第一节 肝脏解剖与生理常识
一、肝脏的正常解剖
肝脏是人体最大的消化腺，富含血管，呈红褐色，质软而脆，受外力打击而易破裂，可引起致命性大出血。成人肝脏重1200～1600克，相当于体重的1／50，婴儿的肝脏相对地较成人大，约占体重的1／20，其体积可占腹腔容积的一半以上，其外叶也是形成腹部隆起的原因。
肝脏位于上腹部，大部分在季肋区，充满膈圆顶的全部空间，小部分超越前正中线而达左季肋区。肝脏的上缘在右锁骨中线上交于第五肋问，下缘除在剑突下方的部分突出肋弓之下巾靠腹前壁之外，右下缘与右肋弓一致，正常时不能触及，而小儿可在肋缘下触及，但一般不超过2cm。由于肝借韧带连于膈，故当呼吸时，肝可随膈肌的运动而向下移动。
2．肝脏的形态
肝脏呈不规则楔形，分上下两面，前后两缘，上面光滑而隆起，与膈肌相贴，又称膈面，借镰状韧带分为左右两叶。
下面凹陷而不中西医诊疗与调养——肝平，与胃、十二指肠、胆囊、右肾、右。肾上腺相毗邻，前缘较税，后缘较圆，有连成“H”形的左、右、方、尾4叶。左纵沟阔而浅，前部是胆囊窝，容纳胆曩，后部为腔静脉窝，通过下腔静脉。横行沟为肝门，是门静脉、肝动脉和肝管以及神经、淋巴管的出入处。
3．肝脏的微细结构
肝脏表面被覆有一层致密的结缔组织构成的被膜。被膜表面大部分有浆膜覆盖。被膜深入肝内形成网状支架，将肝实质分隔为许多具有相似形态和相同功能的基本单位，称为肝小叶。成人肝脏约由50万～100万个肝小叶组成。肝小叶是肝脏的基本结构单位，为多边棱柱体，约1mm×2mm大小，其中有一条中央静脉通过，单排的干细胞即肝板（在横断面上称肝细胞素）肝细胞以中央静脉为中心呈放射状排列，形成肝细胞索。肝细胞索相互吻成网，网眼间有窦状隙和血窦。肝细胞间的管状隙形成毛细血管网。因此说肝小叶是由肝细胞、毛细血管网、血窦和相当于毛细淋巴管的窦间隙所组成。
二、肝脏的生理功能
人靠体内不断地进行新陈代谢而生存。只要任何一个器官发生故障，代谢出现紊乱，便会破坏健康的节拍。所以，除每种内脏器官自身的机能健全外，整个身体的机能也需彼此协调，才能保持生机旺盛，体魄强健。肝脏是人体新陈代谢最重要又非常活跃的器官，主有调整器官功能协调的作用，故亦称肝脏是器官功能调节中心。
此外，肝脏作为人体巨大的“化学工厂”，在代谢、胆汁生成、解毒、凝血、免疫、热量产生及水、电解质调节中起着非常重要的作用。
1．代谢功能
（1）蛋白质代谢约有80％的氨基酸吸收后在肝脏内通过蛋白质合成、脱氨、转氨等作用完成机体对蛋白质的充分利用及排除代谢产物的生理机能。
①合成作用肝脏利用几十种氨基酸再重新合成人体所需的各种蛋白质。血浆中的白蛋白，部分球蛋白以及血液凝结过程中所必需的纤维蛋白与凝血酶原等均在肝脏中制造。
②脱氨作用蛋白质在体内代谢过程中产生氨，肝脏经鸟氨酸循环将大部分的氨合成尿素，经肾脏排出，一小部分再重新合成氨基酸。
④转氨作用肝脏的转氨作用主要靠肝内的转氨酶来完成的。
氨基酸的α一酮酸分子上。例如丙氨酸和α一酮戊二酸经转氨作用，产生丙酮酸和谷氨酸。当肝细胞受损时。肝细胞内的转氨酶即释放于血液中，以此测定肝细胞的损害程度。
除了上述作用外，肝脏还能将氨基酸合成脂肪和葡萄糖，并维持体内蛋白质的动态平衡。
（2）糖代谢
肝脏是维持血糖恒定的主要器官。当进食后饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收后，血糖浓度升高时，肝脏能迅速将葡萄糖合成糖原贮存起来，使血糖浓度降至正常。反之，当空腹运动血糖浓度下降时，肝脏具有调节作用，又能将已贮存的肝糖原迅速分解为葡萄糖，进入血液，以供机体利用。
此外，肝脏能将已吸收的葡萄糖，果糖和半乳糖转化为肝糖原。
如糖的供应不足，肝糖原贮备减少时，肝脏可以通过糖原异生作用，使一些非糖物质，如蛋白质、脂肪、乳酸、丙酮酸等转变为糖元。
