第一节 肝炎
肝炎是指各种原因引起的以肝实质细胞变性坏死为主要病变的疾病。因为肝脏内除肝实质细胞外，还有上皮细胞、吞噬细胞、成纤维细胞等。所谓变性是细胞或细胞问质发生的较轻的形态结构和功能的异常改变。当病因去除后，变性可以恢复。变性到一定程度不可恢复时，称为坏死。
我们通常把病毒性肝炎简称为肝炎，这是因为在我国病毒性肝炎发病率高的缘故。实际上从医学角度看，凡是能引起肝脏炎性病变的疾病均应称之为肝炎。医学上将肝炎进行临床分型，分为四类，即急性肝炎（AH）、慢性肝炎（CH）、淤胆型肝炎（CSH）、重症肝炎（SVH）。
一、急性肝炎（AH）
急性肝炎（Acute heptitis，AH）是指由肝炎病毒引起的一种以肝脏损害为主的全身性传染病，是常见的肝脏急性炎症病变，以急性肝细胞坏死和炎症反应为其病理特点。
各型肝炎病毒均可引起急性肝炎，以甲型、乙型和戊型为多。由于病原学的不同，急性肝炎的潜伏期也不同。甲型肝炎为15～45天，乙型肝炎为30～180天；丙型肝炎为15～150天；戊型肝炎为15～75天；庚型肝炎目前尚处于研究之中。急性肝炎临床表现变异很大，包括无症状的亚临床型（隐性感染）、自限性急性无黄疸型及黄疸型肝炎，以及少数发展为重症肝炎。一般根据其临床是否出现黄疸分为急性黄疸型和急性无黄疸型二类。
（一）急性肝炎的临床表现
1．急性黄疸型肝炎的临床表现
典型临床病程可分为黄疸前期。黄疸期和恢复期三个阶段。
（1）黄疸前期大多数患者起病急，伴畏寒，发热，一般体温在38℃左右，少数病人也有变化，体温可达39～40℃。发热多在2～5天内自退，少数可稍长。此期主要症状为全身乏力和高度食欲不振、厌食、恶心呕吐、上腹部胀痛，尤以食后加重，腹胀、腹泻等消化道症状为甚，尿色逐渐加深，可呈浓茶色。乙型肝炎患者可出现关节痛，荨麻疹和血管神经性水肿等。为抗原抗体免疫复合物引起。本期通常持续一周左右。
（2）黄疸期自觉症状可有所好转，但尿色继续加深，巩膜、皮肤出现黄染，约在1～2周达到高峰，以后黄疸逐渐｝肖退。通常在黄疸出现后，发热减退，消化道症状改善。部分病人黄疸呈梗阻性，可有大便颜色变浅呈陶土样，皮肤搔痒。此期病人有肝脏及脾脏肿大，肝区有触痛及叩击痛。有明显肝功能异常，血清胆红素和谷丙转氨酶（GPT或ALT）水平明显升高，此期可持续2—6周。
（3）恢复期黄疸逐渐消退，症状减轻直至消失，肝脾回缩至正常，肝功能逐渐恢复正常。此期约为1个月，少数患者的恢复期可长达4个月至1年。通常甲型与戊型肝炎病程较短，而乙型、丁型、丙型肝火病程较长，迁延性肝炎患者超过6个月可转为慢性肝炎。
2．急性无黄疸型肝炎的临床表现
为急性肝炎的主要类型，发病率远较急性黄疸型肝炎为高。临床表现与急性黄疸型肝炎相似，但整个病程中不出现黄疸。临床体征以肝肿大为主，脾肿大少见。相当一部分病例症状不甚明显，仅在体检和肝功能检查时发现肝肿大和肝功能异常而被确诊。该型肝炎病程一般不超过3个月。部分迁延超过6个月的乙、丙、丁型肝炎可转为慢性肝炎。甲型肝炎病程偶有超过半年者，但亦可自限而不转慢性肝炎。
尽管不同类型肝炎病毒引起的急性肝炎，临床表现基本相似，但由于病毒的感染途径不同，又各有其流行病学及临床特点：（1）甲型肝炎的特点：①潜伏期2—6周，多发于儿童，通过粪口途径传播，易引起流行和暴发流行。②临床上以急性黄疸型较多见；呈自限性，通常不演变为慢性肝炎。③可用人血丙种球蛋白或胎盘球蛋白预防。
（2）乙型肝炎的特点：①潜伏期5周～6个月，平均3个月，主要通过输血、注射、密切接触和母婴传播，可呈散发性。②临床以急性无黄疸型多见（占70％一90％·），可发展成慢性肝炎，肝硬化，部分病人可演变成肝癌。
（3）丙型肝炎的特点：①潜伏期：输血后感染为2～21周，其他方式感染1～4周，最短为4天。②临床表现轻，多呈无黄疸型，表现为长期ALT升高，易发展为慢性肝炎；肝硬化，肝癌发病率高于HBV感染者。
