书城公版医宗金鉴
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第59章

【集注】沈明宗曰:此脾经受寒现证也。寒中太阴,阴寒湿盛,阳虚不固,其人下利,但通多不足,故为里虚。盖阳和则嚏,而欲嚏不能,乃阴寒凝滞于里,所以肚中病也。

腹中寒气雷鸣切痛,胸囗逆满,呕吐,附子粳米汤主之。

【注】腹中切痛寒也,腹中雷鸣气也,腹中寒气,故雷鸣切痛。而胸囗逆满者,肠胃之外寒气为之也;腹痛雷鸣呕吐者,肠胃之中寒气为之也。主之以附子粳米汤,胜寒气,和内外,此治腹中寒之法也。

附子梗米汤方

附子(炮)一枚 半夏半升 甘草一两 大枣十枚 粳米半升右五味,以水八升,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。

心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲,皮起出见有头足,上下痛不可触近,大建中汤主之。

【注】心痛中大寒痛,谓腹中上连心胸大痛也,而名大寒痛者,以有厥逆脉伏等大寒证之意也。呕逆不能饮食者,是寒甚拒格于中也。上冲皮起,出见头足者,是寒甚聚坚于外也。上下痛不可触近,是内而藏府,外而经络,痛之甚亦由寒之甚也。主之以大建中汤,蜀椒、干姜大散寒邪,人参、胶饴大建中虚,服后温覆,令有微汗,则寒去而痛止。此治心胸中寒之法也。

大建中汤方

蜀椒(去汗)二合 干姜四两 人参二两右三味,以水四升,煮取二升,去滓,内胶饴一升,微火煎取一升半,分温再服,如一爨顷,可饮粥二升,后更服,当一日食糜温覆之。

寒气厥逆,赤圆主之。

【按】此条之文、之方,必有简脱,难以为后世法,不释。

赤圆方

茯苓四两 半夏(洗)四两(一方用桂) 鸟头(炮)二两 细辛一两右四味,末之,真朱为色炼丸,丸如麻子大,先食,酒饮下三丸,日再夜一服。不知稍增之,以知为度。

痛而闭者,厚朴三物汤主之。

【注】腹满而痛下利者,用理中汤,所以温其中也。腹满而痛便闭者,用厚朴三物汤,所以开其下也。

厚朴三物汤方

厚朴八两 大黄四两 枳实五枚右三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,内大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。

其脉数而紧,乃弦,状如弓弦,按之不移。脉弦数者,当下其寒。脉紧大而迟者,必心下坚。脉大而紧者,阳中有阴,可下之。

【按】「其脉数而紧乃弦,状如弓弦,按之不移,脉弦数者」之十九字,当是衍文,阅『伤寒论·辨脉法』自知。「当下其寒」之四字,当在「必心下坚」之下,文义始属。

【注】脉紧大而迟者,必心下坚囗,乃寒实也,当下其寒。脉大而紧者,阳中有阴也,大者阳实,紧者阴实也,故可下之。

囗下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,宜温药下之,以大黄附子汤。

【按】囗下偏痛之「偏」字,当是「满」字,必是传写之囗。

【注】腹满而痛,脾实邪也;囗下满痛,肝实邪也。发热若脉数大,胃热实邪也。今脉紧弦,脾寒实邪也,当以温药下之,故以大黄附子汤下其寒实。方中佐细辛者,以散其肝邪,此下肝脾寒实之法也。

【集注】尤怡曰:囗中满痛而脉紧弦,阴寒成聚也,虽有发热,亦有阳气被郁所致。是以非温不能已其寒,非下不能去其结,故曰:宜以温药下之。

大黄附子汤方

大黄三两 附子(炮)三枚 细辛二两右三味,以水五升,煮取二升,分温三服,若强人煮取二升半,分温三服,服后如人行四、五里,进一服。

病腹满,发热,十日脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。

【注】病腹满,里证也。发热,里热也。然十日脉浮而数,表热亦未已也,饮食如故,胃热能消谷也。因胃热里实,表热发热,故用厚朴七物汤,表里均解,腹满发热两除也。

此桂枝汤、小承气汤之复方也。

【集注】程林曰:腹满者,内有实热也。十日脉尚浮而数,浮为在表,表热邪未已,故发热,数为在里,里热能消谷,故饮食如故,与此方荡腹满而除表热。夫表里俱实,当先解表,乃可攻里,今表邪微而里邪甚,故用承气桂枝二汤,相合以和表里,如伤寒之用大柴胡,此其义也。

厚朴七物汤方

厚朴半筋 甘草三两 大黄二两 大枣十枚 枳实五枚 桂枝二两 生姜五两右七味,以水一斗,煮取四升,温服八合,日三服。呕者加半夏五合。下利去大黄。

寒多者,加生姜至半筋。

按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。

【按】按之心下满痛之下,当有「有潮热」之三字,若无此三字,则不当与大柴胡汤,是必传写之遗。

【注】按之心下满痛,有潮热者,此为表里俱实,当下之,宜大柴胡汤两解之。此二治皆下实满之法也。

大柴胡汤方

柴胡半筋 黄芩三两 芍药三两 半夏(洗)半筋 枳实(炙)四枚 大黄二两 大枣十二枚 生姜五两右八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。

