书城公版医宗金鉴
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第42章

【集注】张璐曰:言初病咽干闭塞,以其人少阴之真阳素亏,故汗下俱禁,若下之,则少阴虚寒,诸证蜂起矣。

程应旄曰:肾邪上逆,故有咽中闭塞之证,下之阳气益虚,阴气益甚,故有上轻下重等证。

诸外实者,不可上,下之则发微热,亡脉厥者,当脐握热。

【注】诸外实者,里必虚,即有不大便,无所苦之里,亦不可下。若下之,外发之热虽微,内虚之寒则盛。若无脉而厥,当脐握热始暖,亦寒之甚也。

【集注】方有执曰:诸外实,指一切之邪在表而言也。发微热,邪入里也。无脉,阳内陷也。

程知曰:下之则表邪内陷,外不热而内发微热也。其亡脉而厥者,则寒气内深,惟当脐一握热耳。

太阳病,有外证未解,不可下,下之为逆。

【注】此重出,以申叮咛告戒之意。

【集注】程应旄曰:未解较不解稍异,势虽欲下,仍须俟之。

病欲吐者,不可下。呕多虽有阳明证,不可攻之。

【注】欲吐者,邪在膈上,可吐之证也。呕多者,邪在少阳,可和之证也。虽具里证,戒人不可先攻下也。

夫病阳多者热,下之则囗。

【注】阳病里热多者,宜乎下;表热多者,宜乎汗。若表里热多,当两解也。若单下之,表不解则里虚,表热内陷,因作囗也。

【集注】张璐曰:阳热证多,即有阳明证见,亦属经证,不可下也。不当下而误下之,则阳邪乘虚内陷,不作结胸,则为痞囗也。

程应旄曰:阳病,谓表里热俱多,下之则胃中水竭。其囗也,非转属阳明之囗也。

无阳,阴强大,便囗者,下之必清谷腹满。

【注】亡阳阴盛,燥而无热,虽大便囗者,此乃不大便无所苦之囗也,下之则中寒犹盛,故必利清谷腹满矣。

【集注】成无己曰:无阳者,亡津液也。阴多者,寒多也。大便囗,则为阴结。下之虚胃,阴寒内甚,故清谷腹满。

方有执曰:阴,以寒言。强,犹言多也。清谷,阴不能化也。腹满阴寒,凝滞而内胀也。

伤寒发热。头痛,微汗出,发汗则不识人,熏之则喘,不得小便,心腹满;下之则短气,小便难,头痛背强;加温针则衄。

【注】伤寒发热,头痛背强,微汗出,若不恶寒,非温病即邪传阳明也。若误发汗,不成风温,外热如灼,必成阳明,热甚神昏不识人也。以火熏、温针劫之,火气入里,壅塞于胸则喘,于腹则满也。火伤卫分津液,则不得小便,火伤荣分血脉,则必作衄也。

若下之,则中气伤,故气短;津液伤,故小便难也。

【集注】程应旄曰:此证近于温,有热无寒,汗下温针,均在所禁也。

下利脉大者,虚也,以强下之故也。设脉浮革,因尔肠鸣者,属当归四逆汤。

【注】下利脉大,里虚也,以其不当下而强下之故也。设脉浮革者,谓脉浮大,按之空虚,表急里虚,因尔肠鸣,属当归四逆汤,和其表而温其里也。

【集注】成无己曰:浮为虚,革为寒,寒虚相搏,则肠鸣,与当归四逆汤。

音切漓林知切 嘶先齐切 萎于危切 怅丑亮切 怏于亮切 勃蒲没切 嘤于更切 囓鱼结切 握乙角切

平脉法篇

平脉者,平人不病之脉也。如四时平脉,五藏平脉,阴阳同等平脉之类是也。人病则脉不得其平矣。如四时太过不及,阴阳藏府,相乘相侮,及百病相错,生死不平之脉之类是也。平者又准之谓也。言诊者,诚能以诸平脉准诸不平之脉,则凡太过不及之差,呼吸尺寸之乖,莫不了然于心手之间,而无稍差谬。然后可以伤寒之脉,准诸坏病;亦可以诸坏病之脉,准之伤寒,诚所谓一以贯之而无余者已。

