书城公版医宗金鉴
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第44章

师曰:脉病人不病,名曰行尸,以无王气,卒眩仆,不识人者,短命则死。人病脉不病,名曰内虚,以无谷神,虽困无害。

【注】脉者人之根本也,脉病人不病者,谓外形不病,而见真藏病脉,其内本已绝,虽生犹死,不过尸居余气耳!故曰:行尸也。余气者,未尽五藏生旺之余气也。若旺气一退,即卒然眩仆不识人而死矣。若良工早察于旺气未退之先而图之,未必无所补也。人病脉不病,谓外形羸瘦似病,其脉自和,以根本尚固,不过谷气不充,名曰:内虚,非行尸可比,虽困无害,胃气复,谷气充,自然安矣。谷神即谷气也。

【集注】方有执曰:周氏云:形体之中,觉见憔悴,精神昏愦,食不忻美,而脉得四时之从,无过不及之偏,是人病脉不病也。形体安和,而脉息乍大乍小,或至或损,弦紧浮滑,沉涩不一,残贼囗和之气,是脉息不与形相应,乃脉病人不病也。

张锡驹曰:谷神乃水谷所化之神,人赖此以资生也。内虚食少,谷气不充,即无谷神矣。故曰无害,若无本然之胃神,安得谓之无害耶!又未知何藏先受其灾,若汗出发润,喘不休者,此为肺先绝也。

【注】此申上条不知何藏先绝,而详言其证也。肺主皮毛,肺绝汗出不流,故发发也。肺主气,肺绝张口气出,不能复还也,故曰:为肺先绝也 。

【集注】成无己曰:肺为气之主,为津液之帅。汗出发润者,津脱也;喘不休者,气脱也。

脉浮而洪,身汗如油,喘而不休,水浆不下,形体不仁,乍静乍乱,此为命绝也。

【注】身汗如油,液外亡也;喘而不休,气上脱也;水浆不下,胃气绝也;形体不仁,荣卫败也;乍静乍乱,精神散也,此皆命绝之候。由此推之,脉虽浮洪,必然无根,是为真藏孤阳飞越之诊也。

【集注】王肯堂曰:火之将灭也必明,脉来浮洪涌盛,此将去人体之兆也,然又必兼下一、二证,始可断其命绝。

阳反独留,形体如囗熏,直视摇头者,此心绝也。

【注】心绝阴尽,惟阳独留,故身体大热,形如囗熏,从火化也。心藏神,直视,神去也。

头属阳,阳无所根据,故摇头也。

【集注】成无己曰:心脉侠咽系,目直视者,心经绝也。头为诸阳之会,摇头者,阴绝而阳无根也。

唇吻反青,四肢囗习者,此为肝绝也。

【注】唇吻之色当赤而黄,反见青色者,木土相囗也。四肢汗出囗囗不已,此为肝绝也。

【集注】成无己曰:唇吻者,脾之候,肝色青,肝绝则真色见于所胜之部也。四肢者,脾所主,肝主筋,肝绝则筋脉引急,发于所胜也。

方有执曰:口唇边曰吻。四肢,手足也。囗,汗出貌。习,鸟数飞也。言手足颤摇如鸟之习飞,奋振而不已也。

环口黧黑,柔汗发黄者,此为脾绝也。

【注】脾之华在唇四白,环口黧黑,其华萎矣!冷汗阴黄,皆脾绝也。

【集注】方有执曰:口为脾之窍,黧黑者,熏黄黑暗,土败之色也。柔汗,俗谓冷汗是也。

张锡驹曰:脾主四白,环口黧黑,土败而水侮也。柔汗者,柔软而腻,脾之真液,黄者脾之真色,真液泄而真色见,故为脾绝也。

溲便遗失,狂言,目反直视者,此为肾绝也。

【注】肾司二便,溲便遗失,肾绝也,肾藏精与志,狂言直视,精志俱败也。

【集注】方有执曰:溲便,遗溺也。肾司阖辟,阖辟废,故二便皆无禁约也。经曰:肾藏志,狂言者,是失志矣,失志者死。肾主骨,骨之精为瞳子,目反直视者,骨之精不上荣于瞳子,而不能转也。

问曰:上工望而知之,中工问而知之,下工脉而知之,愿闻其说。师曰:病家人请云,病人苦发热,身体疼,病人自卧,师到诊其脉,沉而迟者,知其差也,何以知之?若表有病者,脉当浮大,今脉反沉迟,故知愈也。

【注】此下皆详望问而知之之类也。望谓观其形之盛衰,色之深浅;问谓询其情之苦欲,病之根因,脉谓诊其脉之阴阳,合乎形色也。设病家人来请,告以病者苦发热,身体疼,师到病人自卧,诊其脉沉而迟,知其差也。何以知之?表有病脉当浮大,今反沉迟而无表脉,且无表证,故知愈也。

