第10章 康复治疗与回归社会 (6)
（2）注意事项：美沙酮替代递减法要在严格管理、隔离毒品的戒毒病房中进行。
（四）不良反应和药物间的相互作用
（1）美沙酮的副反应亦与吗啡类似，常见的有轻微便秘、出汗和镇静。
（2）美沙酮为阿片受体激动剂，与所有麻醉性镇痛药有协同作用，与纳洛酮、纳屈酮等阿片受体拮抗剂呈拮抗作用。
（五）美沙酮替代递减法使用原则
美沙酮替代递减法的使用原则是：单一用药，逐日递减，先快后慢，只减不加，停药时应坚决。给药方法为每日1次，监督成瘾者当面服下。美沙酮替代递减的前一个阶段比较容易完成，可以逐日减量20%或更多，并无不适。但在后一阶段，当剂量减至10mg左右时，戒毒者可出现失眠、焦虑、不安、骨关节疼痛、胃肠不适、全身难受等，这时就要暂缓减药，在某一剂量上维持1~2天后再慢减。
停药时应坚决。停药后戒断症状会有反复，2~3日达高峰，7日后基本消失。此时要多做鼓励和解释工作，切不可恢复用药，更不可马上出院。此时若回到原有环境之中就很易复吸。
（六）用法与用量
（1）美沙酮替代初始剂量的确定：一般而言，海洛因每日用量在1g以上者，美沙酮替代剂量应为30~50mg，最多不超过60mg。依赖病程长、用静脉注射者，可酌情加大剂量。用烟或用“追龙”法、日用量05g左右者，10~20mg美沙酮便能替代。
如果在服用首次剂量后，又出现了戒断综合征，可视症状轻重再给美沙酮5~10mg。
如果首次剂量过大，服药后病人可出现过度镇静、出汗、欣快感。如发现美沙酮剂量过大，要确认吸毒者海洛因真实用量，于第2天大幅度减药。譬如，1次减10~20mg。
（2）药物递减程序：递减程序个别化，大多数可以在15~20日内停药。递减程序安排：①每日递减药量的20% 左右，减至10mg左右时改为每1~3日减1mg。举例：初始剂量40mg，以后递减程序是30mg，25 mg，20 mg ，16mg，13 mg，10 mg，9 mg，8 mg，7 mg，6 mg，5 mg，4 mg，3 mg，2mg，1 mg，0。②如情况稳定则按5mg递减，至10 mg左右时，改为每1~3日减1mg。举例：初始剂量为50 mg，以后的递减程序是：40 mg，35 mg，30 mg，25 mg，20 mg，15 mg，12 mg，10 mg，9 mg，8 mg，7 mg，6 mg，5 mg，4 mg，3 mg，2mg，1 mg，0。③如初始剂量小，可每日减1mg，举例：初始剂量为15mg，以后的递减程序是13 mg，11 mg，10 mg，9 mg，8 mg，7 mg，6 mg，5 mg，4 mg，3 mg，2mg，1 mg，0。
四、阿片递减法对阿片类药物成瘾戒毒治疗的指导原则
阿片递减法是使用较久的一种戒毒方法，它能解除戒断症状，临床使用安全有效，副作用少，适用于阿片或较轻海洛因成瘾者。
(一)性状与用途
阿片系中枢神经抑制药，具有镇痛、镇静、镇咳、催吐等功效，有欣快作用，易成瘾。以阿片粉制成片剂，作为替代递减疗法进行戒毒治疗。
(二)药理作用
（1）药物代谢：阿片口服由胃肠吸收，进入血液后分布全身，主要集中在肾、肺、肝和脾脏以及骨骼肌内储存。脑内浓度较低，但足以产生显著的药理效应。阿片类药物主要在肝脏内代谢，与葡萄糖醛酸结合，经肾脏从尿中排出体外。故其代谢产物有助于检验是否吸毒和戒毒治疗效果。
（2）中枢神经系统作用：主要为镇痛、镇咳和镇静作用。
(三)不良反应与急性中毒