问曰:脉有三部,阴阳相乘,荣卫血气,在人体躬,呼吸出入,上下于中,因息游布,津液流通,随时动作,效象形容,春弦秋浮,冬沉夏洪,察色观脉,大小不同。一时之间,变无经常,尺寸参差,或短或长,上下乖错,或存或亡,病辄改易,进退低昂,心迷意惑,动失纪纲,愿为具陈,令得分明。师曰:子之所问,道之根源,脉有三部,尺寸及关,荣卫流行,不失衡铨,肾沉心洪,肺浮肝弦,此自经常,不失铢分,出入升降,漏刻周旋,水下二刻,一周循环,当复寸口,虚实见焉,变化相乘,阴阳相干,风则浮虚,寒则牢坚,沉潜水滀,支饮急弦,动则为痛,数则热烦,设有不应,知变所缘。三部不同,病各异端,太过可怪,不及亦然,邪不空见,终必有奸。

审察表里,三焦别焉,知其所舍,消息诊看,料度藏府,独见若神,为子条记,传与贤人。

【注】此总叙平脉之根源,借问答以示其法也。脉者血之府,气血流行之动会也。三部者,寸为上部,关为中部,尺为下部也。三部既定,阴阳属焉,上部为阳,下部为阴,阴阳平则相易,阴阳偏则相乘。相易则和,相乘则病。人之体躬,卫统气而行脉,外荣统血而行脉中,故凡呼吸出入,上下于中,莫不因息以游布于四体,随津液而流通于周身,故随时动作,而效像夫脉之形容也。察色,察五藏之色也。肝青、心赤,肺白,肾黑,脾黄,各以其色合乎藏。然四藏又皆以黄色为主,他色为兼,以土寄旺于四季也。观脉,观五藏之脉也。肝弦,心洪,肺浮,肾沉,脾缓,各以其脉主乎藏。然四藏又皆以缓脉为本,盖人以胃气为本也。其间,色或参差相错,脉或大小相乖,一时之间,变无常经,病辄改易,或存或亡,无定象也。师曰:子之所问,脉为医道之根源,当以平旦复会于寸口之时诊之,而虚实见焉。寸口脉浮无力,为虚为风,牢坚有力,为实为寒。脉沉为水滀,脉弦为支饮,脉动为痛,脉数为热,设或病脉不应,则于其三部太过不及,阴阳变化相乘之理,消息诊看。料度藏府,则顺逆吉凶,自然独见若神也。

师曰:呼吸者,脉之头也。

【注】人一呼脉再动,一吸脉再动,呼吸定息脉四动,乃平人不病之缓脉也。闰以太息故五动,亦为平脉,非呼吸不能定其至数,持脉时必从此始,故曰:呼吸者脉之头也。

【集注】方有执曰:呼者,气之出,脉之来也;吸者,气之入,脉之去也。头,头绪也,脉随气之出入来去,名状虽多,呼吸则其源头也。然脉有二,此以尺寸之脉言,若以周身言之,则循环无端,浑然不断,无头尾之可言,学者当识之也。

初持脉,来疾去迟,此出疾入迟,名曰:内虚外实也。初持脉,来迟去疾,此出迟入疾,名曰:内实外虚也。

【注】此初持脉,以来去疾迟,而诊表里虚实法也。来,脉出来阳也,故以候表;去,脉入去阴也,故以候里;疾,脉数疾有余也,故以候实;迟,脉徐迟不足也,故以候虚。

言脉若出来疾,入去迟,为表实里虚,故名曰:内虚外实也。脉若出来迟,入去疾,为表虚里实,故名曰:内实外虚也。

【集注】方有执曰:来者自骨肉之分,而出于皮肤之际,气之升而上也;去者自皮肤之际,而还于骨肉之间,气之降而下也。出呼而来也,入吸而去也。经曰:来者为阳,去者为阴。疾为阳太过也,迟为阴不及也。内虚外实者,阴不及而阳太过也;内实外虚者,阴太过而阳不及也。故来去出入者,脉之大关键也;内外虚实者,病之大纲领也。知内外之阴阳,而辨其孰为虚孰为实者,诊家之切要也。

