书城养生益寿全书
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第18章 常见传染病与寄生虫病防治(4)

3.恢复期。体温逐渐下降至正常,言语、表情、运动及神经反射逐渐恢复正常。部分病人恢复较慢,需1~3个月以上。个别重症病人表现为低热、多汗、失语、瘫痪等。但经积极治疗,常可在6个月内恢复。

4.后遗症期。虽经积极治疗,部分患者在发病6个月后仍留有神经、精神症状,称为后遗症,发生率约5%~20%。以失语、瘫痪及意识障碍最为多见。如继续积极治疗,仍可望有一定程度的恢复。

根据病情轻重,乙脑可分为四种型:

(1)轻型。患者神志始终清晰,有不同程度嗜睡,一般无抽搐,脑膜刺激不明显。体温常在38%:~39℃之间,多在1周内恢复,无恢复期症状。

(2)中型。有意识障碍如昏睡或浅昏迷。腹壁反射和提睾反射消失,偶有抽搐。体温常在40%:左右,病程约为10天,多无恢复期症状。

(3)重型。神志昏迷,体温在40c《=以上,有反射或持续性抽搐。深反射先消失后亢进,浅反射消失,病理反射强阳性,常有定位病变,可出现呼吸衰竭。病程多在2周以上,恢复期常有不同程度的精神异常及瘫痪表现,部分病人可有后遗症。

(4)暴发型。少见。起病急骤,有高热或超高热,1~2天后迅速出现深昏迷并有反复强烈抽搐。如不积极抢救,可在短期内因中枢性呼吸衰竭而死亡。幸存者也常有严重后遗症。

二、诊断

1.流行病学资料。乙脑有明显的季节性,主要在7_9月3个月内。起病前1~3周内,在流行地区有蚊虫叮咬史。患者多为儿童及青少年。大多近期内无乙脑疫苗接种史。

2.临床特点。突然发热、头痛、呕吐、意识障碍,且在2~3天内逐渐加重;早期常无明显体征,2~3天后常见脑膜刺征,幼儿出现前囟膨隆;查体腹壁反射、提睾反射消失;病理反射巴彬斯基征阳性;四肢肌张力增高等。重症病人可迅速出现昏迷、抽搐、吞咽困难及呼吸衰竭等表现,小儿常见凝视与惊厥。

3.实验检查

(1)血象。白细胞计数一般在10~30×109/L,中粒细胞增至80%以上,核左移,嗜酸粒细胞可减少。

(2)脑脊液检查。外观澄清或微混,白细胞计数增加,多数在0.05~0.5×109/L之间,个别病人可达1×109/L以上,或始终正常。在病初以中性粒细胞占多数,以后逐渐以淋巴细胞为多。蛋白稍增加,糖定量正常或偏高,氯化物正常。脑脊液中免疫球蛋白的测定对区分诊断有帮助。化脓性脑膜炎患者脑脊液中的IgM。明显升高,结核性脑膜炎患者则IgA升高显著,而病毒性脑膜炎患者在后期时IgM可有升高。

(3)血清学检查

①血凝抑制试验。可测定|gM抗体,敏感性高,方法简便快速,但试验要求严格,偶见假阳性反应。双份血清效价增长4倍以上可确诊,单份血清抗体效价1:100为可疑,1:320作诊断,1:640可确诊。

②补体结合试验。特异性较高,但其阳性大都出现在第4—7周,双份血清抗体效价有4倍或以上的增长即诊断。若仅单份血清,1:2可疑,1:4以上有助于诊断。

③中和试验。病后1周血中出现中和抗体,效价增长4倍以上可确诊,早期为IgM,后期为IgG。此法特异性及敏感性均较高,抗体持续终生。一般用于流行病学调查。

④免疫荧光试验。发病初1~2天的血液、发热第2~4天的脑脊液及发热全程的脑室内的脑脊液,均可采用本法检测乙脑病毒抗原,方法快速,阳性率高,有早期诊断价值。

⑤酶联免疫吸附试验(ELISA)。一般用于测定血清中的乙脑抗体,比较灵敏、特异。

(4)病毒分离。

鉴别诊断:

1.中毒型菌痢。本病亦多见于夏秋季,儿童多发,病初胃肠症状出现前即可有高热及神经症状(昏迷、惊厥),故易与乙脑混淆。但本病早期即有休克,一般无脑膜刺激征,脑脊液元改变,大便或灌肠液可查见红细胞、脓细胞及吞噬细胞,培养有痢疾杆菌生长,可与乙畸相区别。

