书城公版景岳全书
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第7章

里证篇(五)

里证者,病之在内在脏也。凡病自内生,则或因七情,或因劳倦,或因饮食所伤,或为酒色所困,皆为里证。以此言之,实属易见,第于内伤外感之间,疑似之际,若有不明,未免以表作里,以里作表,乃致大害。故当详辨也。

一、身虽微热,而 汗出不止,及无身体酸疼拘急,而脉不紧数者,此热非在表也。

一、证似外感,不恶寒,反恶热,而绝无表证者,此热盛于内也。

一、凡病表证,而小便清利者,知邪未入里也。

一、表证已具,而饮食如故,胸腹无碍者,病不及里也。若见呕恶口苦,或心胸满闷不食,乃表邪传至胸中,渐入于里也。若烦躁不眠,干渴谵语,腹痛自利等证,皆邪入于里也。若腹胀喘满,大便结硬,潮热斑黄,脉滑而实者,此正阳明胃腑里实之证,可下之也。

一、七情内伤,过于喜者,伤心而气散。心气散者,收之养之。过于怒者,伤肝而气逆,肝气逆者,平之抑之。过于思者,伤脾而气结,脾气结者,温之豁之。过于忧者,伤肺而气沉,肺气沉者,舒之举之。过于恐者,伤肾而气怯,肾气怯者,安之壮之。

一、饮食内伤,气滞而积者,脾之实也。宜消之逐之;不能运化者,脾之虚也。宜暖之助之。

一、酒湿伤阴,热而烦满者,湿热为病也。清之泄之;酒湿伤阳,腹痛泻利呕恶者,寒湿之病也,温之补之。

一、劳倦伤脾者,脾主四肢也。须补其中气。

一、色欲伤肾而阳虚无火者,兼培其气血;阴虚有火者,纯补其真阴。

一、痰饮为患者,必有所本,求所从来,方为至治。若但治标,非良法也。详具本条。

一、五脏受伤,本不易辨,但有诸中必形诸外,故肝病则目不能视而色青,心病则舌不能言而舌赤,脾病则口不知味而色黄,肺病则鼻不闻香臭而色白,肾病则耳不能听而色黑。

虚实篇(六)

虚实者,有余不足也。有表里之虚实,有气血之虚实,有脏腑之虚实,有阴阳之虚实。

凡外入之病多有余,内出之病多不足。实言邪气实则当泻,虚言正气虚则当补。凡欲察虚实者,为欲知根本之何如,攻补之宜否耳。夫疾病之实,固为可虑,而元气之虚,虑尤甚焉。

故凡诊病者,必当先察元气为主,而后求疾病。若实而误补,随可解救,虚而误攻,不可生矣。然总之虚实之要,莫逃乎脉。如脉之真有力真有神者,方是真实证,脉之似有力似有神者,便是假实证,矧脉之无力无神,以至全无力全无神者哉,临证者万毋忽此。

一、表实者,或为发热,或为身痛,或为恶热掀衣,或为恶寒鼓栗。寒束于表者无汗,火盛于表者有疡。走注而红痛者,知营卫之有热;拘急而酸疼者,知经络之有寒。

一、里实者,或为胀为痛,或为痞为坚,或为闭为结,或为喘为满,或懊 不宁,或躁烦不眠,或气血积聚,结滞腹中不散,或寒邪热毒深留脏腑之间。

一、阳实者,为多热恶热。阴实者,为痛结而寒。气实者,气必喘促而声色壮厉。血实者,血必凝聚而且痛且坚。

一、心实者,多火而多笑。肝实者,两胁少腹多有疼痛,且复多怒。脾实者,为胀满气闭,或为身重。肺实者,多上焦气逆,或为咳喘。肾实者,多下焦壅闭,或痛或胀,或热见于二便。