腹痛,脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,紧则不欲食,邪正相抟,即为寒疝。绕脐痛苦,发则白汗出,手足厥冷,其脉沉紧者,大乌头煎主之。

【按】此条脉重出,下条有证无脉,「其脉沉紧者」之五字,当在下条里急之下。然脉弦而紧,是劲急之甚,当属寒疝之重者。其白汗之「白」字,当是「自」字。下条其脉沉紧是里痛之脉,当属寒疝之轻者,必是传写之囗。

【注】疝病犯寒即发,故谓之寒疝也。其病发则绕脐少腹急痛,恶寒汗出,手足厥冷,不欲饮食,脉弦而紧,主急主痛,此寒疝应有之证脉也。主之乌头煎者,是专以破邪治标为急,虚实在所不论,故曰:强人服七合,弱人服五合也。

乌头煎方

乌头(熬,去皮,不囗咀)大者五枚右以水三升,煮取一升,去滓,内蜜二升,煎令水气尽,取二升,强人服七合,弱人服五合,不差明日更服,不可一日再服。

寒疝,腹中痛,及囗痛里急者,当归生姜羊肉汤主之。

【按】囗痛里急之下,当有上条「其脉沉紧」四字。

【注】寒疝腹中痛及囗痛里急,脉见沉紧,较之绕脐苦痛轻矣。且无恶寒汗出,手足厥冷,故不用乌头煎之大温大散,而用当归生姜羊肉汤,养正为本,散寒为次,此治寒疝之利剂也。服乌头煎病势退者,亦当与之。

【集注】李囗曰:疝属肝病,肝藏血,其经布囗肋,腹囗并痛者,血气寒而凝涩也。当归通经活血,生姜温中散寒。里急者,内虚也,用羊肉补之,『内经』云:形不足者,温之以气,精不足者,补之以味是也。

沈明宗曰:按此连冲脉为疝,治当温补也。肝木受邪,乘脾则腹中痛,本经之气不舒,故囗亦痛,连及冲脉则里急矣。所以当归补养冲任而散风寒,羊肉温补荣卫之气,脾邪散而痛自止。方后云:痛而多呕,乃肝气上逆临胃,故加橘、术补之。

当归生姜羊肉汤方

当归三两 生姜五两 羊肉一筋右三味,以水八升,煮取三升,温服七合,日三服。若寒多者,加生姜成一筋。痛多而呕者,加橘皮二两,白术一两。加生姜者,亦加水五升,煮取三升二合,服之。

寒疝,腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺、诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。

【按】「抵当」二字,衍文也。

【注】寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,身体疼痛,此疝之寒重者也。灸刺、诸药不能取效,则急以乌头煎加桂枝汤五合,以解内外之盛寒也。

【集注】徐彬曰:起于寒疝腹痛,而至逆冷,手足不仁则阳气大痹,加以身疼痛,荣卫俱不和,更灸刺诸药不能治,是或攻其外,或攻其内,邪气牵制不服也。故以乌头攻寒为主,而合桂枝全汤以和荣卫,所谓七分治里、三分治表也。

乌头桂枝汤方

乌头五枚右一味,以蜜二筋,煎减半,去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升,初服二合不知,即服三合;又不知,复加至五合。其知者如醉状,得吐者为中病。

【方解】以桂枝汤五合解之者,溶化也。令得一升,谓以乌头所煎之蜜五合,加桂枝汤五合溶化,令得一升也。不知,不效也;又不知,又不效也;其知者,已效也。如醉状,外寒方散。得吐者,内寒已伸,故为中病也。

问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之。

【按】尺中亦微而涩之「微」字,当按『伤寒论』作「大」字是。

【注】宿食病,即今之伤食病也,谓食隔宿不化也。人病腹满而痛,何以别之为宿食也?寸口脉浮而大,按之反涩,谓按且大、且涩、且有力也,关上尺中亦然。大涩有力为实而不利,故知有宿食也。当下之,宜大承气汤。

脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。

【注】腹满而痛,脉数而滑者,实也,此有宿食,故当下之。

【集注】李囗日:滑者,水谷之气胜也,若滑而兼数,则实热已入胃府矣。故云:有宿食可下之。

下利不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。

【注】初下利不欲食者是伤食,恶食不欲食也;久下利不欲食者,是伤脾不能食也。今初下利即不欲食,以有宿食故也。当下之,宜大承气汤无疑矣。

【集注】沈明宗曰:此伤食而致下利也。骤伤宿食,停滞胃中,壅遏升降之机,不转肠中,水谷不分而下奔则利,宿食在胃,故不欲食。必当攻去宿食,利得止而欲食,故宜大承气汤。