2.化脓性脑膜炎。症状类似乙脑,但冬春季节多见,病情发展较快,重者病后1~2天内即可进入昏迷。流脑早期即可见淤点。肺炎双球菌脑膜炎、链球菌脑膜炎以及其他化脓性脑膜炎多见于幼儿,常先有或同时伴有肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎或皮肤化脓病灶,而乙脑则无原发病灶。必要时可查脑脊液进行鉴别。

3.结核性脑膜炎。少数结核性脑膜炎患者发病急,早期脑脊液含量不低,在乙脑流行季节易误诊,但结脑病程长,有结核病灶或结核病接触史,结核菌素试验大多阳性。结脑脑脊液外观呈毛玻璃样,白细胞分类以淋巴细胞为主,糖及氯化物含量减低,蛋白可增加,放置后脑脊液出现薄膜。

三、治疗

乙脑病情重,变化快,高热、抽搐、呼吸衰竭是本病的三个重要症状,可互为因果,形成恶性循环,因此必须及时发现,抓住主要矛盾,尽快采用中西医结合措施,促使矛盾转化,以促康复。

1.一般治疗。病室应安静,对病人要尽量避免不必要的刺激。注意口腔及皮肤的清洁,防止发生褥疮。注意精神、意识、体温、呼吸、脉搏、血压以及瞳孔的变化。提供给病人足够的营养及维生素。

2.对症治疗

(1)降温。使室温控制在30℃以下,可采用室内放冰块、电风扇、空调等。

物理降温可用300h,酒精擦浴,在腹股沟、腋下、颈部放置冰袋,也可用降温床或冷褥。

消炎痛。也可用牛黄清心丸、柴胡注射液等中药。

上述方法效果不明显时,可采用亚冬眠疗法,肌肉注射氯丙嗪及异丙嗪,同时加用物理降温,使体温降至38(℃左右。

(2)惊厥或抽搐。应根据惊厥、抽搐原因采取针对性的措施。

①多数抽搐者,降温后即可止惊。

②呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者,应及时吸痰、保持呼吸道通畅。

③脑水肿或脑疝者,应立即采用脱水剂治疗。

镇静剂应用原则:

①宜早用,在有抽搐先兆、高热、烦躁、惊厥及肌张力增加时,即应应用;

②肌肉松弛后即停;

③掌握剂量,注意给药时间。

(3)呼吸衰竭的治疗

①保持呼吸道畅通。定时翻身拍背、吸痰,给予雾化吸入以稀释分泌物。

②给氧。一般用鼻导管低流量给氧。

③气管切开。凡有昏迷、反复抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致发绀,肺部呼吸音减弱或消失,反复吸痰无效者,应及早将气管切开。

④应用呼吸兴奋剂。在自主呼吸未完全停止时使用效果较佳。可用洛贝林、可拉明、利他林等。

⑤应用血管扩张剂。近年报道认为用东莨菪碱、山莨菪碱有一定效果。

⑥应用脱水剂。脑水肿所致颅内高压是乙脑常见的征象,亦为昏迷,也是抽搐及中枢性呼吸衰竭的原因,并可形成脑疝,故应及时处理。

(4)恢复期时对后遗症的处理。

药物治疗和超声波治疗,并加功能锻炼。

四、预后

本病预后不良,一方面死亡率相对偏高,另一方面可留有后遗症,以失语、瘫痪、意识障碍最为常见。

第五节流行性腮腺炎

流行性腮腺炎简称流腮,是儿童和青少年中常见的急性呼吸道传染病,由腮腺炎病毒所引起,具有高度传染性。临床特征为发热及唾液腺非化脓性肿痛,并可侵犯各种腺组织或神经系统及肝、肾、心脏、关节等器官,引起关节炎、睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎等并发症。本病冬春两季高发,儿童好发,亦可见于成人。

