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第44章 泌尿系统疾病的防治(1)

第一节急性肾小球肾炎

急性。肾小球肾炎(ANG)简称急性。肾炎,是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为起病急,患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压,并可有一过性氮质血症。

一、病因

本病常见因溶血性链球菌致肾炎菌株(常见为A组12型等)感染所致,常见于上呼吸道感染(多为扁桃体炎)、猩红热、皮肤感染(多为脓包疮)等链球菌感染后,感染的严重程度与急性肾炎的重复病变轻重并不完全一致。

二、临床表现

急性。肾炎多见于儿童,男性患者多于女性患者,通常发病前1~3周有上呼吸道炎症,以水肿、血尿和蛋白尿为多见。

1.水肿。见于70%~90%左右病例,轻重不等,常在清晨起床时眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿,少数严重者可波及全身。

2.高血压。见于70%~90%患者出现一次性轻、中度高血压,常与其钠水潴留有关,利尿后血压可逐渐恢复:正常,少数患者可出现严重高血压,甚至高血压脑病。

3.尿异常。几乎全部患者均有肾小球源性血尿,约30%患者可有肉眼血尿,可伴有轻、中度蛋白尿,少数患者(小于200A,患者)可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。

4.肾功能异常。患者起病早期可因肾小球滤过率下降,钠水潴留而尿量减少(常在.400~’700ml/日),肾功能可一过性受损,表现为轻度氮质血症。

三、诊断

于链球菌感染后1~3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压,甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征的表现,病情于发病8周内逐渐减轻到完全恢复正常者,即可临床诊断为急性肾炎。

四、治疗

本病治疗以休息及对症治疗为主。

1.一般治疗。急性期应卧床休息,待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后,逐步增加活动量。急性期应予低盐(每日3g以下)饮食。

2.治疗感染灶。一般主张用青霉素(过敏者用林可霉素或红霉素)常规治疗10~14天。应避免应用对肾有损害的抗生素。

3.对症治疗。包括利尿消肿、降血压、预防心脑合并症的发生。对少数发生急性肾衰竭而有透析指征时,应及时给予透析治疗以帮助患者度过急性期。

4.中医药治疗。多数采用宣肺利尿,清热解毒治疗,但避免使用防己、厚朴和马兜铃等可引起肾间质炎症和纤维化的中药。

五、预后

绝大多数患者于1~4周内出现利尿、消肿,血压、尿化验也常随之好转。但少数镜下血尿及微量尿蛋白有时可迁延半年至一年才消失。

第二节慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎,指以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现,起病方式各有不同,病情迁延,病变缓慢进展,可有不同程度的肾功能减退,最终将发展为慢性肾衰的一组肾小球病。

一、病因

仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致,约占15%~20%。慢性肾炎的病因、发病机制和病理类型不尽相同,但起始因素多为免疫介导炎症。

二、临床表现

慢性肾炎可发生于任何年龄,但以青、中年为主,男性多见。

多数起病缓慢、隐袭。早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差,水肿可有可无,一般不严重。有的患者可无明显临床症状。实验室检查多为轻度尿异常,尿蛋白常在1~3/日,可见管型。血压可正常或轻度升高。肾功能正常或轻度受损,这种情况可持续数年,甚至数十年,肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现(如贫血、血压增高等),转变为尿毒症。慢性。肾炎临床表现呈多样性,个体问差异较大,故要特别注意避免因第一表现突出而造成误诊。

三、诊断

凡尿化验异常(蛋白尿、血尿、管型尿)、水肿及高血压病史达1年以上,无论有无肾功能受损均应考虑此病。在除去继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后,临床上可诊断为慢性肾炎。

四、治疗

慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化,改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的。可采用下列综合治疗措施。

1.积极控制高血压,治疗原则:

(1)力争把血压控制在理想水平:蛋白尿≥1/日,血压应控制在125/75mmHg以下;蛋白尿<;1g/日,血压控制在130/80ramHg以下。

(2)选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降压药物。

2.限制食物中食盐、蛋白的摄人量。有明显高血压、水肿或短期内有肾功能减退者,限制食盐的摄人量为每日2~3g,蛋白质为每日30~40g。

3.应用抗血小板药。大剂量双嘧达类(300~400mg,/日)、小剂量阿司匹林(40~300mg,/日)有血小板抗聚集作用,对系膜毛细血管性肾小球。肾炎有一定的降尿蛋白作用。

五、预后

慢性肾炎病情迁延,病变均为缓慢进展,最终将呈慢性肾衰竭。病变进展速度个体差异很大,病理类型为主要因素,但也与是否重视保护肾及治疗是否恰当有关。

第三节尿路感染

可分为上尿路感染(主要是肾盂。肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)。除细菌外,很多微生物侵入尿路均可以引起尿感。