假令脉,来微去大,故名反,病在里也;脉来头小本大,故名覆,病在表也。上微头小者,则汗出;下微本大者,则为关格不通,不得尿。头无汗者可治,有汗者死。

【按】脉来头小本大者,当是「脉来大去小」。上微头小者,当是「上微小者为阴盛」。下微本大者,当是「下微小者为阳盛」,始与上下之义相属。

【注】上以脉之来去疾迟,候内外虚实之诊,此以脉之来去大小,诊表里盛衰之病。脉上来微小,下去反大,反之像也,故名曰:反脉。上来益大,下去微小,覆之像也,故名曰:覆。反者病在里为阴盛,覆者病在表为阳盛,阳盛则病格,阴盛则病关,阴阳盛极不相交通,则病关格。头无汗者,阳未离阴,故可治,有汗则阳已上脱,故曰:死也。

寸口卫气盛名曰高,荣气盛名曰章,高章相搏,名曰纲。卫气弱名曰惵,荣气弱名曰卑,惵卑相搏,名曰损。卫气和名曰缓,荣气和名曰迟,迟缓相搏,名曰沉。

【按】名曰沉之「沉」字,当是「强」字,玩下文自知。

【注】此详上条,脉之来去盛衰之状也。寸口,通指寸、关、尺而言也。卫主气为阳以候表,荣主血为阴以候里。脉随指有力上来,卫气盛也,谓之高;脉随指有力下去,荣气盛也,谓之章。高者长盛也,章者分明也。高章相合,名曰纲,纲者以荣卫俱有余,有总揽之意也。脉随指无力上来,卫气弱也,谓之惵;脉随指无力下去,荣气弱也,谓之卑,惵者恍惚也,卑者缩下也。惵卑相合,名曰损;损者,以荣卫俱不足,有消缩之意也。若高章、惵卑之脉,与不疾、不徐缓迟之脉同见,则为盛者不过,弱者不衰,皆名和脉。强者,即下文所着是也。

寸口脉缓而迟,缓则阳气长,其色鲜,其颜光,其声商,毛发长;迟则阴气盛,骨髓生,血脉满,肌肉紧,薄鲜囗,阴阳相抱,荣卫俱行,刚柔相得,名曰强也。

【按】「薄鲜囗」三字不成句,应是衍文,当删之。

【注】此承上条,以释「强」字之义。言凡人禀阳气盛,则得高章之盛;禀阴气盛,则得惵卑之弱,此平人之常。若能兼见缓迟平脉,斯为阴阳相抱,荣卫相和,始名曰强。强者即色鲜颜光,血满肉紧之谓也。

【集注】方有执曰:缓以候胃,迟以候脾。阳气长者,言胃气有余也。颜色声音毛发,皆阳也。鲜,丽也。光,辉也。商,清也。长,美也。形容胃阳之有余也。阴气盛者,言脾气充足也。骨髓生,血脉满,肌肉紧,骨髓血肉皆阴也,形容脾阴之充足也。相抱,言和洽也。俱行,言周流也。相搏,言合一也。极言二气得其和平,皆由脾、胃盈余之所致,必如此,则其人之健王而强壮可知,故曰:强也。