一、临床表现

包括发热,颈、颌下、耳前唾液腺肿胀、疼痛,怕进酸食。青春期后的男性患者,25%会出现睾丸肿大,l/3感染者可无症状。

潜伏期为14~25天,平均18天。起病大多较急,无前期症状。有发热、畏寒、头痛、咽痛、食欲不佳、恶心、呕吐、全身疼痛等,数小时腮腺肿痛,且逐渐明显,体温可达39℃以上,成人患者一般较严重。腮腺肿胀最具特征性。一般以耳垂为中心,向前、后、下发展,状如梨形,边缘不清;局部皮肤紧张、发亮,表面灼热但不发红,触之坚韧有弹性,有轻触痛;言语、咀嚼(尤其进食酸性食物)时刺激唾液分泌,导致疼痛加剧;通常一侧腮腺肿胀后1~4天累及对侧,双侧肿胀者约占75%。颌下腺或舌下腺也可同时被累及。重症者腮腺周围组织高度水肿,使容貌变形,并可出现吞咽困难。腮腺管开口处(位于上颌第二磨牙旁的颊黏膜上)早期可有红肿,挤压腮腺始终无脓性分泌物自开口处溢出。腮腺肿胀大多于l~3天到达高峰,持续4~5天逐渐消退而回复正常。全程约10~14天。颌下腺和舌下腺也可同时受累,或单独出现肿大。颌下腺肿大,表现为颈前下颌肿胀并可触及肿大的腺体。舌下腺肿大可见舌及口腔底肿胀,并出现吞咽困难。

妊娠前3个月若感染流行性腮腺炎,常引起胎儿死亡及流产,并可能引起先天性心内膜弹力纤维增生。

并发症

1.生殖系统并发症

腮腺炎病毒好侵犯成熟的生殖腺体,故多见于青春后期的成人患者,小儿少见。

(1)睾丸炎。男性成人的发病率14%~35%,一般在13~14岁以后发病率明显增高。常见于腮肿后1周左右,突发高热、寒战、睾丸肿痛,伴剧烈触痛,重者阴囊皮肤显著水肿,鞘膜腔内有黄色积液,病变大多侵犯一侧,急性症状约3~5天,全程10天左右。

病后约l/3,l/2的病例发生不同程度的睾丸萎缩。由于病变常为单侧,即使双侧也仅部分曲精管受累,故很少导致不育症。常合并发生附睾炎。

(2)卵巢炎。成年女性发病率为5%~7%,症状较轻,不影响受孕。主要表现为骤起畏寒、发热,下腹部或腰骶部疼痛,月经周期失调,严重者可触及肿大的卵巢,伴有压痛。不影响生育力。

2.胰腺炎

发病率约为5%,儿童少见。常发生于腮腺肿胀后3~4天至1周左右,以中上腹剧痛和触痛、肌紧张为主要症状。伴呕吐,发热,腹胀便秘,有时可扪及肿大的胰腺。胰腺炎症状多在1周内消失。血清淀粉酶活力升高不能作为诊断的唯一依据。

3.神经系统并发症

(1)无菌性脑膜炎或脑膜脑炎。发病率为5%~25%,,局部地区可达35%,。一般认为系该病毒直接侵人中枢神经系统所引起,多见于儿童,尤其是男性儿童。腮腺肿前6天或肿后2周内出现,一般多在1周内发生。临床表现为急性高热伴剧烈头痛、呕吐、嗜睡或意识障碍,脑膜刺激征呈阳性等,脑脊液检查均呈病毒性脑炎或脑膜炎的改变。一般预后良好,个别重者可致死亡。其中25%~50%可无腮腺肿大。

(2)多发性神经炎、脊髓灰质炎。偶于腮腺炎后1~3周发生,预后良好。肿大的腮腺可能压迫神经而引起暂时性面神经麻痹。

有时出现平衡失调、三叉神经炎、偏瘫、截瘫、上升性麻痹等。偶见脑膜炎后因导水管狭窄,并发脑积水。

(3)耳聋。表现为呕吐、眩晕、耳呜等症状,主要是由内淋巴迷路炎及听神经炎所致。虽然发病率很低(约1/5000),但可成为永久性和完全性耳聋,所幸多发生于单侧(75%),故仍能保留一定的听力,影响较小。

4.心肌炎。约4%~5%的患者发生心肌炎,多见于病程5~10天。表现为面色苍白,心率增快或减缓,心音低钝,心律不齐,暂时性心脏扩大。心脏收缩期音杂。心电图可见窦性停搏,房室传导阻滞、sT段压低、T波低平或倒置等。严重者可致死。但多数仅有心电图改变而无明显临床病状。偶有心包炎。

5.肾炎。早期尿中可分离出腮腺炎病毒,故认为腮腺炎病毒可直接损害肾脏,轻者尿中有少量蛋白,重者与急性肾小球肾炎的表现相同,个别严重者可发生急性肾功能衰竭而死亡。但大多数预后良好。

6.其他。约占5%一10%,如乳腺炎、骨髓炎、肝炎、肺炎、前列腺炎、前庭大腺炎、甲状腺炎、胸腺炎、血小板减少、荨麻疹、泪腺炎、急性疱疹性结膜炎等均少见。关节炎多发生在腮腺肿大的1~2周之内,主要累及肘、膝等大关节,可持续2天至3个月不等,能完全恢复。