书城公版景岳全书
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第28章

此以无汗脉紧者为伤寒,故用麻黄汤;有汗脉缓者为中风,故用桂枝汤,是其辨也。又《论》曰:桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与也,常须识此,勿令误也。然何以又曰:太阳病外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。阳明病,日晡所发热,脉虚浮者,宜发汗,发汗宜桂枝汤,是岂桂枝为止汗者耶?但麻黄汤无芍药,而用麻黄,桂枝汤无麻黄,而用芍药,盖桂枝性散,芍药性敛,以芍药从桂枝,则桂枝不峻,以桂枝从芍药,则芍药不寒。然以芍药之懦,终不胜桂枝之勇,且芍药能滋调营气,适足为桂枝取汗之助,故桂枝汤亦是散剂,但麻黄汤峻,而桂枝汤缓耳。故凡寒邪深固者,恐服桂枝不能解表,则反以助热,所以脉紧无汗者,宜麻黄不宜桂枝;若脉浮缓有汗,或浮弱者,以其风邪尚浅,宜桂枝不宜麻黄也。此麻黄汤为发表之第一,而桂枝汤则解表之次者也。今时医不能察此,但闻汗不出者,不可与桂枝,便谓桂枝能止汗,误亦甚矣,而不知止汗在芍药,不在桂枝也。但桂枝性温,能强卫气,如《内经》曰:阴气有余,为多汗身寒。仲景曰:极寒反汗出者,此亡阳而汗也,助阳乃可以止汗,则正宜用桂枝矣。又《伤寒论》以太阳病无汗脉紧者为伤寒,汗出脉缓者为中风,此风寒之辨也。然大青龙汤证治曰:太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。是岂非太阳中风亦有脉紧无汗者耶?可见风之与寒,本不相远,但风邪浅而寒邪深耳,浅属阳而深属阴耳。且近见外感寒邪者,率皆伤寒发热脉紧无汗等证,至于中风一证,谓其脉缓有汗,而复发热者,其病本不多见,即有之,亦必外因者少,而内因者多也。倘学人以风寒二字,及麻黄桂枝二汤,必欲分其阴阳同异,而执以为辞,则失之远矣。本门前卷有风寒辨,宜并察之。

论今时皆合病并病(二十五)

余究心伤寒已久,初见合病并病之说,殊有不明,而今始悉之。夫所谓合病者,乃二阳、三阳同病,病之相合者也。并病者,如太阳先病不解,又并入阳明、少阳之类也。观仲景曰:二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明。若太阳病证不罢者,不可下。按此云转属阳明,则自太阳而来可知也,云太阳病证不罢,则二经皆病可知也。凡并病者,由浅而深,由此而彼,势使之必然也。此合病并病之义,而不知者皆以此为罕见之证,又岂知今时之病,则皆合病并病耳。何以见之?盖自余临证以来,凡诊伤寒,初未见有单经挨次相传者,亦未见有表证悉罢,止存里证者,若欲根据经如式求证,则未见有如式之病,而方治可相符者,所以令人致疑,愈难下手,是不知合病并病之义耳。今列其大略如下:一、合病者,乃两经三经同病也。如初起发热恶寒头痛者,此太阳之证,而更兼不眠,即太阳阳明合病也;若兼呕恶,即太阳少阳合病也。若发热不眠,呕恶者,即阳明少阳合病也。若三者俱全,便是三阳合病。三阳合病者,其病必甚。

