①患者住院的病程记录、死亡案例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件(这被称为主观材料)。②患者的住院病历、体温单、医嘱单、化验单(报告)、影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件(客观材料)。③抢救危重患者(包括院外送来无病历档案的),在规定时间内补充的病历资料原件(客观材料)。
④当事人封存保留的输液、血液、药物及注射、给药用品等实物,或者这些实物的检验报告(物证及资料)。
⑤门诊、急诊患者的病历资料。
⑥与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。
(4)患者应当提交的材料没有在医疗机构建立病历档案的门诊、急诊患者的病历资料,由患者提供。患者死亡的,由法定代理人提供。
3.当事人提交相应材料的期限是自收到医学会的通知之日起10日内完整、真实地提交医疗事故技术鉴定所需要的原始资料,既是医疗机构的法定义务,也是举证责任。患者也有责任为自己的主张举证。
(十)关于作出鉴定结论的期限和医学会具有的调查权
1.负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。
2.负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会具有调查取证权。如询问当事人;收集有关的物证;进行其他技术鉴定或者检验;调取原始书证等。但是,《条例》规定调查取证的对象只限于当事人,对当事人以外的证人有无权力进行调查取证不明确或《条例》根本就没有授权。
(十一)鉴定程序
1.审查与调查。审查与调查不仅是专家鉴定组查明医疗事故事实的方法,而且是医疗事故技术鉴定的必经程序。(1)审查。是指专家鉴定组对医患双方当事人提交的材料进行真实性、完整性、关联性、合法性检查与核对。
(2)调查。是指专家鉴定组为查明事实,在鉴定过程中就有关问题向医患双方进行询问、了解,听取和核实当事人的陈述及答辩,必要时在鉴定前召开听证会,听取双方陈述及核对证据资料。
2.专家鉴定经过审查资料必须查明争议的事实。
(1)查明有无损害事实(结果)。
(2)查明因果关系,即损害事实(结果)与医疗行为有无关系。
(3)查明医护人员在医疗行为中有无过错。
(4)查明患者与损害事实有无责任等。
3.当事人应当积极配合鉴定活动。《条例》为医患双方共同设定了应当积极配合调查的法定义务。积极配合是指按规定提供资料和配合医学会的调查取证,如任何一方不予配合,影响鉴定结论的,将承担责任。
(十二)专家鉴定组的工作原则和鉴定书内容的规定
1.工作原则。
(1)专家鉴定组在事实清楚、证据确凿的基础上,以事实为依据,以医学科学原理为基础,以法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为标准作出鉴定结论(即依法鉴定原则),并制作医疗事故技术鉴定书。
(2)要求以专家鉴定组组成的过半数通过鉴定结论;但少数人的意见应当记录在案。
2.医疗事故技术鉴定书的内容。
(1)双方当事人的基本情况及要求。
(2)当事人提供的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查、取证材料。
(3)对鉴定过程的说明。
(4)医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
(5)医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系。
(6)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度。
(7)医疗事故等级。
(8)对医疗事故患者的诊疗护理医学建议。
但是,《条例》没有对鉴定结论实行集体负责制还是个人负责制做出明确规定,这与权利义务相一致不符合。
