书城公版医宗金鉴
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第4章

【按】此条谓有表里证者,非发热有汗,口干烦渴,水入则消,小便自利,太阳、阳明之表里证也。乃发热无汗,口润烦渴,水入则吐,小便不利,太阳、膀胱之表里证也。此病虽未发明无汗小便不利之证,若汗出小便利,则渴饮之水,得从外越下出,必无水逆之证。仲景用五苓散,多服暖水令汗出愈,其意在利水发汗,故知必有无汗小便不利之证也。

太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸,小便少者,必苦里急也。

【注】太阳初病,不欲饮水,将传阳明,则欲饮水,此其常也。今太阳初病,即饮水多,必其人平素胃燥可知。设胃阳不衰,则所饮之水,亦可以敷布于外,作汗而解。今饮水多,而胃阳不充,即使小便利,亦必停中焦,而为心下悸。若更小便少,则水停下焦,必苦里急矣。

【集注】方有执曰:饮水多而心下悸者,心为火藏,水多则受制也。小便少则水停,所以里急也。

汪琥曰:太阳病,小便利者,是膀胱之府无邪热也。若其人饮水多,此热在上焦,心火亢甚,小便虽利,而渴饮水多,则水停犯火,必心下悸。若其人饮水多而小便少,此热在下焦,为太阳邪热,随经入府,水积不行,膀胱之里,必苦急也。

发汗后,饮水多必喘,以水灌之亦喘。

【注】上条未发汗,饮水多,胃热津少也。此条发汗后,饮水多,津亡胃干也。而不病心下悸,苦里急者;盖以水不停于中焦、下焦,而停于上焦,所以攻肺必作喘也。水灌者,以水浇洗也。饮水多者必喘,是饮冷,冷伤于内也。以水灌之亦喘者,是形寒,寒伤于外也。均伤肺,故俱喘。

【集注】魏荔彤曰:此申明本条喘急一证,有因水而成者。盖渴而饮水多之喘,与不渴而灌之亦喘,其由虽不同,而致病则一也。

发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

【注】太阳病,下之后微喘者,表未解也,当以桂枝加厚朴杏仁汤,解太阳肌表,而治其喘也。太阳病桂枝证,医反下之,下利脉促,汗出而喘,表未解者,当以葛根黄连黄苓汤,解阳明之肌热,而治其喘也。今太阳病发汗后,汗出而喘,身无大热而不恶寒者,知邪已不在太阳之表;且汗出而不恶热,知邪亦不在阳明之里。其所以汗出而喘,即无大热,又不恶寒,是邪独在太阴肺经,故不可更行桂枝汤,可与麻黄杏子甘草石膏汤,发散肺邪,而汗、喘自止矣。

麻黄杏仁甘草石膏汤方

麻黄(去节)四两 杏仁(去皮尖)五十枚 甘草(炙)二两 石膏(绵裹,碎)半筋右四味以水七升,先煮麻黄减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。

【集注】柯琴曰:石膏为清火之重剂,青龙、白虎皆赖以建功,然用之不当,适足以召祸。故青龙以无汗烦燥,得姜桂以宣卫外之阳,白虎以有汗烦渴,须粳米以存胃中之液。今但内热而无外寒,故不用姜桂。喘不在胃而在肺,故不需粳米,其意重在存阴,不虑其亡阳也。故于麻黄汤法桂枝之监制,取麻黄之专开,杏仁之降,甘草之和,倍石膏之寒,除内蕴之实热,斯溱溱之汗出,而内外之烦热与喘悉除矣。

下后不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

【注】此详上条,受病两途,同乎一治之法也。又有下后身无大热,汗出而喘者,知邪亦不在表而在肺,故亦不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤以治肺也。彼之汗后喘,此之下后喘,虽其致病之因不同,而其所见之证不异,所以从其证,不从其因,均用此汤,亦喘家急则治其标之法也。

【集注】方有执曰:汗与下虽殊,其为反误致变之喘则一,惟其喘一,故同归一治也。

太阳中风,(下)利呕逆,表解者,乃可攻之。其人囗囗汗出,发(作)有时,头痛,心下痞囗满,引囗下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。

【按】下利之「下」字,当是「不」字。若是「下」字,岂有上呕下利而用十枣汤峻剂攻之之理乎?惟其大便不利,痞囗满痛,始属里病;小便不利,呕逆短气,始属饮病,乃可攻也。发作之「作」字,当是「热」字。若无热汗出,乃少阴阴邪寒饮,真武汤证也。且「作」字与上下句文义皆不相属。