（3）脂肪代谢
肝脏是脂类代谢的中心，能合成和储存各种脂类，不仅供应肝，而且供应全身的需要。肝脏在脂类的消化、吸收、分解、合成及运输等代谢过程中均起重要作用。如中性脂肪酸的合成和释放、脂肪酸分解、酮体生成与氧化、胆固醇与磷脂的合成、脂蛋白的合成和运输均在肝脏内进行。
（4）维生素代谢
肝组织内贮存着维生素A、维生素D、维生素E、维生素K、维生素B，、维生素B。，维生素PP、叶酸和维生素B，，等多种维生素，并对其在体内浓度调节起重要作用。肝脏分泌的胆汁又是脂溶性维生素吸收的必要条件。许多维生素可在肝内参与某些辅酶的合成。
维生素D必先在体内活化才能起作用，而其活化过程就是先后在肝内和。肾内进行的。胡萝卜素能在肝内（部分在肠中）转化为维生素A。维生素K亦在肝内转化为凝血酶原。还有一些维生素，如维生素PP等要先在肝内代谢才能排出体外，当严重肝病时，会出现维生素代谢异常，如维生素A缺乏时，可出现夜盲或皮肤干燥综合征。
（5）激素代谢
激素的灭活主要在肝脏进行。肝脏对许多激素的作用时间和强度起着调节控制作用。血浆中的多种蛋白质及多肽类激素，氨基酸衍生的激素、类固醇激素（醛固酮、可的松及各种性激素）和抗利尿素等，在肝脏同葡萄糖醛酸或硫酸基结合而灭活，再随胆汁或尿液排出体外。当肝脏严重受损时，可出现激素失调以及体内水钠潴留等变化。其中，出现性激素失调时，往往有性欲减退，腋毛阴毛稀少或脱落，阳痿，睾丸萎缩，月经失调以及蜘蛛痣，肝掌。
（6）酶类的代谢
酶是活细胞的成分，由活细胞所产生，在细胞内和细胞外起同样的催化作用。在新陈代谢过程中的化学变化绝大部分均借酶的催化而迅速进行。肝脏的功能都必须在酶的参与下完成。因此肝内酶类也很丰富。由于肝脏在体内所处的解剖位置和特殊的血液供应，肝细胞很容易受外环境的影响而发生病变，当肝代谢功能受干扰时，其内酶的活性也迅速发生变化，并反应在血清中酶活性发生相应变化。
2．解毒功能
人体代谢过程中所产生的有害废物及外来的毒物、毒素，包括药物代谢和分解产物，均要在肝脏解毒，其解毒方式有二类，即氧化与结合。
①氧化解毒脂肪族有机酸类，醇类，醛类和胺类等可通过氧化作用，最后生成CO2和H2O排出体外。肠内产生的胺类，经肝内单胺氧化酶的催化，先被氧化成醛及氨，醛再被氧化成酸，最后生成CO2和H2O，氨则大部分在肝中经鸟氨酸循环合成尿素排出。乙醇主要在肝内氧化，故大量饮酒会加重肝脏负担。
②结合解毒肝细胞内含各种酶类，参与结合解毒的物质亦很多，主要解毒方式有葡萄糖醛酸的结合作用、乙酰化作用和甘氨酸的结合作用。此外，酚类可与硫酸结合，许多有毒的金属离子与谷胱甘肽结合；含氮的杂环化合物与甲基相结合等，均为肝脏结合解毒的不同方式。结合解毒的特点是选择性地结合有毒物质。即不同的毒物参与结合体内正常物质亦不同。
通常情况下，由于肝脏解毒功能存在，机体不致因毒物的产生或进入体内而中毒。但肝脏解毒作用也有一定限度，如毒物过多或肝脏解毒功能障碍时，仍然会发生中毒现象。
3．胆汁的生成与排泄
胆汁对于脂肪的消化吸收具有极大作用。那么胆汁从何而来呢？胆汁是由肝细胞制造和分泌的，经总胆管输送到胆囊，并在胆囊被浓缩，而当体内消化吸收食物时，胆汁就通过胆道，并排出至十二指肠。正常肝脏每天约分泌胆汁300～700毫升，胆汁呈黄褐或金黄色，有苦性、粘性。胆汁既是一种消化液，又是一种排泄液，其主要特征性成分是胆汁酸盐，胆红素和胆固醇，其中胆汁的含量最多。此外，尚含有各种蛋白质，磷脂，脂肪，尿素，无机盐等。除胆汁酸盐外，其它成分多属排泄物。进入机体的药物、毒物、染料及重金属盐等也可随胆汁一起排入肠道，由类便排出体外，进入肠道的胆汁酸95％在回肠末端被重吸收，经门静脉入肝再经肝排出，此即胆汁酸的肠肝循环。当胆道梗阻时，胆汁酸不能排入肠道而在体内蓄积，可引起皮肤瘙痒，相应地，血液中胆固醇，胆红素，碱性磷酸酶等含量均会增加。