师曰:脉肥人责浮,瘦人责沉。肥人当沉。今反浮,瘦人当浮,今反沉,故责之。

【注】上条以脉之盛衰,候人之强弱,此条以脉之浮中沉,分人之皮、脉、肉、筋、骨,以候五藏之诊法也。心肺俱浮,肝肾俱沉。以皮之浮、脉之浮而别心肺之浮也;以筋之沉、骨之沉而别肝肾之沉也。脾主肌肉,在浮沉之间,故候中也。肥人肌肤厚,脉当沉;瘦人肌肤薄,脉当浮,今肥人脉反浮,瘦人脉反沉,故当责其病在何藏也。

【集注】方有执曰:责,求也。肥人当沉者,饥肤厚,其脉深也,故求其病于浮。瘦人当浮者,肌肤薄,其脉浅也,故求其病于沉。

问曰:经说脉有三菽、六菽重者,可谓也?师曰:脉,人以指按之,如三菽之重者,肺气也;如六菽之重者,心气也;如九菽之重者,脾气也;如十二菽之重者,肝气也;按之至骨者,肾气也。假令下利,寸口、关上、尺中悉不见脉,然尺中时一小见脉,再举头者,肾气也。若见损脉来,至为难治。

【注】此承上条详言皮、脉、肉、筋、骨,各有所主,以候五藏之病也。菽,豆也,约略轻重言之,非谓有其形也。『难经』曰:如三菽之重,与皮毛相得者,肺部也;六菽之重,与血脉相得者,心部也;九菽之重,与肌肉相等者,脾部也;十二菽之重,与筋平者,肝部也;按之至骨,举之来疾者,肾部也,各随所主之部,以候藏气也。至于寸口、关上、尺中,亦各有所主之位,以候藏气。左寸心也,右寸肺也,左关肝也,右关脾也,尺中肾也,今特举肾藏之部例之,以概其余也。假令下利而甚,元气暴夺于中,寸口、关上、尺中全不见脉,法当死;其不死者,必是尺中时有一小见之脉也。再举头者,谓一呼再起头,一吸再起头,合为四至也。夫尺中时一小见之脉四至,则是肾间生气之源未绝,即下利未止,尚为易治。若一息二至,名曰损脉,是气衰无胃,故为难治也。

【集注】程知曰:『难经』三菽、六菽之说,盖言下指轻重有差等,以候五藏之气也。又云:下利,寸口、关上、尺中悉不见脉者,是胃之阳气已绝也。『难经』以损脉为阳气下脱之脉,故曰损脉,至为难治也。

寸口脉,浮为在表,沉为在里,数为在府,迟为在藏,假令脉迟,此为在藏也。

【注】寸口,通指三部言也。此以浮、沉、迟、数,候人表、里、藏、府之诊法也。浮者,皮肤取而得之脉也,浮主表,故曰:浮为在表。沉者,筋骨取而得之脉也,沉主里,故曰:沉为在里。数者,一息六至之脉也,数主阳,府属阳,故曰:数为在府。迟者,一息三至之脉,迟主阴,藏属阴,故曰:迟为在藏。假令诊其人脉迟,此为病在藏,举一迟脉以例其余也。

【集注】程知曰:躯壳之外,荣卫为表,躯壳之内,藏府为里,故以浮沉别之。诸阳虽皆属府,诸阴虽皆属藏,当以迟数别之,然伤寒中之传变,亦有数而入藏,迟而入府者,熟读经文自知也。

张璐曰:此以浮、沉、迟、数,定表、里、藏、府,而全重于「迟为在藏」句,故重申以明之。设脉见浮迟,虽有表证,祗以小建中和之,终非麻黄、青龙所宜,以藏气本虚也。

阳脉浮大而濡,阴脉浮大而濡,阴脉与阳脉同等者,名曰缓也。

【注】此以阴阳同等,发明平人和缓之脉也。阳脉浮大而濡。阴脉浮大而濡,谓浮、中、沉,阴阳同等也。名曰缓者,谓和缓之脉也。然缓脉有二义,和缓之缓,脉有力濡柔,不大不小,以形状之缓,验二气之和也。至数之缓,脉来四至从容,不徐不疾,以至数之缓,验胃气之和也。