一、三阳与三阴本无合病,盖三阳为表,三阴为里,若表里同病,即两感也。故凡有阴阳俱病者,必以渐相传而至,皆并病耳,此亦势所必至,非合病、两感之谓。

一、并病与合病不同,合病者,彼此齐病也;并病者,一经先病,然后渐及他经而皆病也。如太阳先病,发热头痛,而后见目痛、鼻干不眠等证者,此太阳并于阳明也:或后见耳聋胁痛,呕而口苦等证者,此太阳并于少阳也;或后见腹满嗌干等证者,此太阳并于太阴也;或后见舌干口燥等证者,此太阳并于少阴也;或后见烦满囊缩等证者,此太阳并于厥阴也。若阳明并于三阴者,必鼻干不眠,而兼三阴之证。少阳并于三阴者,必耳聋呕苦,而兼三阴之证。阴证虽见于里,而阳证仍留于表,故谓之并。凡患伤寒,而始终热有不退者,皆表邪之未解耳,但得正汗一透,则表里皆愈,岂非阴阳相并之病乎。今之伤寒率多并病,若明此理,则自有头绪矣。治此之法,凡并病在三阳者,自当解三阳之表,如邪在太阳者,当知为阳中之表,治宜轻清;邪在阳明者,当知为阳中之里,治宜浓重;邪在少阳者,当知为阳中之枢,治宜和解。此虽解表之大法,然余仍有心法,详载《新方八略》中。故或宜温散,或宜凉散,或宜平散,或宜补中而散,是又于阴阳交错之理,有不可不参合而酌用者,皆治表之法也。至于病入三阴,本为在里,如太阴为阴中之阳,治宜微温;少阴为阴中之枢,治宜半温;厥阴为阴中之阴,治宜大温,此阴证之治略也。然病虽在阴,而有兼三阳之并病者,或其邪热已甚,则自宜清火;或其表尚未解,则仍当散邪,盖邪自外入,则外为病本,拔去其本,则里病自无不愈者,此所以解表即能和中也。若表邪不甚,而里证为急,又当先救其里,盖表里之气,本自相关,惟表不解,所以里病日增,惟里不和,所以表邪不散,此所以治里亦能解表也。但宜表宜里,或此或彼之间,则自有缓急先后一定不易之道,而非可以疑似出入者,要在乎知病之薮,而独见其必胜之机耳,此又阴阳并病之治略也。惟是病既在阴,必关于脏,脏气为人之根本,而死生系之。故凡诊阴证者,必当细察其虚实,而补泻寒热,弗至倒施,则今时之治要,莫切乎此矣。

治法(二十六)

凡治伤寒,不必拘于日数,但见表证,即当治表,但见里证,即当治里,因证辨经,随经施治,乃为良法。若表邪未解,即日数虽多,但有表证而脉见紧数者,仍当解散,不可攻里也。若表邪已轻,即日数虽少,但有里证而脉见沉实者,即当攻里,不可发表也。然此二者,一曰发表,一曰攻里,皆以邪实者为言也。其有脉气不足,形气不足者,则不可言发言攻,而当从乎补矣。但补有轻重,或宜兼补,或宜全补,则在乎明而慧者之用之如法耳。

一、伤寒但见发热恶寒,脉紧数,无汗,头项痛,腰脊强,或肢体酸软者,便是表证,不拘日数多寡,即当解散,但于阴阳虚实,不可不预辨也,而于后开汗散方中择宜用之。

一、伤寒但见往来寒热,胁痛,口苦而呕,或渐觉耳聋,脉见弦数者,即少阳经半表半里之证,治宜和解,以新方诸柴胡饮,及小柴胡汤之类,酌宜用之。然少阳之治有三禁,曰不可汗、吐、下也。

一、伤寒如头痛、发热、恶寒表证之类悉除,反见怕热,躁渴谵语,揭去衣被,扬手掷足,斑黄发狂,或潮热自汗,大便不通,小便短赤,或胸腹胀满疼痛,或上气喘促,脉实有力者,即是传里之热证,不拘日数多少,即当清里。如果实邪内结,不得宣通,此必大为涤荡,庶使里通而表亦通也。然必其胸腹胀满,肠胃燥结,而大满大实坚者,乃可攻之。故法曰:痞满燥实坚,五者具而后可下。又曰:下不嫌迟。盖恐内不实而误攻之,则必致不救矣。

一、凡治伤寒,如时寒火衰,内无热邪而表不解者,宜以辛温热剂散之;时热火盛而表不解者,宜以辛甘凉剂散之;时气皆平而表不解者,宜以辛甘平剂散之,此解散之要法也。盖人在气交之中,随气而化,天地之气寒,则宜辛热,天地之气热,则宜辛凉,经文既以冬为伤寒,春为温病,夏为暑病,名既因时而易,则方亦不容不随时而更也。第以凉散之法,当知所辨,必其表里俱有热证,方可兼用清凉,若身表虽热,而内无热证者,此以表邪未解,因寒而为热也,不可妄用凉药、盖恐表寒未除,而内寒复至,以寒遇寒,则凝结不解,必将愈甚,经曰:发表不远热,正此之谓也。且舍时从证,尤为治伤寒紧要之法,此又不可不知常变。

一、凡暑热盛行,瘟疫大起,焦渴斑黄,脏腑如火,此则或用寒肃,以清其里,或用寒散,以救其表,但当察表里而酌缓急之宜也。