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第28章 心血管系统疾病(1)

第一节充血性心力衰竭

心力衰竭是常见的临床综合征,是由各种病因引起的心血管疾病的严重或终末阶段。

分为左侧和右侧心力衰竭,二者可同时存在。

1.左侧心力衰竭:主要为肺静脉回流受阻引起肺淤血所致。

其症状表现如下:

(1)各种程度的呼吸困难:劳累及休息时呼吸困难,端坐H乎吸、夜间阵发性呼吸困难(心脏性哮喘),急性肺水肿。

(2)咳嗽、咯血,白色或粉红色浆液性泡沫状痰。

(3)缺氧而致紫绀。

(4)二尖瓣狭窄病员,左肺动脉扩张压迫左喉返神经时,声音嘶哑。

2.右侧心力衰竭:主要为体静脉回流受阻,引起脏器淤血及缺氧所致。其症状表现如下:

(1)尿量减少,夜尿多,蛋白尿和肾功能减退。

(2)右侧肋部不适,胀痛(由于肝淤血所致)。

(3)食欲不振,恶心,呕吐(由于胃肠道淤血所致)。

3.可从以下三点进行防治:

(1)首先应积极防止心脏病的发生。

(2)对心脏病的病患,应按病情不同适当给予低盐饮食,避免过分劳累,预防和控制呼吸道感染,患心脏病的妇女,应做好计划生育。

(3)一般充血性心力衰竭的处理:

①去除病因及诱因:

1)检查心脏病变原因,尽可能去除如甲状腺功能亢进、高血压、贫血、风湿热、亚急性细菌性心内膜炎等。某些可手术的心血管病变,应在心力衰竭控制后予以手术治疗,必要时可考虑急症手术治疗(如重度二尖瓣狭窄症)。

2)诱因中以呼吸道感染最常见,必须予以重视。肺原性心脏病尤需注意控制感染,有心率增速及心律失常者,需给予纠正。

②减轻心脏负担:

1)休息:

A.重度心力衰竭病患应卧床休息。采取病患最感舒适的体位,以半卧位为宜,严重者可两腿下垂,使下肢静脉回流减少,减轻心脏负担及肺淤血;同时,应鼓励病患做小腿轻度运动或摆动活动,防止下肢静脉血栓形成及导致肺栓塞。

B.有风湿活动的心力衰竭病患,必须在风湿活动控制后才能起床。

c.轻度心力衰竭及恢复期病患,仅需限制其活动量(包括体力与脑力劳动)。长期卧床可引起精神忧郁、便秘、消化不良、肌肉萎缩、骨质疏松,甚至下肢静脉血栓形成等。

2)氧气吸人:能改善缺氧、紫绀。

3)镇静药物:对烦躁不安的病员可给予利眠宁、安定、安宁或苯巴比妥等镇静催眠剂。当病员左心衰竭,出现严重呼吸困难或烦躁不安时,可适当应用吗啡或杜冷丁,但不宜长期应用(慢性肺原性心脏病有心力衰竭时禁用)。此类病患在有二氧化碳麻醉表现时,非那根等有中枢安定作用的药物也不宜使用。

4)饮食:

A.限制钠盐摄入:轻度心力衰竭者,应限制食盐摄人量,每日在5克以下;重度者,限制在1克以下。

B.水分的摄人:水分摄入不必控制过严,每日在1500~2000毫升,但对顽固性水肿病患,水分的摄人应予严格控制。

C.饱餐可引起心脏负荷明显增加,加重心力衰竭,故饮食以少量多餐为宜,并注意合理地补给维生素B及C。

⑧强心药物的应用:主要为洋地黄、毒毛旋花子甙制剂及地高辛。

④利尿剂的应用:在限制钠盐摄人及已洋地黄化的病患,如浮肿仍不消退,可考虑应用利尿剂治疗。

1)双氢克尿塞。

2)速尿。使用期间,亦需常规应用氯化钾。

3)安体舒通。与双氢克尿塞合用可增强疗效,并可纠正双氢克尿塞引起的低血钾。

4)三氨喋呤(氨苯喋啶):作用与安体舒通相似,口服。

第二节心律失常

心律失常在临床上很常见,可发生于心脏病患者,也可发生于正常人。有些心律失常如轻度窦性心动过缓,偶发过早搏动,并不影响健康,不需处理。但有些心律失常如快速心房颤动、室性心动过速可严重降低心脏搏动量,需迅速、积极地治疗;而心室扑动、心室颤动则有致命危险,须立即抢救。

引起心律失常的原因甚多,包括心肌本身的病变、电解质紊乱(如高血钾或低血钾)、药物(如洋地黄、锑剂过量或中毒)、缺氧、情绪激动、吸烟、喝浓茶或酗酒等,少数无病因可查。在出现心律失常时,最好能找出原因,并结合病因进行治疗。