一、表虚者,或为汗多,或为肉战,或为怯寒,或为目暗羞明,或为耳聋眩运,或肢体多见麻木,或举动不胜劳烦,或为毛槁而肌肉削,或为颜色憔悴而神气索然。

一、里虚者,为心怯心跳,为惊惶,为神魂之不宁,为津液之不足。或为饥不能食,或为渴不喜冷,或畏张目而视,或闻人声而惊。上虚则饮食不能运化,或多呕恶而气虚中满。

下虚则二阴不能流利,或便尿失禁,肛门脱出,而泄泻遗精。在妇人则为血枯经闭,及堕胎崩淋带浊等证。

一、阳虚者,火虚也,为神气不足,为眼黑头眩,或多寒而畏寒。阴虚者,水亏也,为亡血失血,为戴阳,为骨蒸劳热。气虚者,声音微而气短似喘。血虚者,肌肤干涩而筋脉拘挛。

一、心虚者,阳虚而多悲。肝虚者,目 无所见,或阴缩筋挛而善恐。脾虚者,为四肢不用,或饮食不化,腹多痞满而善忧。肺虚者,少气息微,而皮毛燥涩。肾虚者,或为二阴不通,或为两便失禁,或多遗泄,或腰脊不可俯仰,而骨酸痿厥。

一、诸痛之可按者为虚,拒按者为实。

一、胀满之虚实。仲景曰:腹满不减,减不足言,当下之。腹满时减,复如故,此为寒,当与温药。夫减不足言者,以中满之甚,无时或减,此实胀也,故当下之。腹满时减者,以腹中本无实邪,所以有时或减。既减而腹满如故者,以脾气虚寒而然,所以当与温药,温即兼言补也。

一、《内经》诸篇皆 以神气为言。夫神气者,元气也。元气完固,则精神昌盛,无待言也。若元气微虚,则神气微去,元气大虚,则神气全去,神去则机息矣,可不畏哉。《脉要精微论》曰:夫精明者,所以视万物,别黑白,审长短。以长为短,以白为黑,如是则精衰矣。言而微,终日乃复言者,此气夺也。衣被不敛,言语善恶不避亲疏,此神明之乱也。仓廪不藏者,是门户不要也。水泉不止,是膀胱不藏也。得守者生,失守者死。

夫五脏者,身之强也;头者,精明之府,头倾视深,精神将夺矣。背者,胸中之府,背曲肩垂,府将坏矣。腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。膝者,脚之府,屈伸不能,行则偻俯,骨将惫矣。骨者,髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣。得强则生,失强则死。此《内经》之言虚证也,当察其意。

一、虚者宜补,实者宜泻,此易知也。而不知实中复有虚,虚中复有实,故每以至虚之病,反见盛势,大实之病,反有羸状,此不可不辨也。如病起七情,或饥饱劳倦,或酒色所伤,或先天不足,及其既病,则每多身热便闭,戴阳胀满,虚狂假斑等证,似为有余之病,而其因实由不足,医不察因,从而泻之,必枉死矣。又如外感之邪未除,而留伏于经络,食饮之滞不消,而积聚于脏腑,或郁结逆气有不可散,或顽痰瘀血有所留藏,病久致羸,似乎不足,不知病本未除,还当治本。若误用补,必益其病矣。此所谓无实实,无虚虚,损不足而益有余,如此死者,医杀之耳。