（1）不良反应：在使用较大剂量时可观察到相应的不良反应。一般常见的如口干、乏力、眩晕、嗜睡、出汗、精神不振；稍严重的可有恶心、心悸、便秘。
（2）急性中毒：多数由于过量所致，主要表现为呼吸抑制、针尖样瞳孔、出现面色苍白、呼吸缓慢、心率变缓、血压有时降低乃至休克。治疗可应用纳洛酮肌内注射04mg，可迅速逆转阿片中毒，必要时可重复注射。
(四)药物相互作用
单胺氧化酶抑制剂、巴比妥、酒精、三环类抗抑郁剂、吩噻嗪类药物均能增加阿片类药物的中枢抑制作用。故在使用阿片递减疗法时，应慎重使用上述药品。
(五)用法与剂量
阿片递减法的剂量颇为重要，量偏大不易递减撤药，量过小达不到减缓戒断症状的目的。为了合理用药，应遵循因人而异、剂量个体化的原则。用药时应了解下列情况，以指导用药和调整剂量：
(1)参照病史，摸清依赖者平均每日吸量和末次用量，吸毒或戒断症状出现的时间和轻重。先按其平均每日吸毒量给予适当的戒毒药量，以后可根据戒断症状的轻重再行调整。
(2)要了解依赖者的吸毒年限、戒毒次数。一般病程越长、戒毒次数在2次以上、吸毒量大、戒断症状严重者，用药剂量宜偏大。
应用方法是递减，片剂规格有4种，可命名为1、2、3、4。每种剂量依次为：1：100mg；2：50mg；3：25mg；4：同一量的淀粉。四种片剂外观颜色及大小一样。使用时可用单盲法，让依赖者不知每片剂量，根据用量原则及掌握的情况给予不同剂量。重者给1，每天2~3次(200~300mg)；不太严重者给2，每天2~3次(100~150mg)；坚持维持最初3~4天的剂量十分重要。随着观察情况再调整剂量。通常治疗模式为：
第1~4天：1，1，1，1；
第5~8天：2，2，2，2；
第9~12天：3，3，3，3；
第13~16天：4，4，4，5。
五、可乐宁戒毒治疗指导原则
可乐宁，又名可乐定或氯压定。
(一)药理作用
（1）作用机理：①戒除阿片类成瘾，可能在脑内抑制α2受体活性；②降压，本药可兴奋中枢α2肾上腺受体，激活抑制性肾上腺能神经元，降低交感神经活性，使周围血管阻力减低，心率减慢。
（2）药代动力学：口服吸收70%~80%，吸收后很快分布到各器官；各组织药浓度比血浆的浓度高，能通过血脑屏障蓄积于脑组织。蛋白结合率为20%。口服后30~60分钟发生作用，2~4小时达高峰，持续作用8小时，有些患者可达24~36小时。血药浓度3~5小时达峰值，半衰期为6~23小时。在肝内代谢，65%以原药及代谢物经肾脏排出，20%经肠肝循环由胆排出。
(二)适应征
动物实验及临床观察证明可乐宁可以成功地减轻阿片成瘾后的戒断症状。临床中用于阿片类药物成瘾的患者，观察到可乐宁可以明显地减轻撤药后的症状和体征，可用于阿片类药物成瘾的快速戒毒治疗。
可乐宁的优点是作用迅速，属非阿片类药物，不产生欣快作用，自身不成瘾，住院戒毒治疗成功率高。可乐宁每日剂量以14~17μg／（kg·日）为宜，既能控制大部分戒断症状，对血压影响也不显著。可乐宁对血压影响见于治疗初期，4日(减药)后血压恢复正常。
(三)不良反应
（1）常见的有口干、倦怠、眩晕、便秘和体位性低血压。
（2）逾量征象，包括体位性低血压、眩晕或晕厥、心跳缓慢。
（3）、长期使用本品治疗后突然停药，可出现反跳性血压增高、头痛、恶心、唾液增多、手指颤动等症状。故戒毒治疗时限应不超过2周。
(四)注意事项
（1）老年人对降压作用较敏感，应用时须注意。
（2）下列情况应慎用：脑血管病后遗症、冠状动脉供血不足、近期心肌梗死、慢性肾功能障碍、窦房结功能低下等。