【集注】张锡驹曰:有问发热身疼,脉反沉迟,是阳病而见阴脉,何以说得愈也?答曰:是必望其有恬然嗜卧之状,问其有热除身轻之意,而后合脉以断其愈也。

假令病人云腹内卒痛,病人自坐,师到脉之,浮而大者,知其差也,何以知之?若里有病者,脉当沉而细,今脉浮大,故知愈也。

【注】病家人来请,告以病者腹内卒痛,医师到,病人自坐无苦容,诊其脉浮而大,知其差也。何以言之?里有病,脉当沉细,今反浮大而无里脉,且无里证,故知愈也。

师曰:病家人来请云,病人发热烦极,明日师到,病人向壁卧,此热已去也,设令脉不和,处言已愈。

【按】不和当是「自和」,若不和如何言愈。

【注】此申上二条之义也。病家人来言病者发热烦极,师未即去,明日到,病人向壁静卧,此热已去,因知其差。假令脉不和缓,未可言愈,必和缓,而始可断其已愈也,推之腹痛亦然。此篇首所云:设有不应,消息诊看。消息者,谓今日之望,异于昨日之问、闻也。

假令向壁卧,闻师到,不惊起而盼视,若三言三止,脉之咽唾者,此诈病也。假令脉自和,处言此病大重,当须服吐、下药,针灸数十百处乃愈。

【注】此设治诈病之法也。盖仲景不欲人售其欺,亦不欲医为其欺而妄治也。医者玩此而揣摩之,则彼不敢欺,而我不妄治矣。

【集注】程知曰:彼以诈病,我以诈治,非良工不能具是巧也。

师持脉,病人欠者,无病也。脉之呻者,病也。言迟者,风也。摇头言者,里痛也。

行迟者,表强也。坐而伏者,短气也。坐而下一脚者,腰痛也。里实护腹,如怀卵物者,心痛也。

【注】阴阳相引故欠,欠者先引气入而后呵之,故谓之呵欠。阴阳不相引则病,相引则和,故曰:欠者无病也。诊脉时,有呻吟病苦之声,故曰:呻者病也。言迟者,语言蹇涩,故曰:言迟者,风也。摇头言者,痛极艰于发声,摇头以意示缓,故曰:摇头言者,里痛也。行迟者,风病筋络不利,故曰:行迟者,表强也。坐而伏者,气不能接,故曰:坐而伏者短气也。凡腰痛者,皆不能坐,即略坐非伸足根据倚不可,故曰:坐而下一脚者,腰痛也。凡心痛者,皆伛偻护其痛处,故曰:里实护腹,如怀卵物者,心痛也。

【集注】方有执曰:舌强则言迟,经络牵急则舌强。筋挛则经络拘急,肝属木,其合筋,其主风。头属阳,里属阴,头摇者,阴不与阳和也。短气者,里不足也。此条八者,皆望而知之之事也。

张志聪曰:师持脉者,犹言师但持脉而不问也。八条皆察人之神情,得人之病机,所谓望而知之者。

问曰:人恐怖者,其脉何状?师曰:脉形如循丝累累然,其面白脱色也。

【注】人病恐怖者,阳神不足也,阳不足则恐,神不足则怖,恐则血随气下,故面白脱色不润泽也;怖则气随神乱,故脉形如循丝累累然而乱也。

【集注】方有执曰:恐怖,惶惧也。循,理治也。丝,言细也。累累,联系貌。脱色,犹言失色也。盖内气馁者,则外色夺,所以有卒然之变也。

程应旄曰:此示人察色合脉之法,恐则气下神被夺矣,故脉细而且不定,面色白而且脱也。

问曰:人不饮,其脉何类?师曰:脉自涩,唇口干燥也。

【注】津液少则脉涩,唇口因以干燥,此因不饮而然,非由此而不饮也。

【集注】程应旄曰:不饮如与人别气,至二、三日汤水不沾唇之类。肺失游溢精气,故脉涩而唇口干燥也。

问曰:人愧者,其脉何类?师曰:脉浮,而面色乍白、乍赤。

【注】愧者羞也,羞则神色荡而不定,故脉浮,而面色乍白、乍赤也。此皆察色合脉,以意消息而知之之类也。

【集注】程应旄曰:以上数条,不论有病无病,凡人有所负于中,辄复形之色与脉也。于此推之,以意消息,则诸病之情,无不可即外以征内矣。

问曰:脉有灾怪,何谓也?师曰:假令人病,脉得太阳,与形证相应,因为作汤,比还送汤如食顷,病人乃大吐,若下利,腹中痛。师曰:我前来不见此证,今乃变异,是名灾怪。又问曰:何缘作此吐利?答曰:或有旧时服药,今乃发作,故名灾怪耳。

【注】脉有灾怪,谓因药而变灾怪也。假令人病太阳病,得太阳脉,脉证相应,因为作太阳病汤药与服之;比还,如食顷,病人乃大吐下利,腹中痛,师问曰:我先来不见此证,今乃灾变怪异,缘何作此吐利?病者答曰:或有旧时服药,今乃发作,故为此灾怪耳!望、问固医家之事,亦须病人毫无隐讳,方能尽医所长,仲景为病家服药未告于医,医失问先服何药,故出此条以示戒耳!【集注】成无己曰:医以脉证与药相对,而反变异为其灾可怪,故名灾怪。