宿食在上脘,当吐之,宜瓜蒂散。

【注】胃有三脘,宿食在上脘者,隔间痛而吐,可吐不可下也;在中脘者,心中痛而吐,或痛不吐,可吐可下也;在下脘者,脐上痛而不吐,不可吐可下也。今食在上脘,故当以瓜蒂散吐之也。

瓜蒂散方

瓜蒂(熬黄)一分 赤小豆(煮)一分右二味,杵为散,以香鼓七合煮取汁,和散一钱匕温服之,不吐者少加之,以快吐为度而止。亡血及虚者,不可与之。

脉紧如转索无常者,有宿食也。

【注】转索无常,紧脉之状也。若浮紧伤寒,沉紧冷痛,冷犯胃脘,谷气不行,故曰:有宿食也。

脉紧,头痛风寒,腹中有宿食不化也。(一云寸口脉紧)【注】脉紧头痛,是外伤风寒病也,脉紧腹痛,是内伤宿食病也。

【集注】李囗曰:按此脉与证,似伤寒而非伤寒者,以身不疼、腰脊不强故也。然脉紧亦有辨浮而紧者,为伤寒;沉而紧者,为伤食。『甲乙经』曰:人迎紧甚伤于寒,气口紧甚伤于食,则寒与食又以左右手为辨已,是以知腹中有宿食不化也。

五藏风寒积聚病脉证并治第十一

肺中风者,口燥而喘,身运而重,冒而肿胀。

【按】身运而重,当是「头运而身重」,冒而肿胀,当是「冒风而肿胀」,始与文义相合,此必传写之囗可知。

【注】肺主气,外合皮毛,肺中风邪,风伤气则津结不行,故口燥;风伤肺则气逆上壅,故喘咳。头运而身重者,气伤而力乏也;冒风而肿胀者,皮伤风水也。

【集注】李囗曰:肺主气,风邪中之,则气壅而津液不行,故口燥气逆而呼吸不利,故气喘也。

肺中寒,吐浊涕。

【注】肺中寒邪,胸中之阳气不治,则津液聚而不行,故吐浊涎如涕也。

【集注】李囗曰:五液入肺为涕,肺合皮毛,开窍于鼻,寒邪从皮毛而入于肺,则肺窍不利而鼻塞涕唾,浊涎壅遏不通,吐出于口也。

肺死藏,浮之虚,按之弱如葱叶,下无根者,死。

【注】肺中风寒之邪,脉若见浮之极虚,按之弱如葱叶之空下无根者,乃肺藏之死脉也。以下五藏俱言浮者,是明外中之邪,应得之脉也。

【集注】程林曰:真肺脉至,如以毛羽中人肤,非浮之虚乎?葱叶中空,按之弱如葱叶下又无根,则浮毛虚弱是无胃气也。此真藏已见,故死。

肝中风者,头目囗,两囗痛,行常伛,令人嗜甘。

【注】肝主风,外合于筋,肝中风邪,风胜则动,故头目囗动也。两囗肝之部,肝受病故两囗痛也。风伤筋,故行常伛偻也。肝苦急欲甘缓之,故令人嗜甘也。

【集注】徐彬曰:高巅之上,惟风可到,风性动摇,故头目囗动,肝脉上贯膈,今囗肋有邪故痛。肝主筋,风胜则筋急故伛。人以脾胃为主,木邪甚而土负,甘益脾,嗜甘所以自救也。

肝中寒者,两臂不举,舌本燥,喜太息,胸中痛,不得转侧,食则吐而汗出也。

【按】两臂不举,舌本燥二句,「而汗出」三字,文义不属,必是错简,不释。

【注】肝性条达,气行于胸侧,肝中寒邪,故有气抑不伸,喜太息,气滞不行,痛不得转侧也、食则吐,亦寒邪上逆也。

肝死藏,浮之弱,按之如索不来,或曲如蛇行者,死。

【注】肝中风寒之邪,若脉见浮之极弱,按之不弦,是失其肝之本脉也。今按之如索不来,曲如蛇行而去,夫索曲蛇行,去而不来,非皆肝藏之死脉乎!【集注】周扬俊曰:按之如索,则弦紧俱见,脉有来去,乃阴阳往复之理。今曰:不来但去,是无胃气也。否则真气将散,出入强勉,有委而不前,屈且难伸之状,故曲如蛇行也。

肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之。

【按】「旋覆花汤主之」六字,与肝着之病不合,当是衍文。

【注】肝着者,为肝气着而不行,致胸痞塞不快也。故其人常欲按摩其胸,以疏通其气也。

其先未曾痞塞苦时,但欲饮热者,乃寒气为病也。

【集注】李囗曰:肝主囗泄,着则气郁不伸,常欲人蹈其胸上,以舒其气,又以寒气固结于中,欲饮热以胜其寒也。

心中风者,翕翕发热,不能起,心中饥,食即呕吐。

【按】翕翕发深,中风之本证也。不能起,心中饥,食即呕吐,文义不属,必是错简,不释。

心中寒者,其人苦病心如啖蒜状,剧者心痛彻背,背痛彻心,譬如蛊注,其脉浮者,自吐乃愈。