（4）丁型肝炎的特点：①HDV与HBV混合感染，潜伏期为5～20周，重叠感染潜伏期为3—4周。②临床常表现为急性肝炎或慢性肝炎急性发作。④乙型和丁型肝炎病毒重叠感染易变为慢性肝炎，肝硬化和重型肝炎。
（5）戊型肝炎的特点：①潜伏期2～10周，平均6周；由污染的水源及食物传播，可引起爆发流行，多见于青壮年，孕妇患者病死率高（可达20％）②80％以上病人为急性黄疸型，病程亦为自限性，大部分病人预后良好，不演变成慢性，且一般用人血丙种球蛋白预防无效。
（6）庚型肝炎的特点：①HGV主要经过血液或肠道外的途径传染。在高危人群中，HGV的母婴传播率高于艾滋病1（HIV一1）和丙肝病毒（HCV）。庚肝病毒与丙肝、乙肝病毒之间具有共同的的传播途径，因此，庚肝病毒可与丙肝或乙肝病毒同时感染。②目前、认为，输血后庚型肝炎的潜伏期平均为61天。已发现感染后病毒在体内可存在相当一段时间，据报道，庚肝病毒核糖核酸（HGVRNA）可持续9年，急性庚型肝炎血清谷丙转氨酶（ALT）升高幅度不如乙型肝炎或丙型肝炎。一般临床症状较轻，出现显性黄疸者亦不如丙型肝炎，部分患者仅是无黄疸型加低水平转氨酶升高，甚至毫无自觉症状。对症处理后ALT多数在1月内恢复正常；由急性庚型肝炎自发转成慢性庚型肝炎者似较丙型肝炎少见，但病毒携带者不少见。
（二）急性肝炎的诊断
急性病毒性肝炎的诊断应根据流行病学、临床表现、实验室检查、病理组织学，辅以B超等特殊检查进行全面综合分析。
1．流行病学资料
起病前6周有与病毒性肝炎患者密切接触史，如与病人同吃，同住同生活或经常接触肝炎病毒污染物如血液、粪便或有与病人性接触；半年内间有输血或血制品史或有消毒不严格的注射史。或当地有病毒性肝炎流行等。
2．临床表现
近期出现无其他原因可解释的困倦、乏力、食欲减退、厌油、恶心呕吐、腹胀、肝区隐痛等症状。体检时可有肝脏肿大，一般在肋下可触及0．5～2cm，柔软。肝脾肿大有动态变化者更具诊断意义。
黄疸型肝炎病人有巩膜及皮肤黄染。
3．实验室检查
（1）肝功能检查：ALT、AsT明显升高。部分患者vGT可轻度或中度升高，急性黄疸型肝炎患者血清胆红素升高，尿胆红素和尿胆原呈阳性反应。
（2）病原学检查：①甲型肝炎：血清抗HAvIgM阳性，恢复期血清抗HAVIgm滴度可比急性期增高（≥4倍）。②乙型肝炎：血清HBsAg阳性并有HBeAg阳性，抗HbcIgM阳性或HBV—DNA阳性。③丙型肝炎：血清抗一HCV阳性或HCV—RNA阳性。④丁型肝炎：血清HDVAg、抗HDVIgM抗HDV、或HDV—RNA均可阳性。⑤戊型肝炎：1抗HEvIgM、抗HEV或HEV—RNA均可阳性。⑥庚型肝炎：抗HGV或HGV4一RNA阳性。也可出现甲、乙型混合感染，乙、丁型混合感染，甲、戊、乙型混合感染，乙、丙型混合感染等。
如肝功能异常，结合流行病学资料、症状、体征三项阳性者即可诊断为急性病毒性肝炎。
（三）急性肝炎的鉴别诊断
诊断急性肝炎时，应与和本病临床表现相似的疾病鉴别
1．急性黄疸性肝炎须与以下疾病鉴别：
（1）胆囊炎和胆石症：患者常有寒战、高热、剧吐、右上腹部疼痛、压痛及局部肌紧张，有时可触及肿大的胆囊。血液检查可有白细胞及中性粒细胞增多。追问病史以往有胆绞痛史，B超检查可见胆囊炎及胆影象。
（2）钩端螺旋体病：有在流行区与疫水接触史。起病急，有球结膜充血，腓肠肌压痛，淋巴结肿大。血中白细胞及中性粒细胞增多。
可有出血及肾脏损害。血及尿中可检出钩端螺旋体，血清特异性抗体检查阳性。
（3）传染性单核细胞增多症：有发热、咽峡炎及淋巴结肿大。血中单核细胞及淋巴细胞数>；50％，异型淋巴细胞数>；50％，血清嗜异性凝集试验阳性。EB病毒特异性抗体阳性。
（4）药物性肝炎：患者有氯丙嗪、苯巴比妥、抗痨药、磺胺药及甲亢药等药物服用史。临床上消化道症状不明显，血清ALT轻度或中度升高。黄疸出现前无发热等，停药后迅速恢复。
2．急性无黄疸型肝炎应与以下疾病鉴别：
（1）脂肪肝：有酗酒或糖尿病史、过度营养体重迅速增加者；血脂升高，以甘油三酯与低密度脂蛋白升高尤为明显，B超、CT有脂肪肝特异性改变。