85％的胆红素来自衰老的经细胞分解后的血红蛋白。胆红素的生成，摄取，转运，排泄等一系列重要的生理代谢过程均在肝内进行。
①摄取游离胆红素附着于血浆白蛋白随血液进入肝窦后，在肝细胞表面与白蛋白分离。借肝细胞的饮液作用，将胆红素摄入肝细胞内与胆红素受体Y及Z蛋白结合。
②结合被肝细胞摄取的胆红素又在肝细胞的微粒体中与葡萄糖醛酸结合，成为胆红素葡萄糖醛酸脂。通过这一结合作用能将脂溶性、非结合胆红素转变为水溶性、结合的直接胆红素。
③排泄肝细胞内结合胆红素通过溶酶体，高尔基体（Golgi）重移至近端毛细血管，经由微突与胆汁共同排泄至毛细胆管腔内，然后又通过胆道，肠道，肝肠循环，肾脏等肝内、外一系列复杂排泄过程完成的。
4．免疫功能
肝脏是机体最大的网状内皮细胞吞噬系统。它能通过吞噬、隔离和清除，改造人侵和内生的各种抗原，因此肝脏与机体的免疫能力密切相关。
5．血液凝固机能
几乎所有的凝血因子都由肝脏制造，如纤维蛋白元、凝血酶元及其它一些凝血因子均在肝脏合成。肝脏在人体凝血和抗凝血两个系统的动态平衡中起重要调节作用。若肝脏受损致使纤维蛋白元、凝血酶元和凝血因子合成减少，则容易造成出血。因此肝功能破坏的严重程度常与凝血障碍程度相平行。肝功能衰竭者常死于出血。
6．调节血容量
肝窦中贮存着大量的血液，肝脏是一个很大的储血库。一旦急需时，肝脏提供1—2升血液以保持足够的血循环血液。
7．肝脏的其它功能
现已证实，肝脏能产生促红细胞生成素元，在肾脏所产生的促红细胞生成素元酶的作用下，生成促红细胞生成素，促进红细胞生成。
肝脏参与热量的产生和水及电解质的调节。如肝脏损害时，可导致对钠、钾、铁、铜、钙、镁、磷、锌等电解质的调节失衡，尤其多见的为水钠在体内潴留，引起浮肿，甚至出现腹水。
三、肝脏的再生能力
与心脏或脑等其它脏器的细胞不同，肝脏细胞具有极强的再生能力。脑或心脏等的细胞一旦受损，就不能恢复了，但是肝脏组织如果有一部分被切除，不久以后它还可以恢复到原来的大小。以老鼠来说，当它的肝脏被切除了75％以后，可以在三周后恢复到原来的大小。
肝细胞虽然具有这样惊人的再生能力，但是仍会受到营养不良，细菌或病毒的感染或毒物的影响而引起细胞障碍，因而产生肝脏病。
如果病情未能控制，治疗效果不好的话，细胞被破坏后，肝脏会长出硬的结缔组织，肝机能因而衰退，这叫作肝硬化。
第二节 现代医学对肝病发病的认识
一、肝炎的分类及其流行概况
肝脏病变引起的疾病很多，其中肝炎具有其流行性特征。按照肝炎病毒入侵人体的途径不同。可分为经肠道（或称消化道、粪、口途径）传播的甲型肝炎与戊型肝炎；非肠道（又称血液途径）传播的乙型、丁型、丙型与庚型肝炎。6种肝炎在我国均有存在和流行。
1．甲型肝炎
甲型肝炎曾广泛分布于世界各地，但现在一些发达的欧美国家发病日渐减少。由于甲型肝炎是经消化道传播，其发病与人们的卫生条件关系密切，我国北方发病率高于南方，以5—14岁学龄儿童最多见。近年来有向青壮年移行的趋势。1988年上海市的甲型肝炎大流行就是由于进食了受甲型肝炎病毒（HAV）污染的毛蚶而引起的，而含病毒的毛蚶是因为受HAV污染的粪便及水源而引起的。因此，甲型肝炎的预防应防止病从口人，搞好饮食卫生以阻断其传播途径。
2．戊型肝炎
戊型肝炎的暴发流行也是由于饮用水等受到带有戊型肝炎病毒（HEV）的粪便污染而引起。近年来，我国大部分省市均有戊型肝炎病例的报道。1986年新疆南部地区发生的戊型肝炎大流行持续时间长达20个月，累计发生约119280例病人。戊型肝炎潜伏期为15～75天，平均36天，其传染源为潜伏期和急性期的病人，其传播途径与甲型肝炎一样均通过消化道传播。主要侵犯青壮年，妊娠妇女感染戊肝病毒后，病死率明显升高，本病的预防重点在于饮用水消毒及饮食卫生。