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第3章 熟悉肝脏与肝病——认识肝病的第一步(2)

胆囊与肝病的关系

胆囊位于肝脏右叶下面的胆囊窝内,其上部借助结缔组织附着于肝上,下部呈游离状态。胆囊大多呈梨形,也有其他形状。胆囊具有舒缩性,长7~10厘米,最宽处3厘米,其容积一般为30~60毫升,胆囊壁较薄,炎症、结石等都可使胆囊壁膨胀,导致血液循环障碍,严重者可导致坏死、穿孔。当胆囊发生炎症时,在右上腹的对应区域有明显的压痛,甚至寒战、高热等全身症状。

胆囊具有储存胆汁的作用。肝细胞不断地分泌排泄胆汁,在非消化期间胆汁储存于胆囊。人进食后,在食物到达十二指肠时胆囊收缩,将胆汁输送到十二指肠参与消化活动。胆囊还有浓缩胆汁的作用,正常人体肝细胞每天分泌的胆汁约500~800毫升,其中水分占97%,胆汁进入胆囊后,胆囊吸收了大量的水分,胆汁可被浓缩4~10倍。

胆囊可以调节胆管压力,当胆管压力增加,胆汁不能流入十二指肠肠腔时,胆囊舒张,胆汁经胆囊管流回胆囊,缓解了胆管内的压力,使肝细胞免受损害。胆囊收缩时不能将全部的胆汁排出,还有5%左右的胆汁存留,胆囊的收缩时间为30~60分钟,尤其是摄取大量脂肪后可使胆囊迅速排出胆汁。

胆汁是一种味苦的浓稠液体,除水分外,还有胆色素、胆盐、胆固醇、脂肪酸、卵磷脂以及多种无机盐等成分。当其中的各种成分比例长时期不当时,可发生胆囊结石、息肉,甚至发生癌变。

脾脏与肝病的关系

脾脏位于人体腹腔的左上腹部,其大小和形态与握拳相似,色泽暗红,质软而脆,是含血的柔软器官。正常成年人脾脏是触摸不到的,如果仰卧或右侧卧位能在肋弓缘下触摸到脾脏,说明脾脏肿大,当用手能够触及脾脏时,脾脏通常已增大到1倍以上。但婴幼儿的脾脏在肋弓缘下是可以触摸到的,但也只是触及脾脏的边缘。

脾脏的主要功能是过滤和储存血液。脾脏的组织中有很多称为“血窦”的结构,平时一部分血液滞留在血窦中,当人体失血时,血窦收缩,将这部分血液释放到外周以补充血容量。血窦的壁上附着大量的单核巨噬细胞,可以吞噬衰老的红细胞、病原体和异物。

脾脏还是机体最大的免疫器官,占全身淋巴组织总量的25%,含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞,是机体的免疫中心。脾脏的肿大对白血病、血吸虫病等多种疾病的诊断有参考价值。

黄疸与肝炎的真实关系

假如病人出现眼睛、皮肤发黄,很多人首先会想到肝炎。应该注意的是,千万不要认为有黄疸就一定是肝炎。很多疾病,例如:胆管结石、胆管肿瘤、胆管蛔虫、胰头癌、败血症、药物性肝损伤等也都可能会引起黄疸。

患肝脏、胆道疾病时,由于血液中胆红素浓度上升,眼白部位和皮肤颜色变黄,医学上称为“黄疸”。

黄疸的产生过程与血液中红细胞、肝脏功能及胆道等多种因素有关。在一般情况下,血液中衰老的红细胞自然破坏后,会释放出血红蛋白。血红蛋白在体内转化为间接胆红素,间接胆红素随血液进入肝脏,在肝细胞内转化为直接胆红素,肝细胞将直接胆红素分泌到毛细胆管后,使其成为胆汁的主要成分。胆汁通过逐级胆管系统最后排入肠腔。

正常血清胆红素是恒定的。每100毫升血液中含有1毫升血清胆红素。少量的尿胆原使小便保持正常的黄色。

引起黄疸的原因

(1)某些原因(先天性代谢酶和红细胞遗传性缺陷)以及理化、生物及免疫因素所导致的体内红细胞破坏过多,发生贫血、溶血,使血内胆红素原料过剩,都可造成肝前性黄疸。如自身免疫性溶血性贫血、遗传性球形红细胞增多症、不稳定性红蛋白病等等。