（2）血吸虫病：有血吸虫病流行地区疫水接触史；有腹泻及痢疾症状；血嗜酸性细胞增高；粪便中可检出血吸虫卵及毛蚴孵化阳性；血吸虫皮内和血清学试验阳性；直肠粘膜活检可见血吸虫卵；B超可见肝左叶大、肝硬化。
（3）酒精性肝炎：有长期酗酒史；肝脏肿大，有压痛；禁酒后，病情可见好转，饮酒后可再度恶化。
（4）华支睾吸虫病：在流行区居住，有食生鱼史；血中嗜酸性白细胞增高；大便及胆汁中可检出华支睾吸虫虫卵。
（5）肝癌：肝脏明显肿大，质地硬，肝脏表面不光滑，可触及肿块；血清甲胎球蛋白（AFP）阳性；B超、CT可见肝脏有实质性占位病变；肝活检有助于确诊肝细胞癌。
（四）西医治疗要点
1．急性肝炎病人
只要经过充分的休息和适当的营养，辅以保肝药，一般都会顺利恢复，因此使用药物时切忌用药过多过杂。因许多药物都是经过肝脏代谢解毒，用药过多过杂反增加肝脏的负担，不利于肝病的恢复。一般来说，每次用药不应超过2～3种，疗程2～3个月，如无效可换用其它药物，也可以一段时间内停止用药。
2．对临床症状较重
黄疸较深的患者应予静脉补充适当的高渗糖、维生素c；呕吐频繁，影响进食者可加胰岛素，氯化钾等药物，以促进肝糖元的合成，减轻症状和增强食欲，亦可适当辅以益肝灵，肝泰乐等护肝药物。
3．急性肝炎常用西药
（1）复合维生素B
【作用及用途】参与氨基酸的代谢，能够促进氨基酸的吸收和蛋白质合成。能改善肝炎病人的食欲和症状。
【剂型与规格】片剂：10mg。
【剂量与用法】口服：每次10—20mg，3次／日。
【毒副作用及注意】很少发生过敏反应。
（2）维生素C
【作用及用途】本品参与体内糖的代谢及氧化过程；参与解毒功能，增加对感染的抵抗力，临床用于：①坏血病的预防和治疗。②肝硬化、急性肝炎和砷、汞、铅、苯等慢性中毒时的肝脏损害等。
【剂型与规格】片剂：25mg；50mg；100mg。
【剂量与用法】口服（饭后）：50～100mg／次，3次／日。
【毒副作用及注意】①剂量超过每日1g可致腹泻，胃酸增多，胃液反流。②对维生素C过敏的人不能用。③维生素C片色泽变黄者不可用。
（3）肌苷
【作用及用途】参与体内能量代谢及蛋白质的合成。可用于治疗急、慢性肝炎、肝硬化等。
【剂型与规格】片剂：200mg。
【剂量与用法】口服：每次200～600mg，3次／日。
【毒副作用及注意】不良反应有轻度腹泻，不能与乳清酸、潘生丁及硫喷妥钠注射液配伍。
（4）肝泰乐
【作用及用途】增加肝糖原，降低肝脂肪沉积，有保肝解毒作用。用于肝炎、肝硬化的治疗。
【剂型与规格】片剂：50mg；100mg。
【剂量与用法】口服：1次100～200mg，1日3次；小儿量减半。
【毒副作用及注意】偶有面红，轻微胃肠道不适，减量或停药后即可消失。
（五）中医治疗要点
1．急性肝炎属中医“黄疸”，“胁痛”等范畴。其主要病机为外感时邪（湿热）疫毒，侵犯脾胃，郁蒸肝胆所致。因此治疗上以祛除湿热毒邪为主。
2．辨证施治
（1）湿热蕴结型。
热重于湿
【临床表现】身目黄色鲜明，口干口苦，恶心厌油腻，胁腹胀满，小便短赤，大便秘结。舌质红，苔黄腻，脉滑数。
【治法】清热泄毒，利湿退黄。
【方药】茵陈蒿汤加味：茵陈30g，茯苓10g，板兰根15g，山豆根12g，栀子10g，大黄9g（后下），连翘15g，赤芍15g，一甘草6g。
湿重于热
【临床表现】身目俱黄，黄色鲜明，头身困重，胸胁痞满，口粘口淡，食少便溏。舌苔厚腻微黄，脉弦滑。
【治法】利湿化浊，清热退黄。
【方药】茵陈四苓汤加味：茵陈20g，薏仁15g，茯苓15g，猪苓10g，白术10g，泽泻10g，丹参15g，藿香10g，郁金10g，白蔻仁9g。
（2）湿邪困脾型
【临床表现】脘闷腹胀，倦怠乏力，恶心呕吐，食少便溏。舌红苔白腻，脉濡缓。
【治法】利湿清热，疏肝醒脾。
【方药】藿朴夏苓汤加减：藿香10g，厚朴10g，半夏9g，茯苓20g，白蔻仁9g，枳壳12g，柴胡10g，板兰根15g，白术10g，郁金10g，茵陈15g，陈皮10g，白扁豆20g。