书城养生益寿全书
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第39章 消化系统疾病的防治(7)

中药采用清热解毒、舒肝理气、利胆止痛、通里攻下等,常用药物有柴胡、黄芩、半夏、木香、郁金、木通、栀子、茵陈、大黄等,可辨证施用。

五、预防

同慢性胆囊炎。

第十二节慢性胆囊炎

慢性胆囊炎在临床中较为常见,一般多由急性胆囊炎未彻底治愈引起,部分与胆囊结石并存。本病平时可无任何症状,或只有轻微的类似胃病的表现,但常反复急性发作。

一、病因

1.细菌感染:其病原大多为肠道寄生菌群,也可由病毒、寄生虫等各种病原体感染引起。

2.胆囊结石:约70%的慢性胆囊炎患者胆囊内存在结石,结石可刺激和损伤胆囊壁,并引起胆汁排泌障碍。

3.化学刺激:当胆总管与胰管的共同通道发生梗阻时,胰液反流进入胆囊,损伤胆囊黏膜上皮。

4.其他:急性胆囊炎反复迁延不愈转为慢性胆囊炎。胆固醇的代谢紊乱,胆汁中胆固醇浓度高并沉积于胆囊的内壁上,引起慢性炎症。

二、临床表现

慢性胆囊炎常缺乏典型症状,也可无症状,部分可有比较剧烈的绞痛发作,也有表现为轻重不一的上腹胀痛或右肩胛区疼痛,并往往在进食油煎或脂肪性食物后加剧。常见恶心,一般无呕吐,急性发作时常伴呕吐或发热。除非伴有总胆管结石,一般无黄疸。

有时出现上腹饱胀、嗳气、反酸和食欲不振等症状,有时与胃部病变难以鉴别。

三、诊断

典型症状结合B超、cT等检查,一般不难诊断。B超检查可发现胆囊肿大或缩小,壁增厚且模糊粗糙,常与结石并存。cT检查对未合并结石的慢性胆囊炎诊断较为困难,需参考临床表现及其他影像学检查,主要表现为胆囊缩小,壁增厚。此外,需注意与消化性溃疡、慢性胃炎、慢性肝炎、慢性胰腺炎等鉴别。

四、治疗

慢性胆囊炎一般难以彻底治愈,手术是唯一的根治方法,但对于诊断未肯定、症状不重且胆囊功能正常者,可考虑给予内科治疗。

1.一般治疗:症状明显者宜进食低脂肪、低胆固醇的饮食。应大量饮水,保持每日1500~2000毫升水量的摄人,以利于胆汁的稀释。疼痛明显者可使用抗胆碱药物如654—2等。

2.西药治疗:主要是利胆和溶石,常用药物有消炎利胆片、熊去氧胆酸片、胆酸钠、羟甲烟胺等。

3.中药治疗:是目前常用且有效的治疗方法,可根据临床表现不同辨证施治。常用中成药有益胆片、利胆片、金胆片等。

五、预防

1.保持愉快的心情,注意劳逸结合,寒温适宜。

2.饮食有节,避免过食油腻、肥甘之品及生冷食物。多食新鲜蔬菜、水果,以及富于营养且易消化的食品。

3.当发生肠道寄生虫,尤其是蛔虫感染时,要积极治疗,避免胆道蛔虫症。

4.彻底治疗邻近器官的炎症,以防炎症扩散,波及胆道。

5.中年女性及肥胖之人,要加强体育锻炼,合理减肥,增强体质。

第十三节胆石症

胆石症是指胆道系统(包括胆囊和胆管)的任何部位发生结石的一种疾病。临床中,本病较为常见,女性发病率偏高,其临床表现取决于胆石所在部位、并发症和阻塞的程度及有无感染,大多数病例与慢性胆囊炎并存。本病中医属“胁痛”、“黄疸”范畴。

一、病因

病因迄今尚未完全明了,可能与下列因素有关。

1.代谢因素:正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中。如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少,或胆固醇量增加,胆固醇便沉淀析出,经聚合就形成结石。如妊娠后期、老年人,血内胆固醇含量明显增高,故多次妊娠者与老年人易患此病。又如肝功能受损者,胆汁酸分泌减少也易形成结石。

2.胆囊因素:某些因素使胆囊收缩功能减退,胆汁在胆囊中淤积潴留、浓缩、分层等易于结石的形成。

3.胆系感染:文献记载,从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽孢杆菌、放线菌等,可见细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外,其菌落、脱落上皮细胞等可成为结石的核心,胆囊内炎性渗出物的蛋白成分,则可成为结石的支架。