(五)药物相互作用
（1）与乙醇或中枢神经抑制药同用可使中枢抑制作用加强；
（2）与其他降压药或利尿药同用可使降压作用加强；
（3）与三环类抗抑郁剂同时使用会使可乐宁的降压作用减弱。
(六)用法与用量
海洛因成瘾快速戒毒方案。
1、剂量：应根据病人年龄、体重、健康状况、吸毒历史、戒断症状严重程度以及用药后的副作用轻重而调整。最高剂量以14~17μg（kg·日）为宜。例如：体重60kg的病人每日最高剂量应为085~100mg，分三次口服；10日为一疗程。第1日剂量不宜太大，约为最高剂量的2/3；第2日加到最高剂量；从第5日开始逐日递减20%；第11日停止给药。治疗剂量供参考（见下表），可根据病人的情况进行调整。
2、观察与护理：①对基础血压偏低及对药物敏感的病人应注意观察，治疗初期应每日测血压。②治疗前4日应多卧床，避免剧烈活动，不应突然改变体位，站立时宜缓慢。注意观察出现头晕、眼花、心慌、脸色苍白、晕倒。出现体位低血压症状时，应将病人平卧、置头高足低位。③如连续发生体位性低血压或血压持续低于120/67kPa(90/50mmHg)，应适当减药，可减当日剂量的1/4。④保证营养和摄入量，鼓励病人进食。⑤入睡困难者可辅以镇静催眠剂。
六、阿片类药物滥用者尿液检查指导原则
为了有效地防治阿片类药物滥用，在药物滥用者进入戒毒治疗单位及其戒毒治疗过程中，必须进行定期或不定期的尿液检查，以确切掌握阿片类药物滥用的客观政局和了解戒毒效果。为此特定以下原则，在戒毒治疗中贯彻执行。
（一）检测尿液的留取及注意事项
（1）药物依赖者一经发现，在有关人员监视下令其立即排尿，不得因任何借口（如需观察或收审等原因）延误采尿时间。
（2）收集的尿液置带塞容器中，容器严格密封，并贴上标签，然后立即编号登记。标签及登记内容应包括药物依赖者姓名、性别、采尿日期、排尿量及尿样收集者的姓名等。
（3）采集的尿样应在当天按方法进行检验，如当天不能进行检验，则必须进行冷藏或加入约相当于尿样量1%的氯仿，摇匀保存。保存尿也应在3天内按方法检验完毕。
（二）检验方法和步骤
量取尿样5ml（如吗啡含量过低可适当增加取样量），加入浓盐酸05ml （取样量的1/10量），在高压消毒锅中(15psi)加热，水解半小时，过滤，加氢氧化钾—硼酸钠缓冲液（氢氧化钾114g溶于100ml水中。所成的溶液为硼酸钠饱和水溶液1∶3的混合液）约2ml，调pH至9，用15ml氯仿—异丙醇（3∶1）混合溶媒提取1次。用力振摇1min，静置分层后，分出有机层。用5ml水洗涤1 次俟分层，有机层通过无水硫酸钠过滤，蒸去溶媒，加入甲醇02ml溶解，进行薄层色谱分析。
（1）薄层色谱分析用品的配备：吸附剂：硅胶GF254( GF254用02%羧甲基纤维素纳水溶液调制铺板)。点样量：①样品约10μl；②吗啡对照甲醇液(1mg/ml) 10μl 。展开剂：①乙酸乙酯：甲醇∶氨水（85∶10∶5）；②甲醇∶氨水（95∶5）。显色剂：稀碘化铋钾试剂（Dragendorff试剂）。取次硝酸铋085g，加冰醋酸10ml与水40ml溶解后，即得。临用前取5ml，加碘化钾溶液（4g碘化钾溶于10ml水中）5ml，再加冰醋酸20ml，用水稀释至100ml ，即得。
（2）检验结果的判定：样品显色点和标准吗啡色点一致。样品显色点与定量点样的标准吗啡色点的比较，可粗略估计尿中吗啡含量，从而推测毒瘾大小。
为了得到可靠的检验结果，检验人员必须经过系统技术培训，培训合格者方能执行检验操作。