附:华元化虚实大要论曰:病有脏虚脏实,腑虚腑实,上虚上实,下虚下实,状各不同,宜深消息。肠鸣气走,足冷手寒,食不入胃,吐逆无时,皮毛憔悴,肌肉皱皴,耳目昏塞,语声破散,行步喘促,精神不收,此五脏之虚也。诊其脉,举指而滑,按之而微,看在何部,以断其脏也。又按之沉小微弱短涩软濡,俱为脏虚也。饮食过多,大小便难,胸膈满闷,肢节疼痛,身体沉重,头目闷眩,唇口肿胀,咽喉闭塞,肠中气急,皮肉不仁,暴生喘乏,偶作寒热,疮疽并起,悲喜时来,或自痿弱,或自高强,气不舒畅,血不流通,此脏之实也。诊其脉,举按俱盛者,实也。又长浮数疾洪紧弦大,俱曰实也。看在何经,而断其脏也。头疼目赤,皮热骨寒,手足舒缓,血气壅塞,丹瘤更生,咽喉肿痛,轻按之痛,重按之快,食饮如故,曰腑实也。诊其脉,浮而实大者是也。皮肤搔痒,肌肉 胀,食饮不化,大便滑而不止,诊其脉,轻手按之得滑,重手按之得平,此乃腑虚也。看在何经,而正其时也。胸膈痞满,头目碎痛,饮食不下,脑项昏重,咽喉不利,涕唾稠粘,诊其脉,左右寸口沉结实大者,上实也。颊赤心忪,举动颤栗,语声嘶嗄,唇焦口干,喘乏无力,面少颜色,颐颔肿满,诊其左右寸脉弱而微者,上虚也。大小便难,饮食如故,腰脚沉重(当作酸重)。

脐腹疼痛,诊其左右尺中脉伏而涩者,下实也。大小便难,饮食进退,腰脚沉重,如坐水中,行步艰难,气上奔冲,梦寐危险,诊其左右尺中脉滑而涩者,下虚也。病患脉微涩短小,俱属下虚也。

一、本篇虚实证有未尽者,俱详载虚损门,当互察之。

寒热篇(七)

寒热者,阴阳之化也。阴不足则阳乘之,其变为热;阳不足则阴乘之,其变为寒。故阴胜则阳病,阴胜为寒也。阳胜则阴病,阳胜为热也。热极则生寒,因热之甚也;寒极则生热,因寒之甚也。阳虚则外寒,寒必伤阳也;阴虚则内热,热必伤阴也。阳盛则外热,阳归阳分也;阴盛则内寒,阴归阴分也。寒则伤形,形言表也;热则伤气,气言里也。故火旺之时,阳有余而热病生;水旺之令,阳不足而寒病起。人事之病由于内,气交之病由于外。寒热之表里当知,寒热之虚实亦不可不辨。

一、热在表者,为发热头痛,为丹肿斑黄,为揭去衣被,为诸痛疮疡。

一、热在里者,为瞀闷胀满,为烦渴喘结,或气急叫吼,或躁扰狂越。

一、热在上者,为头痛目赤,为喉疮牙痛,为诸逆冲上,为喜冷舌黑。

一、热在下者,为腰足肿痛,为二便秘涩,或热痛遗精,或溲混便赤。

一、寒在表者,为憎寒,为身冷,为浮肿,为容颜青惨,为四肢寒厥。

一、寒在里者,为冷咽肠鸣,为恶心呕吐,为心腹疼痛,为恶寒喜热。

一、寒在上者,为吞酸,为膈噎,为饮食不化,为嗳腐胀哕。

一、寒在下者,为清浊不分,为 溏痛泄,为阳痿,为遗尿,为膝寒足冷。

一、病患身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也,此表证之辨。若内热之甚者,亦每多畏寒,此当以脉证参合察之。

一、真寒之脉,必迟弱无神;真热之脉,必滑实有力。

一、阳脏之人多热,阴脏之人多寒。阳脏者,必平生喜冷畏热,即朝夕食冷,一无所病,此其阳之有余也。阴脏者,一犯寒凉,则脾肾必伤,此其阳之不足也。第阳强者少,十惟二三;阳弱者多,十常五六。然恃强者多反病,畏弱者多安宁。若或见彼之强而忌我之弱,则与侏儒观场,丑妇效颦者无异矣。

寒热真假篇(八)

寒热有真假者,阴证似阳,阳证似阴也。盖阴极反能躁热,乃内寒而外热,即真寒假热也。阳极反能寒厥,乃内热而外寒,即真热假寒也。假热者,最忌寒凉,假寒者,最忌温热。察此之法,当专以脉之虚实强弱为主。