4.其他:口服避孕药、维生素A缺乏、食物中缺乏纤维素等易形成胆结石。

二、临床表现

其临床表现取决于胆石所在部位和阻塞的程度及有无感染。

据统计,34%~50%的胆结石患者可无任何症状,大多数是在体检中发现的,大约10%的结石患者5年后出现症状。

1.胆囊结石:一般不产生绞痛,较大的结石不易引起梗阻,可长期无明显症状,有时偶尔在饭后感觉右上腹闷胀或隐痛,且多与吃油腻食物有关。平时常有胃灼热、暖气、腹胀等消化不良症状,易误诊为胃病或肝炎。较小结石常可移动而嵌顿于胆囊颈部,出现剧烈胆绞痛,伴恶心呕吐;发病早期无感染,故无寒战、发烧,当伴发胆囊感染和梗阻时,胆囊可发生化脓、坏疽,甚至穿孔。急性发作大多在饱餐或吃油腻食物后。当平卧时,胆囊结石容易滑入胆囊管而造成梗阻,故部分病人可在夜间发作。

2.胆总管结石:结石可来自于胆囊或肝内胆管,也可原发于胆总管。较小的胆囊结石可经胆囊管坠入胆总管,引起阻塞性黄疸及胆管炎。胆总管结石病人约75%出现黄疸,黄疸的深浅随结石嵌顿程度而异,且有波动性升降。如胆石阻塞胆道合并感染时,可同时出现腹痛、发热与黄疸(charcot三联征)。严重者可有血压下降,中毒性休克,以及高热、谵妄、神志改变甚至昏迷,死亡率高。

3.肝内胆管结石:其临床表现可因病变部位的不同而多样化。当结石降人肝外胆管造成胆道梗阻,可出现胆总管结石的相应症状;若结石并未脱落进入肝外胆道,有时也会并发感染,此时可出现寒战及高热等症状,严重时出现中毒性休克,但病人可以不出现腹痛及黄疸,常易误诊。有时肝内胆管结石因长期阻塞肝内胆管,导致肝脏发生病变,如肝组织坏死,形成脓肿,最后使一部分肝脏发生萎缩而失去正常的功能。

三、诊断

典型临床表现结合B超和CT等检查,一般多可作出初步诊断。胆石症急性发作期,白细胞总数和中性粒细胞计数增高,与感染程度呈比例上升。当有胆(肝)总管或双侧肝管梗阻时,肝功能测定,显示有一定损害,血清总胆红素、直接胆红素、AKP、LDH、吖一GT等均有升高,而转氨酶升高不明显,一般在400斗以下,与胆红素升高不成比例,提示为梗阻性黄疸。一侧肝管梗阻,血清胆红素水平多正常,但AKP、LDH、1一GT往往升高。对于临床表现不典型但怀疑有胆石病且经B超和cT检查难以明确者,可采用以下检查,有助于诊断。

1.静脉胆道造影:对不宜口服胆囊造影者可采用该方法检查。

将50%,葡萄糖液与50%胆影葡胺各20ml静脉缓慢注入,一般注入后20~60分钟,x线片能清晰显示肝内外胆管,对诊断胆管结石有利。如果胆管显影良好,而胆囊不显示,则提示胆囊存在有急、慢性炎症或有结石胆囊管梗阻。因该方法较繁琐且成像效果较差,目前该检查方法已较少使用。

2.经皮肝穿刺胆道造影术(门c):是一种损伤性检查,可有胆汁性腹膜炎、内出血、胆管炎等并发症。适用于原因不明的梗阻性黄疸。

3.内镜下逆行胰胆管造影(ERcP):经十二指肠乳头插管,注入造影剂,可清楚显示胆道及胰管病变(包括结石、肿瘤与狭窄等),并可通过内镜进行胰胆疾病的治疗。

4.术中胆道造影:对术前胆道疾病未明确诊断者,本法是极好的补充,方法简单易行且安全。术中经胆囊管插管或直接穿刺胆总管,注入浓度15%~20%,的造影剂30ml左右,即可获得较清楚的胆系影像,结合探查所见,便能全面了解肝胆情况,有利于诊断治疗,可降低胆道残余结石率。

胆石症急性发作期,其症状与体征易与消化性溃疡急性穿孔、急性阑尾炎、急性胰腺炎、胆道蛔虫症、右肾结石、黄疸肝炎等混淆,应注意鉴别。

四、治疗

1.内科治疗

(1)一般治疗:胆石症急性发作期应卧床休息、禁食或进食低脂饮食,对腹胀或呕吐明显者给予胃肠减压,腹痛明显者给予解痉止痛或镇静剂,常用药物有阿托品、硫酸镁、维生素K,等,尽量不用杜冷丁或吗啡,因其能引起Oddi括约肌痉挛,必要时可与阿托品等合用,效果更好。注意观察生命体征变化,补液,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。胆石症常合并细菌感染,应给予积极抗感染治疗,一般选用对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物。

