书城公版景岳全书
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第26章

景岳子曰:按以上忌汗诸脉,可见仲景大意,故凡治伤寒,但见脉息微弱,及沉细无力者,皆不可任意发汗。然欲去外邪,非汗不可,而仲景云脉微弱者不可发汗,夫脉弱非阳,既不可用寒凉,而寒邪在表,又不可用攻下,然则舍汗之外,又将何法以治此表邪乎?不知温中即可以散寒,而强主即可以逐寇,此仲景之意,岂不尽露于言表,而明悟者当心会之矣。且凡病外感而脉见微弱者,其汗最不易出,其邪最不易解,何也?正以元气不能托送,即发亦无汗,邪不能解,则愈发愈虚,而危亡立至矣。夫汗本乎血,由乎营也,营本乎气,由乎中也,未有中气虚而营能盛者,未有营气虚而汗能达者。脉即营之外候,脉既微弱,元气可知,元气愈虚,邪愈不解,所以阳证最嫌阴脉,正为此也。故治此者,但遇脉息微弱,正不胜邪等证,必须速固根本,以杜深入,专助中气,以托外邪,必使真元渐充,则脉必渐盛,自微细而至滑大,自无力而至有神,务令阴脉转为阳脉,阴证转为阳证。斯时也,元气渐充,方是正复邪退,将汗将解之佳兆。故凡治表邪之法,有宜发散者,有宜和解者,有宜调补营卫者。如果邪实而无汗,则发散为宜;有汗而热不除,则和解为宜;元气虚而邪不能退,则专救根本,以待其自解自汗为宜。此逐邪三昧,万全之法也。今有庸流,但见其外,不见其内,每不论证之阴阳,脉之虚实,但知寒凉可以退热,但知发散可以解表,不知元阳一败,则土崩瓦解,立见溃矣。反掌杀人,而终身不悟,是真下愚不移者也。若而人者,亦可谓之医乎?证有忌汗者,如《伤寒论》曰:当汗者,下之为逆;当下者,汗之为逆。下痢清谷,不可攻表,汗出必胀满,以重亡津液故也。汗家不可发汗。阳虚不得重发汗。衄家不可发汗。亡血家不可发汗。淋家不可发汗,发汗必便血。咽喉干燥者,不可发汗。咽中闭塞,不可发汗,发汗则吐血,气欲绝。

身重心悸者,不可发汗。疮家虽身疼痛,不可发汗,发汗则痉。咳而小便利,若失小便者,不可发汗,汗出则四肢厥逆冷。诸动气不可发汗。(动气义详后论下。)

论吐(十五)

仲景曰:病患手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心中满而烦,饥不能食者,病在胸中,当吐之,宜瓜蒂散。病患手足厥冷,脉乍结,以客气在胸中,心下满而烦,饮食不能入者,病在胸中,当吐之。

曰:病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉,不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,急温之,宜四逆汤。按:此二节,前节言胸有寒者,谓寒邪也,所以当吐;后节言膈上有寒饮,干呕者,谓中寒也,所以宜温。然则前节之言寒者,言寒邪之实,后节之言寒者,言胃气之虚,均谓之寒,而有虚实之异。实者宜吐,吐则散也;虚而吐之,则胃气愈虚,病必更甚矣。此等要处,最当详察。

曰:病胸上诸实,胸中郁郁而痛,不能食,欲使人按之,而反有涎唾,下痢日十余行,其脉反迟,而寸脉微滑,此可吐之,吐之痢则止。

曰:太阳病,吐之,但太阳病当恶寒,今反不恶寒,不欲近衣者,此为吐之内烦也。按:此以太阳证有不当吐而吐者,必邪热乘虚入胃,故致内烦也。

一、宿食在上脘者,当吐之。

一、凡用吐药,中病即止,不必尽剂也。

一、寸脉弱而无力者,切忌用吐。

论下(十六)

《论》曰:三阴皆受病,已入于府者,可下而已。此详义见前六经证。

曰:脉浮而大,心下反硬,有热属脏者,攻之,不令发汗。按:此以心下硬而热在脏,即脉虽浮大者,病亦属里,故不宜发汗,而当攻内也。

曰:伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。按:此以阳明内热而为头痛也,故可攻之。

曰:阳明病,外已解而潮热者,可攻里也,手足 然而汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。若汗虽多,而微发热恶寒者,表未解也,其热不潮,未可与承气。

曰:阳明病,胃中有燥屎者,可攻之。病患不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎也。

曰:汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也,须下之,宜大承气汤。

曰:阳明病,发热汗多者,热在里也,急下之,宜大承气汤。

曰:阳明病,发汗不解,腹满痛者,邪在里也,急下之,宜大承气汤。

曰:病腹中满痛者,此为实也,当下之。

曰:腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。

曰:伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,或心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。