一、假热者,水极似火也。凡病伤寒,或患杂证,有其素禀虚寒,偶感邪气而然者,有过于劳倦而致者,有过于酒色而致者,有过于七情而致者,有原非火证,以误服寒凉而致者。凡真热本发热,而假热亦发热。其证则亦为面赤躁烦,亦为大便不通,小便赤涩,或为气促,咽喉肿痛,或为发热,脉见紧数等证。昧者见之,便认为热,妄投寒凉,下咽必毙。不知身虽有热,而里寒格阳,或虚阳不敛者,多有此证。但其内证,则口虽干渴,必不喜冷,即喜冷者,饮亦不多,或大便不实,或先硬后溏,或小水清频,或阴枯黄赤,或气短懒言,或色黯神倦,或起倒如狂,而禁之则止,自与登高骂詈者不同,此虚狂也;或斑如蚊迹而浅红细碎,自与紫赤热极者不同,此假斑也。凡假热之脉,必沉细迟弱,或虽浮大紧数而无力无神,此乃热在皮肤,寒在脏腑,所谓恶热非热,实阴证也。凡见此内颓内困等证,而但知攻邪,则无有不死。急当以四逆、八味、理阴煎、回阳饮之类,倍加附子填补真阳,以引火归源,但使元气渐复,则热必退藏,而病自愈。所谓火就燥者,即此义也。故凡见身热脉数,按之不鼓击者,此皆阴盛格阳,即非热也。仲景治少阴证面赤者,以四逆汤加葱白主之。东垣曰:面赤目赤,烦躁引饮,脉七八至,按之则散者,此无根之火也。以姜附汤加人参主之。《外台秘要》曰:阴盛发躁,名曰阴躁,欲坐井中,宜以热药治之。

一、假寒者,火极似水也。凡伤寒热甚,失于汗下,以致阳邪亢极,郁伏于内,则邪自阳经传入阴分,故为身热发厥,神气昏沉,或时畏寒,状若阴证。凡真寒本畏寒,而假寒亦畏寒,此热深厥亦深,热极反兼寒化也。大抵此证,必声壮气粗,形强有力,或唇焦舌黑,口渴饮冷,小便赤涩,大便秘结,或因多饮药水,以致下痢纯清水,而其中仍有燥粪,及矢气极臭者,察其六脉必皆沉滑有力,此阳证也。凡内实者,宜三承气汤择而用之。潮热者,以大柴胡汤解而下之。内不实者,以白虎汤之类清之。若杂证之假寒者,亦或为畏寒,或为战栗,此以热极于内而寒侵于外,则寒热之气两不相投,因而寒栗,此皆寒在皮肤,热在骨髓,所谓恶寒非寒,明是热证。但察其内证,则或为喜冷,或为便结,或小水之热涩,或口臭而躁烦,察其脉必滑实有力。凡见此证,即当以凉膈、芩连之属,助其阴而清其火,使内热既除,则外寒自伏。所谓水流湿者,亦此义也。故凡身寒厥冷,其脉滑数,按之鼓击于指下者。此阳极似阴,即非寒也。

一、假寒误服热药,假热误服寒药等证,但以冷水少试之。假热者,必不喜水,即有喜者,或服后见呕,盒饭以温热药解之。假寒者,必多喜水,或服后反快而无所逆者,盒饭以寒凉药解之。

十问篇(九)

一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨,九因脉色察阴阳,十从气味章神见。见定虽然事不难,也须明哲毋招怨。

上十问者,乃延医之要领,临证之首务也。明此十问,则六变具存,而万病形情俱在吾目中矣。医之为难,难在不识病本而施误治耳。误则杀人,天道可畏,不误则济人,阴德无穷。学人欲明是道,必须先察此要,以定意见,以为阶梯,然后再采群书,广其知识,又何误焉?有能熟之胸中,运之掌上,非止为人,而为己不浅也,慎之宝之。