【注】太阳中风,表邪也。不利呕逆,里饮也。表邪解者,乃可攻饮也。审其人微汗囗囗不辍,发热有时,头痛,若仍恶寒,是表未解,尚不可攻。若不恶寒,则为表已解矣。

而更见里未和之心下痞囗满,引囗下痛,干呕短气,水蓄无所从出之急证,故迳以十枣汤峻剂,直攻水之巢穴而不疑也。

【按】伤寒表未解,水停心下,呕逆者,是寒束于外,水气不得宣越也,宜小青龙汤汗而散之;中风表未解,水停心下而吐者,是饮格于中,水气不得输泄也,宜五苓散散而利之。此皆表未解,不可攻里之饮证也。至如十枣汤与下篇之桂枝去芍药加白术茯苓汤二方,皆治饮家有表里证者。十枣汤治头痛、发热、汗出、不恶寒之表已解,而有痞囗满痛之里未和,故专主攻里也。桂枝去芍药加白术茯苓汤,治头痛、发热、无汗之表未解,而兼有心下满微痛之里不和,故不主攻里,当先解表也。然其心下囗满痛之微甚,亦有别矣。

【集注】杜任曰:十枣汤惟壮实者宜之 ,不宜轻用。

方有执曰:乃可攻之,以上喻人勿妄下早之意。囗囗汗出至短气,言证虽有里,犹未可下。直至汗出不恶寒,方是承上起下,言当下以出其治也。

喻昌曰:此证与结胸颇同,但结胸者,邪结于胸,其位高;此在心下及囗,其位卑,然必表解乃可攻之,亦与攻结胸之戒不殊也。药用十枣,亦与陷胸汤相仿,因伤寒下法,多为胃实而设,胃实者邪热内盛,不得不用消黄以荡涤之。今证在胸囗而不在胃,则荡涤之药无所用,故取蠲热逐饮于胸囗之间,以为下法。

张志聪曰:头痛,表证也。然亦有在里者,如伤寒不大便五六日,头痛有热者,与承气汤。与此节之汗出不恶寒而头痛,为表解里有饮,用十棘汤。则凡遇风寒头痛,表未解之证,当审别矣。

程应旄曰:所可惑者,头痛外惟身汗一证,表里难辨。汗出发热恶寒,则微有表;若汗出发热不恶寒,则祗从不恶寒处认证,知表已解,里气为饮邪搏结不和,虽头痛亦属里邪上攻,非关表也。

魏荔彤曰:太阳之邪既入里,宜下矣。又有不下胸膈,不下肠胃,而下心与囗下者,较下结胸部位稍卑,较下胃实部位又稍高,此下中之又一法也。须认明同一下也,证不同而法自别。盖太阳、阳明之交,必辨表里而施汗下,彼之在里应下,乃邪热挟食物为胃实;此之在里应下,乃邪热挟水饮为饮实,二者俱必待表解而后下,此大同也。

十枣汤方

芫花(熬) 甘遂 大戟 大枣(擘)十枚右三味,等分,各别捣为散,以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末,强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养。

【方解】仲景治水之方,种种不同,此其最峻者也。凡水气为患,或喘、或咳、或悸、或噎、或吐、或利,病在一处而止。此则水邪留于中,心腹囗下痞满囗痛,三焦升降之气阻隔难通。此时表邪已罢,非汗散之法所宜,里饮实盛,又非淡渗之品所能胜,非选逐水至峻之品,以直折之,则中气不支,束手待毙矣。甘遂、芫花、大戟三味,皆辛苦气寒而禀性最毒,并举而用之,气味相济相须,故可直攻水邪之巢穴,决其渎而大下之,一举而患可平也。然邪之所凑,其气必虚,以毒药攻邪,必伤及脾胃,使无冲和甘缓之品为主宰,则邪气尽而大命亦随之矣。然此药最毒至峻,参术所不能君,甘草又与之反,故选十枣之大而肥者以君之。一以顾其脾胃,一以缓其峻毒,得快利后,糜粥自养,一以使谷气内充;一以使邪不复作,此仲景用毒攻病之法,尽美又尽善也。昧者惑于甘能中满之说而不敢用,岂知承制之理乎!太阳病,外证未解不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。

【注】太阳病外证未解者,谓桂枝汤之表证未解也。凡表证未解,无论已汗未汗,虽有可下之证,而非在急下之例者,均不可下。下之为逆也。欲解外者,仍宜桂枝汤主之。

【集注】王肯堂曰:但有一毫头痛恶寒 ,即为表证未解,不可下也。

程应旄曰:若下后外证未解者,仍当解外,有的证用是药,不可以既下而遂谓桂枝汤不中与也。

汪琥曰:下之为逆;逆者,为病在外而反攻其内,于治法为不顺也。

太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。

【注】太阳病,先发汗表未解,仍宜汗之,而复下之,治失其宜矣。脉浮者不愈,盖以脉浮,邪在外而反下之,故令不愈也。今误下未成逆,脉仍浮,故知邪尚在外,仍宜桂枝汤解外则愈也。