一、病因

尿感最常见的致病菌是肠道革兰氏阴性杆菌,其中以大肠埃希菌最常见,占70%以上。其次依次为变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌。

二、临床表现

尿感的症状可无、可轻、可重。

1.急性膀胱炎。占尿路感染中的60%。主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上不适等,但一般无明显的全身感染症状。常有白细胞尿,约30%有血尿,偶可有肉眼血尿。

2.急性肾盂肾炎。急性起病,可有或无尿频、尿急、尿痛,常有腰痛肋脊角压痛或(和)扣痛和全身感染性症状,如寒战、头痛、恶心、呕吐、白细胞计数升高等。血培养可能呈阳性。一般无高血压及氮质血症。

3.无症状细菌尿。是一种隐匿型尿感,即患者有细菌尿而无任何尿感症状。常在健康人群中进行筛选时,或其他慢性肾病作常规尿细菌学检查时发现。

三、诊断

尿感的诊断,常不能依靠临床症状和体征,而要依靠实验室检查,特别是细菌学检查。凡是真性细菌尿者,均可诊断尿感。

四、治疗

在未有药物敏感的实验结果时,应选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗菌药物,常用的是喹诺酮类或复方磺胺甲恶唑。急性膀胱炎仅要求抗菌药物尿浓度高便可;肾盂肾炎是肾实质疾病,除药物尿浓度高外,血浓度也应高。而且,最好能用杀菌药,如喹诺酮类、复方磺胺甲恶唑、氨基糖甙类抗生素、头孢菌素类、阿莫西林等均能达到上述目的。

1.一般治疗。急性期注意休息,多饮水、勤排尿,碳酸氢钠口服,可减轻尿路刺激征。

2.抗菌药的应用。一般首选对革兰氏阴性杆菌有效的药物。

治疗应在取尿标本作常规检查和细菌培养后立即开始。

(1)急性膀胱炎,可采用单剂、3天或7天疗法。单剂疗法常用磺胺甲基异哑、甲氧苄胺嘧啶和碳酸氢钠,也可用复方磺胺甲基异嗯唑,阿莫西林或诺氟沙星,顿服。治疗后4~7天复查,如无症状且尿培养呈阴性,则无需继续治疗,如仍有真性菌尿,则可能为隐匿性肾盂肾炎,应另选药治疗14天。单剂疗法不适用于复杂性尿路感染、孕妇尿路感染、男性尿路感染或拟诊为肾盂肾炎者。3天疗法的适应、禁忌证和随访方法与单剂疗法相似,常选用复方磺胺甲基异嗯唑加碳酸氢钠,阿莫西林或氧氟沙星口服。糖尿病、症状超过7天、近期曾有尿路感染或年龄超过65岁的急性膀胱炎病人,应予7天疗法,用药种类和每天剂量同3天者。

(2)急性肾盂肾炎病人如症状较轻,可予口服抗生素治疗,疗程14天,药物选择与3日疗法相似。如用药后48小时症状仍无改善,应换药或改为联合用药,此时最好参考药物敏感实验结果选药。对全身症状严重者,宜采用静脉或肌肉给药,可选用硫酸庆大霉素或妥布霉素、头孢唑啉钠或氨苄西林。以后根据尿菌培养及药敏试验结果调整药物,注射用药至病人退热48小时之后,可改用口服抗生素治疗。对伴有严重全身感染中毒症状的重症急性肾盂肾炎病人,如经静脉用药3天病情无明显好转,可考虑联合用药,如半合成广谱青霉素或第三代头孢与氨基糖苷类合用。应注意药物的毒副反应,特别是后者的‘肾毒性。

(3)成年男性尿路感染。常合并有前列腺炎或尿路异常,治疗困难,所选用的抗生素应能在前列腺液中达到较高浓度,常选用复方磺胺甲基异嗯唑或喹诺酮类药物(如环丙沙星),疗程至少2周。

(4)对再次感染者,要区分是再感染或复发。前者的治疗方法与首次发作者相同,如治疗失败,可予长程低剂量抑菌疗法,常用复方磺胺甲基异嗯唑、氧氟沙星或呋喃妥因。对复发者,可根据药物敏感试验结果,选用敏感抗生素,治疗6周。对这类病人,要仔细寻找有无尿路解剖或功能方面的异常,并尽力予以纠正。

五、预后

非复杂性急性尿感经治疗后,90%以上可治愈,但易再发。复杂性尿感治愈率低,除非纠正了易感因素,否则很难治愈。超过半数患者于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发。

第四节肾病综合征

肾病综合征指大量蛋白尿(≥3.5/24h)、低白蛋白血症(≤30g/L)、水肿和高脂血症,其中大量蛋白尿是本征的基本特征,大量蛋白尿和低白蛋白血症是诊断本征的必要条件…肾病综合征可分为原发和继发两类。