1.过早搏动

(1)过早搏动可出现于正常人或无器质性心脏病者,称功能性早搏。以青年人为多见,常见无明显诱因,有时与精神紧张、疲劳、消化不良、饮酒或喝茶有关。

(2)过早搏动亦多见于器质性心脏病,如心肌炎、冠状动脉硬化性心脏病、风湿性心脏病、充血性心力衰竭等。

(3)药物:如洋地黄(常呈双联律)、肾上腺素、锑剂等。

(4)电解质紊乱:如低血钾。

(5)心脏机械性刺激:心插管检查、心脏手术。

(6)其他:迷走神经或交感神经兴奋、胸腔及腹部手术、急性感染、胃肠道及胆道疾病等。其特点:

可无症状,或有心悸、心前区不适,自觉心律不规则,有心搏增强感、心跳停歇感。过早搏动连续发生或较频繁时,症状更较明显,可出现乏力。

对于偶发的过早搏动,一般无需治疗。对于频繁早搏或早搏呈联律者,则需治疗。治疗时应注意各种引起过早搏动的原因及诱因,尽可能结合病因治疗。

2.房性过早搏动

(1)避免刺激性的饮料、吸烟。

(2)可任选下列药物之一口服:

①心得安。

②苯噻啶。

③异搏定。

(3)可加用一些镇静剂,如安泰乐或安定。

(4)如上述药物无效,可选用胺碘酮。应用6个月以上,检查甲状腺功能,1年以上者行胸部摄片。

3.室性过早搏动

(1)对心室率较慢的,可使用阿托品。

(2)一般可选用下列药物之一或两种口服。

①心得安。

②苯妥英钠。

③普鲁卡因酰胺。

④普罗帕酮。

⑤慢心律。

⑥胺碘酮。

(3)对洋地黄过量引起的室性过早搏动,用氯化钾和苯妥英钠缓慢静推(必要时10分钟后再重复1次,注射时注意呼吸抑制)。

(4)有心肌炎表现者,可选用:

①肌苷,肌注。

②三磷酸腺苷,肌注。

③辅酶,肌注。

④激素:一般认为病毒性心肌炎早期应用激素可引起病毒繁殖扩散,因而发病1周内不用,如患者病程已超过1周,且用上述药物无效,则可用强的松,总疗程6周左右。

(5)功能性室性过早搏动,仅需用适量镇静剂。

4.阵发性室上性心动过速

包括阵发性房性心动过速及连接处性心动过速,两者的病因、临床表现与治疗均相同。

(1)病因:常见于青年人、无心脏病证据者,也见于风湿性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、预激症候群以及洋地黄中毒等。

(2)阵发性发作,突然发生,突然消失,发作时心率可达到每分钟160~220次,心律规则。

(3)发作时有心悸,心前区不适(或心绞痛)、眩晕;发作持续时间长而严重时,血压常下降。

(4)压迫颈动脉窦或其他刺激迷走神经的方法,如有效,可使心率立即恢复正常,无逐渐减慢阶段。

5.发作时的治疗

(1)治疗原则:在多数病例,室上性心动过速并无严重后果,不致引起显著的循环障碍,有时发作可自行停止,因此应先使用简单而安全的疗法,必要时采用药物或其他措施。

(2)兴奋迷走神经的方法:

①压迫颈动脉窦:病患取卧位,颈后垫一枕头,头稍向左侧,用手指压于病患的右颈动脉窦处(相当于甲状软骨上缘水平的颈动脉处),每次压迫时间不超过10~20秒。压迫时,注意观察心律的变化,发现心率突然减慢,立即停止压迫。如无效,可在左侧试之,但不能两侧同时压迫。对老年人,本法应慎用。

②压迫眼球:嘱病员眼球向下(往下肢方向),操作者用拇指压迫一侧眼球上部,时间10~15秒,如无效可试另一侧,可连续压迫数次,发现心率突然减慢,立即停止压迫。须注意,本法偶可引起视网膜剥离(非医务人员禁用此方法)。

③对发作较频繁但每次持续时间较短者,可教会病患使用valsalva氏屏气法,即嘱病员吸一口气,关闭声门后再用力呼出;或嘱病员深呼气,关闭声门后,再用力吸气。

④刺激咽部作呕吐反射。

(3)如以上方法无效,可用下列药物:

①洋地黄。

②异搏定。有心脏扩大,心功能差及病态窦房结综合征者,禁用。

③心得安或心得宁。血压正常且无严重心衰及支气管哮喘患者,可考虑用心得安或心得宁静脉注射。

④预激综合征发生的室上性心动过速者禁用洋地黄。

(4)电击:对药物治疗无效者,有条件时可采用。

6.预防发作的措施

(1)偶有发作者,无须应用药物长期预防。

(2)发作较频繁者,当发作被控制后,可用下列药物之一维持:

①使用洋地黄后发作终止者,继续以维持剂量应用。

②异搏定。

(3)发作频繁而巩固者可用放射性碘治疗(以破坏甲状腺组织),或用抗甲状腺药物,如他巴唑或硫氧嘧啶类药物。

7.阵发性室性心动过速

阵发性室性心动过速为严重的心律失常,需在短时间内予以控制,否则易诱致休克、心力衰竭或室颤,造成严重后果。

(1)病因:大多数有器质性心脏病(约占90%~95%),如严重高血压、冠心病、风心病、心肌病、洋地黄中毒、奎尼丁过量与锑剂毒性反应。心脏插管术、心血管造影术、二尖瓣分离术过程中,亦可出现短阵室性心动过速。