【集注】程应旄曰:愈不愈辨之于脉。其愈者,必其脉不浮而离于表也。若脉浮者,知尚在表,则前此之下,自是误下,故令不愈。从前之误,不必计较,只据目前。目前之证,不必计较,只据其脉。脉若浮,知尚在外,虽日久尚须解外则愈。有是脉,用是药,亦不以既下,而遂以桂枝汤为不中与也。

本发汗而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之,为逆;若先下之,治不为逆。

【注】立治逆之法,不外乎表里;而表里之治,不外乎汗下。病有表里证者,当审其汗、下何先,先后得宜为顺,失宜为逆。若表急于里,本应先汗而反下之,此为逆也;若先汗而后下,治不为逆也。若里急于表,本应先下,而反汗之,此为逆也;若先下而后汗,治不为逆也。

【集注】程知曰:言汗下有先后缓急,不得倒行逆施。汪琥曰:治伤寒之法,表证急者即宜汗,里证急者即宜下,不可拘拘于先汗而后下也。汗下得宜,治不为逆。

太阳病,下之,其脉促不结胸者,此为欲解也。脉浮者必结胸,脉紧者必咽痛,脉弦者必两囗拘急,脉细数者头痛未止,脉沈紧者必呕,脉沉滑者协热利,脉浮滑者,必下血。

【按】脉促当是「脉浮」,始与不结胸为欲解之文义相属。脉浮当是「脉促」,始与论中结胸、胸满同义。脉紧当是「脉细数」,脉细数当是「脉紧」,始合论中二经本脉。脉浮滑当是「脉数滑」,浮滑是论中白虎汤证之脉,数滑是论中下脓血之脉。细玩诸篇自知。

【注】病在太阳,误下,为变不同者,皆因人之藏气不一,各从所入而化,故不同也。误下邪陷,当作结胸,反不结胸,其脉浮,此里和而不受邪,邪仍在表为欲解也。若脉促者,为阳结实邪之脉,故必结胸也。脉细数,少阴邪热之脉,咽痛,少阴邪热之证;误下邪陷少阴,法当从少阴治也。脉弦少阳之脉,两囗拘急,少阳之证;误下邪陷少阳,法当从少阳治也。脉紧太阳脉,头痛太阳证;误下邪仍在表,法当从太阳治也。

脉沉紧,寒邪入里之脉,欲呕,胃阳格拒之证;有表误下,邪陷在胃,法当从阳明治也。脉沉滑,宿食脉,有表误下,协热入里下利,法当从协热下利治也。脉数滑,积热脉,有表误下邪陷入阴,伤荣下血,法当从下脓血治也。

【按】脉促固阳脉也,若促而有力为实,则为结胸实邪之证;若促而无力为虚,则为胸满虚邪之证。故论中有脉促结胸,头汗小潮热者,用陷胸汤攻之;脉促胸满,汗出微恶寒者,用桂枝去芍药加附子汤温之。观此促脉虚实治法,则可以类推矣。

【按】咽痛,少阴寒热俱有之证也。咽干肿痛者为热,不干不肿而痛者为寒,故少阴论中有甘桔汤、通脉四逆汤二治法也。

【集注】方有执曰:凡在太阳皆表证也。误下则变证杂出,而不可以一途拘之。

程知曰:不宜下而下之,诸变不可胜数,此之谓也。今咽痛囗急欲呕,是寒邪入里之变。头痛热利下血,是风邪入里之变。所以然者,脉浮滑数为阳,沉弦紧细为阴也。

程应旄曰:据脉见证,各着一必字,见势所必然。考其源头,总在太阳病下之而来,故虽有已成坏病、未成坏病之分,但宜以活法治之,不得据脉治脉、据证治证也。

太阳病,二、三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也,反下之,若利止,必作结胸,未止者,四日复下之,此作协热利也。

【按】四日复下之「之」字,当是「利」字。上文利未止,岂有复下之理乎!细玩自知,是必传写之误。

【注】太阳病,谓头项强痛而恶寒也。二、二日见不得卧但欲起之证,谓已传阳明也。心下,胃之分也;必结,谓胃分必有结也。若脉实大乃胃分有热而结也,则当下之。今脉微弱,是胃分有寒而结也,法不当下,不当下而下之,谓之反下。二、三日,正常解太阳、阳明之表,反下之,表热乘虚入里,必自利。设利自止,是其人胃实而同燥化,必作结胸矣。今利未止,四日仍复下利,是其人胃虚而同湿化,故必作协热利也。

【集注】程知曰:此表证误下,有结胸热利之变,不可不慎也。脉既微弱,则是寒结心下,法当温散。医见心下结,而下之使利,是治之反也。

汪琥曰:太阳病,二、三日,不卧欲起,心下热结,似乎可下;然脉微弱,其人本有寒分,岂可下乎?太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利;利下不止,心下痞囗,表里不解者,桂枝人参汤主之。