张志聪曰:脉得太阳与形证相应者,如太阳病,脉浮头顶强痛而恶寒,此脉与形证相应也。或有旧时服药,今乃发作者,言送汤如食顷,所投之药未周于经,必旧时服药之故也。

辨脉法篇

辨者,别也。辨脉者,辨别诸脉之名也。法者,诸脉部位至数,形状相类相反,别之各有其法也。脉名者,如浮、沉、迟、数、滑、涩诸脉之名是也。部位者,如浮、中、沉、上、下之部位是也。至数者,如迟三至,数六至之至数是也。形状者,如滑流、涩滞之形状是也。相类者,如弦与紧,滑与动之类是也。相反者,如浮与沉,虚与实之反是也。皮肤取而得之,谓之浮;筋骨取而得之,谓之沉,此以脉之上下部位而得名也,是则凡脉因部位而得名,皆统乎浮沉矣。如浮而无力谓之濡,沉而无力谓之弱;浮而极有力谓之革,沉而极有力谓之牢;浮中沉俱有力,按之且大谓之实,浮中沉俱无力,按之且大谓之虚;浮中沉极无力,按之且小,似有似无,谓之微,浮中沉极无力,按之且大涣散不收,谓之散;浮沉有力,中取无力,谓之芤,按之至骨,推寻始得,谓之伏,此皆以部位兼形状相反,而得名者也。一息三至,谓之迟;一息六至,谓之数,此以脉之至数而得名者也,是则凡脉因至数而得名者,皆统乎迟数矣。

如一息四至谓之缓,一息七至谓之疾,数时一止谓之促,缓时一止谓之结,至数不乖,动而中止,不能自还,须臾复动,谓之代,此皆以至数兼相类而得名者也。流利如珠,谓之滑;进退艰难滞涩,谓之涩,此以脉之形状而得名也,是则凡脉因形状而得名者,皆统乎滑涩矣。如脉形粗大,谓之大;脉形细小,谓之小;来去迢迢,谓之长;来去缩缩,谓之短;来盛去衰,谓之洪;其形如豆,动摇不移,谓之动;状类弓弦,按之端直且劲,谓之弦;较弦则粗,按之左右弹指,谓之紧,此皆以形状兼相类相反而得名者也。此辨脉之大概也。诊者于此能详审而扩充之,则进乎法矣。今以浮、沉、迟、数、滑、涩,六脉别之以为纲;以大、小、虚、实,诸脉辨之以为目,务使阴阳标本,虚实寒热,心中有据,指下无差,庶心手相得,而辨证处方,自无错谬矣。

问曰:脉有阴阳,何谓也?答曰:凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也;脉沉、涩、弱、弦、微,此名阴也。凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。

【注】此以脉之阴阳,辨病之阴阳生死法也。浮、大、数、动、滑,五者,比之诸脉为有余,阳道有余,故曰阳也。沉、涩、弱、弦、微,五者,比之诸脉为不及,阴道不及,故曰阴也。阴病,谓阴寒病也。见阳脉,谓见阳热脉也,阳热脉,即浮、大、数、动、滑类也。以阴病得阴脉证脉相应,死难必也。阴病若得阳脉,犹冬尽春生,万物虽未即生,然日进生机,故曰生也。阳病,谓阳热病也。见阴脉、谓见阴寒脉也。阴寒脉即沉、涩、弱、弦、微类也。以阳病得阳脉,证脉相应,生可卜也;阳病若得阴脉,如暑去秋来,万物虽未即死,然日趋死候,故曰死也。盖天人无二理,春夏为阳,秋冬为阴,阳主生,阴主杀故也。

【集注】方有执曰:阴阳者,通藏府血气表里虚实,风寒寒热而总言之也。

程知曰:阴病见阳脉而主生者,邪气自里之表,欲汗而解也。阳病见阴脉而主死者,邪气自表入里,正虚邪盛也。故正气实者,多见阳脉,正气虚者,多见阴脉。

脉来缓,时一止复来者,名曰结;脉来数,时一止复来者,名曰促,阳盛则促,阴盛则结,此皆病脉。

【注】缓,四至脉也,缓时一止复来者,名曰结脉。数,六至脉也,数时一止复来者,名曰促脉。阳盛则促,阴盛则结,阴阳偏胜则病,故曰:此皆病脉也。

脉按之来缓,时一止复来者,名曰结,又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结阴也;脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代阴也,得此脉者必难治。

【按】脉按之来缓,时一止至,名曰结阴也数语,文义不顺,且前论促结之脉已明,当是衍文。

【注】脉来至数不乖而中止,不能自还,因而复动,名曰代,乃一藏无气,求他藏以代续之故也。凡病得此代脉者,必为难治,盖以促结之止,如急行而蹶,虽然中止,即能自还,非代脉之止可比也。

阴阳相搏,名曰动,阳动则汗出,阴动则发热,形冷恶寒者,此三焦伤也。若数脉见于关上,上下无头尾,如豆大,厥厥动摇者,名曰动也。

【按】『素问』曰:阳加于阴谓之汗,阳加于阳,岂有汗出之理?阳动则「汗出」二字当是「发热」二字;阴动则「发热」二字当是「汗出」二字。