曰:阳明少阳合病,脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。按:此一条必须兼脉证而察之,盖伤寒之脉滑数者多,若无胀痛等证,未必即为宿食,故不可单据滑数之脉,便认作可攻之证。

曰:若表已解而内不消,非大满,犹生寒热,则病不除也。按此一条言若非大满,而犹生寒热者,是表病犹不除也,尚不可下。

曰:若表已解而内不消,大满大实坚,有燥屎,自可徐下之,虽四五日不能为祸也。若不宜下而便攻之,内虚热入,协热遂利,烦躁诸变,不可胜数,轻者困笃,重者必死矣。按:此一条言外无表证,内有坚满,然后可下,正以见下不宜轻。轻下者,为祸不小也。

曰:太阳病,热结耪胱,其人如狂,血自下,下者愈。若表未解者,不可攻,当先解表。表已解,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃仁承气汤。

一、凡伤寒当下者,不宜用丸药,以丸药不能涤荡热邪,而但能损正气也。又凡治伤寒热邪传里者,服下药后,仍用盐炒麸皮一升许,将绢包于病患腹上,款款熨之,使药气得热则行,大便必易通也。

一、脉有忌下者,如《伤寒论》曰:伤寒脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗,更吐,更下也。寸口脉浮大,而医反下之,此为大逆。关脉弱,胃气虚有热,不可大攻之,热去则寒起。尺脉涩弱无力者,不可下。大便硬者当下之,设脉迟缓者不可下,里气不实也。脉虚细者不可下。脉浮者不可下。脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,弦反在上,微反在下。弦为阳运,微为阴寒,上实下虚,意欲得温。微弦为虚,虚者不宜下也。脉浮而大,浮为气实,大为血虚,血虚为无阴,孤阳独下阴部者,医以为热,而复用毒药攻其胃,此为重虚,客阳去有期,必下如污泥而死。脉濡而紧,濡则阳气微,紧则荣中寒,阳微卫中风,发热而恶寒,荣紧胃气冷,微呕心内烦。医谓有大热,解肌而发汗,亡阳虚烦躁,心下苦痞坚,表里俱虚竭,卒起而头眩,客热在皮肤,胀怏不得眠。不知胃气冷,紧寒在关元,当温反下之,安可复追还。脉久数者,非外邪也,不可下之。脉细数者,非实邪也;不可下。结胸证,其脉浮大者,邪未入府也,不可下,下之则死。大抵伤寒最宜慎下,若脉息无力,及表证未罢者,不可乱投汤剂,下之为逆。

一、证有忌下者,如太阳病外证未解,不可下,下之为逆。太阳与阳明合病,喘而胸满者,邪在表也,不可下。阳明病,若微发热恶寒者,表未解也,不可下。阳明病,潮热,大便初硬后溏者,不可攻。阳明病,腹微满,初头硬,后必溏者,非实热也,不可攻之。阳明病,其热不潮者,未可与承气汤。阳明病,虽有潮热,而大便不硬者,不可与承气汤。不转失气者,其内不坚,慎不可攻也。阳明病,心下硬满者,不可攻,攻之利遂不止者死。硬在心下者,其邪在胸膈,犹未入腑也,故不可攻。脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。病欲吐者,不可下。

呕多,虽有阳明证,不可攻之。此呕多者,病在上焦,病在上而攻其下,取败之道也。阳明病,若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤。湿家下之,额上汗出,微喘,小便不利者死,下痢不止亦死。阳明病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,故攻其热必哕。阴强无阳者,虽其大便坚硬,亦不可下,下之则清谷腹满。阴阳俱虚,恶水者。若下之,则里冷,不嗜食,大便完谷出。阳微者不可下,下之则心下痞硬。恶寒者,不可下。小便清利者,火不盛也,不可下。诸四逆厥者,不可下。咽中闭塞者不可下。发汗多,亡阳谵语者不可下。诸虚者不可下,下之则阳虚而生寒。仲景曰:极寒反汗出,身必冷如冰,其有眼睛不慧,语言不休,口虽欲言,舌不得前者皆死。阴虚水亏,虚烦虚躁者不可下,重亡其阴,万无生理矣。

看目(十七)

夫治伤寒须观两目,或赤或黄,赤者为阳证,若兼六脉洪大有力,或躁而渴者,其热必甚,轻则三黄石膏汤,重则大承气之类主之。

一、凡目色清白,而无昏冒闪烁之意者,多非火证,不可轻用寒凉。

一、眼眵多结者,必因有火。盖凡有火之候,目必多液,液干而凝,所以为眵,即如肺热甚则鼻涕出,是亦目液之类也。

一、目睛上视者,谓之戴眼,此属足太阳经之证。盖太阳为目之上网,而与少阴为表里,少阴之肾气大亏,则太阳之阴虚血少,故其筋脉燥急,牵引而上。若直视不转者,尤为凶候。欲治此者,速当以培阴养血为主。今人不知,皆云为风,若用风药,则阴愈虚,血愈燥矣,其有不颠覆者,未之有也。