(2)药物治疗:主要是溶石治疗,分为口服溶石治疗及灌注溶石治疗,前者常用药物有熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸及中药等,但效果不佳;后者为局部灌注溶石治疗,具有定位准、效果好等优点,但复发率高,局部刺激较大,有一定的风险。常用药物有胆酸钠、甲基叔丁醚、辛酸甘油酯等。

(3)中医中药治疗:主要是疏肝利胆、理气止痛、清热利湿、通里攻下等,常用药有:柴胡、黄芩、厚朴、枳实、木香、郁金、白芍、栀子、茵陈、大黄等,可辨证使用。单一中药治疗效果常不理想,最好同时使用溶石治疗。

2.手术治疗

为有效的根治方法,其手术适应证是:

(1)胆管结石伴有严重梗阻、感染、中毒性休克或有肝脏并发症者;

(2)长期反复发作的胆管阻塞和感染,经保守治疗无效者;(3)胆道造影发现有机械性梗阻者(狭窄或结石嵌顿);(4)胆囊结石绞痛发作频繁,有急性化脓性或坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、伴有弥漫性腹膜炎者;

(5)胆囊管结石嵌顿;

(6)急性化脓性梗阻性胆管炎。

常用的手术方式有:

①胆囊切除术。

②胆囊造瘘术,近年已较少使用,主要用于胆囊炎症较重或其他情况不能急诊胆囊切除术者。

③胆总管探查引流术,是治疗胆管结石的基本方法。

④胆肠吻合内引流术。

⑤肝叶切除术,适用于肝内胆管结石局限于一侧肝叶(段)内,不能采用其他手术取净结石,或肝组织有萎缩,需切除病变肝叶(段)以根除病灶者。

3.内镜治疗

为近年来发展较快且效果明显的治疗手段,包括经内镜乳头括约肌切开术(EsT)、经内镜乳头气囊扩张术(ElBD)、经内镜鼻胆管引流术(ENBD)和腹腔镜胆囊切除术等。目前认为,传统开腹胆囊切除术由于手术创伤大,病人较为痛苦,术后易发生并发症,特别是老年人及有心肺功能不全、糖尿病、肝硬化等疾病的患者,由于身体状况较差,开腹手术风险性更大。腹腔镜胆囊切除术则较好地克服了开腹手术的缺陷,是目前世界上治疗胆囊结石最好的方法。它与传统的开腹手术相比具有以下特点:损伤小、痛苦少、手术时间短、恢复快,术后切口疼痛轻微,住院时间较短(一般手术后2~3天即可出院),且不受年龄和体质的限制。

胆总管结石可引起急性化脓性胆管炎(表现为腹痛、高热和黄疸)和急性胰腺炎,一旦诱发重症胆管炎或重症胰腺炎,死亡率较高。目前,胆总管结石的治疗方法较多,但通过内镜经口腔进行取石是最好的治疗方法,与开腹手术相比有如下优点:不需麻醉,创伤小,痛苦少,恢复快,并保持胆道系统完整性。对于胆囊结石合并胆总管结石的病人,也可采用腹腔镜外科和内镜外科联合治疗,同样达到不开腹治愈的目的。方法是先用内镜取净胆总管结石,然后再通过腹腔镜手术切除胆囊。过去,对于急性化脓性梗阻性胆管炎常需急诊外科手术,因并发症多,目前,多主张急诊内镜下鼻胆管引流,待病情稳定后再予手术或内镜取石。

4.体外震波碎石

对胆囊结石效果差,虽可碎石,但不一定能排净,仍有复发结石可能,况且有一定并发症,费用较高。胆管内结石可以试用,但效果不理想。

五、预防

1.饮食以清淡为宜,少食油腻和炸、烤食物,高脂肪食物的摄人要适量。

2.多吃含维生素A的水果和蔬菜,如胡萝卜、菠菜、苹果等,有利于胆固醇代谢,可减少结石的形成。保持大便畅通。

3.讲究饮食卫生,可以免除或减少肠道蛔虫病。

4.改变生活方式,加强运动和锻炼,可增强胆囊收缩功能。

5.定期体格检查,发现胆囊炎应积极治疗,对预防胆囊结石有益。

6.尽量避免服用某些药物如噻嗪类利尿剂、安妥明及口服避孕药等。

7.保持心情良好。

第十四节胃肠神经官能症

胃肠神经官能症,又称胃肠道功能紊乱,为一组胃肠综合征的总称,它包括原因不明的消化不良、神经性嗳气、神经性呕吐、神经性厌食、癔球症、肠易激综合征等。是由于高级神经中枢功能紊乱所引起的胃肠功能障碍,主要表现为胃肠的运动与分泌机能失调,可伴有其他官能性症状。本病相当常见,以青年女性为多。本病中医属“痞满”、“嗳气”、“呕吐”、“梅核气”、“泄泻”等病征范畴。