不足、肝肾亏虚之候，并可因之造成气血津液运行无力或痰阻或成瘀。而风寒湿等邪气留于经络关节，直接影响气血津液运行，也可导致痰瘀形成，痰瘀互结可致关节肿大、强直、变形。
二、辨 证 论 治
对于痹证的辨证，首先应辨清风寒湿痹与热痹的不同。热痹以关节红肿灼热疼痛为特点，风寒湿痹则虽有关节酸痛，但无局部红肿灼热，其中又以关节酸痛游走不定者为行痹；痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹；肢体酸痛重着，肌肤不仁者为着痹。病程久者，尚应辨识有无气血损伤及脏腑亏虚的证候。
痹证总由于感受风、寒、湿、热所致，故祛风、散寒、除湿、清热以及舒经通络为治疗痹证的基本原则，后期还应适当配伍补益正气之剂，对于风寒湿痹的治疗，古代医家根据其感邪偏盛及病理特点作了很好的概括，如《医学心悟·痹》说：“治行痹者，散风为主，而以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，而以疏风燥湿佐之，大抵参以补火之剂，所谓热则流通，寒则凝塞，通则不痛，痛则不通也。治着痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之，大抵参以补脾之剂，盖土旺则能胜湿，而气足自无顽麻也。”
本病可分为风寒湿痹及风湿热痹二大类。风寒湿痹根据症状的特点又分为行痹、痛痹、着痹等三种。
（一）行痹
【临床症状】 肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利。初期常有发热、恶寒，苔薄白，脉浮等表证。
【证候分析】 关节疼痛，屈伸不利为风寒湿痹的共同症状，系由风寒湿邪留滞经络，阻闭气血所引起。行痹以风邪偏胜，风性善行而数变，故行痹以关节游走疼痛，时而走窜上肢，时而留注下肢为其特征。外邪束表，营卫失和，故见恶寒发热，苔白、脉浮为邪气外侵之象。
【治则治法】 祛风通络，散寒除湿。
【选方用药】 防风汤加减。方中以防风、麻黄祛风散寒；当归、秦艽、肉桂、葛根活血通络，解肌止痛，并有治风先治血，血行风自灭之意；茯苓健脾渗湿，姜、枣、甘草和中调营。
酸痛以肩肘等上肢关节为主者，可选加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络止痛。酸痛以膝踝等下肢关节为主者，选加独活、牛膝、防己、萆薢通经活络，祛湿止痛。酸痛以腰背关节为主者，多与肾气不足有关，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等温补肾气。若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。
（二）痛痹
【临床症状】 肢体关节疼痛较剧，痛有定处，遇寒更甚，得热缓解，关节屈伸不利，局部有冷感。舌苔白，脉弦紧。
【证候分析】 风寒湿邪闭阻经络，而以寒邪偏盛，寒为阴邪，其性凝涩，故痛有定处，疼痛较剧。得热则气血较为流畅，故其痛减；遇寒则血益凝涩，故痛更剧。寒属阴邪，故局部不红，触之不热。苔薄白亦属寒。脉弦紧为属痛属寒之征。
【治则治法】 散寒止痛，祛风除湿。
【选方用药】 乌头汤加减。制川乌、生麻黄、生黄芪、生白芍、甘草、羌活、独活、当归、苍术。方中以乌头、麻黄温经散寒，除湿止痛；芍药、甘草缓急止痛；黄芪益气固表，并能利血通痹。本证也可以采用乌附麻辛桂姜汤加减。方用制川乌、附子、干姜温经散寒止痛；麻黄、细辛、桂枝散寒疏风除湿，甘草调和诸药。
（三）着痹
【临床症状】 肢体关节沉重酸胀、疼痛，甚则关节肿胀，活动不便。苔白腻，脉濡缓。
【证候分析】 感受风寒湿邪而以湿邪偏盛，因湿性重浊黏滞，故见痛有定处，麻木重着，肿胀等证。湿留肌肉，阻滞关节，故致手足沉重，活动不便。苔白腻、脉濡缓为湿邪偏盛之象。
【治则治法】 除湿通络，祛风散寒。
【选方用药】 薏苡仁汤。薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、制川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草。方中用薏苡仁、苍术健脾除湿；羌活、独活、防风祛风胜湿；川乌、麻黄、桂枝温经散寒除湿；当归、川芎养血活血；生姜、甘草健脾和中。
关节肿胀者，可加萆薢、关木通、姜黄利水通络。肌肤不仁加海桐皮、豨莶草祛风通络。对于风寒湿偏盛不明显者，可用蠲痹汤作为风寒湿痹通用的基础方进行治疗。方中以羌活、独活、海风藤、秦艽、桂枝祛风、除湿、散寒；当归、川芎、乳香、木香、桑枝、甘草活血通络止痛。风胜加防风、白芷；寒胜加附子、川乌、细辛；湿胜加防己、萆薢、薏苡仁。根据偏盛情况随症加减。
（四）风湿热痹
【临床症状】 肢体关节以红、肿、热、痛为特点，痛不可触，得冷稍舒，关节活动不便。多有发热、口渴、心烦、喜冷恶热等症状。舌质红，苔黄燥，脉滑数。
【证候分析】 邪热壅于经络、关节，气血郁滞不通，以致局部红肿灼热，关节疼痛不能屈伸。热盛津伤，故致发热恶风，口渴、烦闷不安。苔黄燥、脉滑数均为热盛之象。
风湿热痹即一般通称的热痹。与风寒湿痹相比较，热痺的发病较急，全身症状明显，且邪气极易内舍，以致病情多变。
【治则治法】 清热通络，疏风化湿。
【选方用药】 白虎加桂枝汤加减。生石膏、知母、桂枝、白芍、甘草、忍冬藤、连翘、黄柏、防己、威灵仙、丹参、姜黄。方中以白虎汤清热除烦，养胃生津，桂枝疏风通络。可加忍冬藤、连翘、黄柏清热解毒，海桐皮、姜黄、威灵仙、防己、桑枝活血通络，祛风除湿。皮肤有红斑者，酌加牡丹皮、生地黄、地肤子、赤芍等凉血散风。本证亦可选用《温病条辨》宣痹汤。方中以防己、蚕砂、薏苡仁、赤小豆祛风除湿，疏利经络；连翘、栀子、滑石清热利湿。
以上诸痹迁延日久，反复发作，可致关节僵硬变形，疼痛持久，活动受限，或累及脏腑出现胸痹、心悸、气短等。治宜补肝肾，益气血，通经络，祛风湿，化瘀血，药物如当归、熟地黄、黄芪、续断、补骨脂、乌梢蛇、露蜂房、僵蚕、豨莶草、淫羊藿、桃仁、土鳖虫等。亦可用独活桑寄生汤加全蝎、蜈蚣、乌梢蛇等。