(2)阵发性发作,突然发生、突然消失,发作时心率可达每分钟150~250次,心律大致规则,心尖区第一心音时有强弱差异。

(3)发作时常可出现休克,心前区疼痛(可酷似急性心肌梗死的剧痛),如发展为室颤,则出现阿一斯二氏综合征。

(4)压迫颈动脉窦或其他兴奋迷走神经的方法对心率无影响,此点可用以与室上性心动过速相鉴别。

治疗原则:凡有器质性心脏病者,突然出现心动过速,短时间内血压明显下降,甚至休克,心电图中QRs间期宽者,应迅速而积极地按室速治疗。避免因与室上性心动过速伴差异传导鉴别而耽误时间。

8.药物的选用

(1)利多卡因。

(2)普鲁卡因酰胺。

(3)特兰新(溴苄胺),肌注。

(4)苯妥英钠。

(5)洋地黄:在非洋地黄引起的室性心动过速中,若上述药物无效或有心力衰竭时,可使用洋地黄治疗。但在急性心肌梗死时,洋地黄需谨慎使用,24小时内不宜用。

(6)室速伴休克时,可应用升压药物。

(7)对由洋地黄中毒引起的室速,可用氯化钾、利多卡因、苯妥英钠等;由锑剂中毒引起的室速可用阿托品,必要时可重复注射,还可用利多卡因、苯妥英钠和溴苄胺。

(8)上述药物无效者,可用电击复律治疗,但有洋地黄中毒者不能电击。

(9)反复发作难以控制的顽固病例,可用射频消融或应用埋藏式自动除颤复律仪(AICD)。

9.心房扑动

(1)为一较少见的心律失常。其病因与心房颤动相同。发作可为阵发性,可自数天至数月,亦可为持续性。心房扑动与心房颤动在短时间内相互转变,称为不纯扑动或扑动一颤动。

(2)症状:常有心悸、气急、心前区闷感、头晕等心力衰竭征象。个别病例心室率极快时可有晕厥。

10.主要用洋地黄。

普鲁卡因酰胺一般对中止心房扑动无效。电击治疗效果良好。

11.治疗原则

(1)有恢复正常窦性心律指征时,可用电击复律。

(2)无恢复正常窦性心律指征时,如心房颤动而心室率不快、无心力衰竭者,不需治疗;如心室率超过每分钟100次或有心力衰竭者,应给予洋地黄以减慢心室率,控制心力衰竭,必要时可采用其他治疗心力衰竭的措施。

洋地黄:目的是为减慢心室率,控制心力衰竭,而非恢复窦性心律。可按病情轻重给西地兰或地高辛,待心室率到达正常范围时(休息时心率在每分钟60~70次),继续给维持量。

12.预防复发

(1)避免各种诱发因素。如避免劳累、饮酒、咖啡、浓茶、感染、心力衰竭等。

(2)对阵发性心房颤动患者,如发作间歇期较短,可用异搏定以防止再发,有时用洋地黄改善心肌功能亦能达此效果,且维持洋地黄用量,一旦心房颤动发作,心率不致过快。

13.房室传导阻滞

风湿性心肌炎、白喉、病毒性心肌炎、先天性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、高血压、迷走神经张力过高、颈动脉窦综合征、洋地黄中毒,少数为正常人。其特点:

(1)有引起房室传导阻滞的各种疾病的症状与体征。

(2)第1度房室传导阻滞:无自觉症状,可仅有第一心音减弱。

(3)第Ⅱ度房室传导阻滞:心室率较慢时,可有心悸、头晕、乏力等症状。

①I型:偶有心悸感,听诊时,心率呈周期性的逐渐增快,然后出现一较长的问歇,此后又逐渐增快,周而复始,在较长的间歇内有时可闻及心房音。

②Ⅱ型:当心室漏搏时,患者可感头晕、心悸。听诊时每隔1次至数次规则的心脏搏动后有一间歇,或心律慢而规则。

(4)第Ⅲ度或完全性房室传导阻滞:

①常有心悸、自觉心脏跳动缓慢、眩晕、乏力,易致晕厥。有时舒心力衰竭或阿一斯二氏综合征。

②心律慢而规则,每分钟20~40次。第一心音轻重不等,有“大炮音”。收缩压增高,舒张压减低,脉压增大,运动或注射阿托品后,心室率不加速或减、加速甚少。

治疗引起房室传导阻滞的病因。对急性心肌梗死及急性心肌炎(风湿性或病毒性)所致的高度房室传导阻滞,可给予激素治疗,待房室传导阻滞减轻或消失后,逐渐减少剂量,最后停药。或用地塞米松加入葡萄糖液,静脉滴注,病情改善后,口服强的松。