(2)由于结石和肝、胆、胰肿瘤以及其他炎症,导致胆道梗阻,胆汁不能排入小肠,就可形成肝后性黄疸。常见疾病包括:化脓性胆管炎、胆总管结石、胰头癌、胰腺炎、胆管或胆囊癌。胆管结石多见于中年妇女,常有反复发作急性腹绞痛史,并放散至肩背部,黄疸与腹痛发作有关,呈间歇性。碱性磷酸酶、胆固醇、γ-谷氨酰转肽酶等升高,胆道造影可有结石显影。胰、胆肿,在老年人中多见,胰头癌起病缓慢,胆总管癌隐匿发病,患者很快消瘦,上、中腹区疼痛持续加重,黄疸呈进行性加深,碱性磷酸酶、胆固醇及γ-谷氨酰转肽酶增高。B超、CT及磁共振检查可探及肿物、胆囊肿大或胆管扩大等可明确诊断。

(3)新生儿降生不久可因红细胞大量破坏,肝细胞对胆红素摄取障碍而出现生理性黄疸。还有先天性非溶血性黄疸吉尔伯特(Gilbert)病及Dubin-Johnson二氏综合症引起的黄疸和新生霉素引起的黄疸,都是肝细胞内胆红素结合障碍、胆红素代谢功能缺陷所导致。

(4)严重心脏病患者心力衰竭时,肝脏长期淤血肿大,可以产生黄疸。

黄疸越深,肝炎病情越重吗?

当肝细胞发炎时,因胆红素不能通过正常渠道排入肠道,大量反流入血,只要血液中胆红素增高到每100毫升2毫克,眼睛的巩膜和皮肤就可以染成黄色。胆红素越高者皮肤黄染越重。黄疸型病人起病急,症状突出,绝大多数病人必须停止日常工作。通常来讲,急性黄疸型肝炎恢复较快。虽然初期ALT很高,黄疸也较重,但是,病程较短。如果胆红素上升很快,每100毫升血液中胆红素超过10毫克,加之临床又出现明显的消化道症状,并且感到极度乏力、高度腹胀,就要特别引起注意,需要及时采取各种措施,防止演变为重型肝炎。

慢性肝炎或肝硬化患者突然由无黄疸转变成黄疸,加之其他肝功能恶化时,应引起高度重视。肝脏在原来病变的基础上又出现坏死症状时,可能已转成慢性重型肝炎。此时的黄疸指标与愈后有直接关系。

妊娠后期(7~9个月),突然出现黄疸的情况并不少见。应防止发生急性脂肪肝。妊娠急性脂肪肝起病时,常有腹痛、严重低蛋白血症,病死率极高。

上述过程中的任何一个环节发生病变或故障时,胆红素都会大量反流或存留在血液中,血清胆红素量就会增高。当每升血液中血清胆红素量大于34.2微摩尔,即2毫克/100毫升时,巩膜、皮肤黏膜就会发黄,即“显性黄疸”。

应该提醒的是,千万不要认为有黄疸就一定是肝炎。很多疾病,例如:胆管结石、胆管肿瘤、胆管蛔虫、胰头癌、败血症、药物性肝损伤等也都可以引起黄疸。但这种黄疸称为“梗阻性黄疸”。所以,出现皮肤和尿液黄染时,一定要去正规医院,找有经验的医生做好鉴别诊断。

肝区痛、肋下不适,肝病特征性表现

肝炎患者常伴有肝区痛。肝脏位于右上腹内(肝区),肋骨下触摸不到。当肝脏有病时,肝脏肿胀,甚至会超过右肋骨下缘。患者可感到肝区针刺一样痛或沉甸甸像有个东西挂在那儿,时有时无,平常能忍受,生气、劳累、活动时较为明显,卧床休息即可缓解,但右侧卧位时却会加剧。肝炎时,肝区疼痛一般不必服用止痛药,通过休息、合理营养和适当治疗,随着肝炎好转而逐渐消失。肝区痛在部分肝炎恢复期或其后,仍可出现,表现为间歇性或阵发性,这就是我们以前称之为“肝炎后综合症”的一个表现,这可以在医生的疏导后,逐步得以缓解。疼痛还和每个人个体敏感性有关。有肝区痛不要只想到肝炎,应根据具体情况请教医生,做进一步的检查,排除其他疾病。