(十三)医疗事故技术鉴定收取鉴定费和鉴定费的负担
医疗事故技术鉴定应当收取鉴定费,其收取鉴定费的标准由各省、市、自治区自行制定。属于医疗事故的,鉴定费用由医疗机构承担;不属于医疗事故的,鉴定费由申请医疗事故技术鉴定的当事人承担。
(十四)医疗事故技术鉴定专家组专家的法律责任
《医疗事故处理办法》在鉴定书的签名问题上实行的是鉴定委员会主任(卫生局长担任)签名并加盖鉴定委员会的印章,这样会出现民事权利义务不对等的不公平现象,也就无法律责任可言。《条例》对鉴定书签名和印章也未作具体的规定,但实际操作中鉴定书是以专家组组长签名并加盖印章的做法,是规避法律责任的。鉴定书由具有专门知识的人根据授权作出鉴定结论,无论何种鉴定书,其普遍遵循的基本规则都是由专家个人签名负责(即权利义务的统一)。
《条例》第57条具体规定了“参加医疗事故技术鉴定工作的人员违反本条例的规定,接受申请鉴定双方或者一方当事人的财物或者其他利益,出具虚假医疗事故技术鉴定书,造成严重后果的,依照刑法关于受贿罪的规定,依法追究刑事责任;尚不够刑事处罚的,由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。”因此,本条是关于医疗事故技术鉴定工作的人员违法收受财物或者其他利益,出具虚假医疗事故技术鉴定书应当承担的法律责任。依据该条规定,其法律责任包括:
1.刑事责任。即依据《刑法》第385条规定的受贿罪,量刑则根据第386条和第383条规定处以刑罚。
2.行政责任。即依法吊销违法主体的执业证书或者资格证书。本条与《执业医师法》相衔接。
三、医疗事故争议的司法鉴定
在医疗活动中,当发生医疗事故争议后,遭受医疗损害的患者及其家属,往往不通过医疗事故技术鉴定,而直接提起医疗损害(人身损害)民事诉讼,在诉讼中进行司法鉴定,这是当前一个客观存在的事实。同时,正确认识和了解有关医疗事故争议的司法鉴定问题很有必要。
(一)司法鉴定概述
司法鉴定制度是司法制度的重要组成部分。一个国家采取何种司法鉴定制度,是由这个国家的政治制度、经济制度所决定的。英美等普通法系国家实行当事人为主的诉讼制度和对抗式的审判方式,与此相适应,司法鉴定采用自由鉴定人制度,鉴定人参与诉讼的目的是维护当事人的利益,鉴定人被称为专家证人,鉴定权的启动和鉴定人的选择以当事人为主、法官为辅。大陆法系国家则实行职权主义诉讼制度,司法鉴定采取职权主义鉴定制度,鉴定人参与诉讼的目的是帮助法官对案件事实进行认定,鉴定机构或人附属法院内设,被称为“科学法官”,是履行围绕审判工作服务的职能,鉴定权的启动和鉴定个人的选择以法院为主、当事人为辅。但近年来两大法系在司法鉴定问题上出现了相互吸收、相互融合的发展趋势。
关于司法鉴定的概念,社会上有一种误解,认为凡是涉及诉讼的鉴定都是司法鉴定,这也是造成司法鉴定概念混乱的主要原因之一。司法部2000年8月14日发布的《司法鉴定机构登记管理办法》第2条规定,面向社会服务的司法鉴定机构是指接受司法机关、仲裁机构和其他组织或当事人的委托,有偿提供司法鉴定服务的机构。按照该规定解释,司法鉴定的机构、范围要比刑事诉讼、民事诉讼、行政诉讼以及《人民法院司法鉴定工作暂行规定》规定的范围大得多。我国刑事、民事、行政三大诉讼法和最高人民法院(法发[2001]23号)《人民法院司法鉴定工作暂行规定》明确指出:司法鉴定是指在诉讼过程中,为查明案件事实,人民法院依职权,或者应当事人及其他诉讼参与人的申请,指派或委托具有专门知识的人,对专门性问题进行检验、鉴别和评定的活动。上述关于司法鉴定的表述中可以看出,司法鉴定实际是在诉讼过程中鉴定人在人民法院的指派或委托下,运用专门知识对审判中的专门性问题进行检验、鉴别和评定的活动,是帮助法官审查、认定证据、查明案件事实的司法活动,具有司法权所具有的终结性、专属性、中立性和独立性的本质属性。司法鉴定是应法院审理案件的需要而启动(当事人或其他诉讼参与人的申请须经法院的审查和决定),鉴定的决定权、委托权和组织监督权均由法院行使,如果不是因法院审理案件需要而作出的任何鉴定都不应是司法鉴定。