舌色辨(十八)

舌为心之官,本红而泽,凡伤寒三四日以后,舌上有苔,必自润而燥,自滑而涩,由白而黄,由黄而黑,甚至焦干,或生芒刺,是皆邪热内传,由浅入深之证也。故凡邪气在表,舌则无苔,及其传里,则津液干燥而舌苔生矣。若邪犹未深,其在半表半里之间,或邪气客于胸中者,其苔不黑不涩,止宜小柴胡之属以和之。若阳邪传里,胃中有热,则舌苔不滑而涩,宜栀子豉汤之属以清之。若烦躁,欲饮水数升者,白虎加人参汤之类主之。大都舌上黄苔而焦涩者,胃腑有邪热也,或清之,或微下之。《金匮要略》曰:舌黄未下者,下之黄自去。然必大便燥实,脉沉有力而大渴者,方可下之。若微渴而脉不实,便不坚,苔不干燥芒刺者,不可下也。其有舌上黑苔而生芒刺者,则热更深矣,宜凉膈散、承气汤、大柴胡之属,酌宜下之。若苔色虽黑滑而不涩者,便非实邪,亦非火证,非惟不可下,且不可清也。此辨舌之概,虽云若此,然犹有不可概论者,仍宜详察如下。

按:伤寒诸书皆云:心为君主之官,开窍于舌。心主火,肾主水,黑为水色,而见于心部,是为鬼贼相刑,故知必死。此虽据理之谈,然实有未然者。夫五行相制,难免无克,此其所以为病,岂因克为病,便为必死?第当察其根本何如也。如黑色连地,而灰黯无神,此其本原已败,死无疑矣。若舌心焦黑,而质地红活,未必皆为死证。阳实者清其胃火,火退自愈,何虑之有。其有元气大损,而阴邪独见者,其色亦黄黑,真水涸竭者,其舌亦干焦,此肾中水火俱亏,原非实热之证。

欲辨此者,但察其形气脉色,自有虚实可辨,而从补从清,反如冰炭矣。故凡以焦黑干涩者,尚有非实非火之证。再若青黑少神而润滑不燥者,则无非水乘火位,虚寒证也。若认此为火,而苦寒一投,则余烬随灭矣。故凡见此者,但当详求脉证,以虚实为主,不可因其焦黑,而执言清火也。伤寒固尔,诸证亦然。

新按:余在燕都,尝治一王生,患阴虚伤寒,年出三旬,而舌黑之甚,其芒刺干裂,焦黑如炭,身热便结,大渴喜冷,而脉则无力,神则昏沉。群医谓阳证阴脉,必死无疑。余察其形气未脱,遂以甘温壮水等药,大剂进之,以救其本,仍问用凉水以滋其标。盖水为天一之精,凉能解热,甘可助阴,非若苦寒伤气者之比,故于津液干燥,阴虚便结,而热渴火盛之证,亦所不忌。由是水药并进,前后凡用人参、熟地辈各一、二斤,附子、肉桂各数两,冷水亦一、二斗,然后诸证渐退,饮食渐进,神气俱复矣。但察其舌黑,则分毫不减,余甚疑之,莫得其解。再后数日,忽舌上脱一黑壳,而内则新肉灿然,始知其肤腠焦枯,死而复活,使非大为滋补,安望再生。若此一证,特举其甚者纪之,此外,凡舌黑用补而得以保全者,盖不可枚举矣。所以凡诊伤寒者,当以舌色辨表里,以舌色辨寒热,皆不可不知也。若以舌色辨虚实,则不能无误,盖实固能黑,以火盛而焦也,虚亦能黑,以水亏而枯也。若以舌黄、舌黑,悉认为实热,则阴虚之证,万无一生矣。

古按:《金镜录》曰:舌见全黑色,水克火明矣,患此者百无一治,治者审之。薛立斋曰,余在留都时,地官主事郑汝东妹婿患伤寒得此舌,院内医士曾禧曰:当用附子理中汤,人咸惊骇而止。及其困甚治棺,曾与其邻复往视之,谓用前药犹有生意。其家既待以死,拼而从之,数剂而愈。

大抵舌黑之证,有火极似水者,即杜学士所谓薪为黑炭之意也,宜凉膈散之类以泻其阳;有水来克火者,即曾医士所疗者是也,宜理中汤以消阴翳。又须以老生姜切平,擦其舌,色稍退者可治,坚不退者不可治。