书城公版医宗金鉴
19250100000034

第34章

【按】当解之下「熏之」二字,当是「以汗」二字,始与上下文义相属。

【注】一经未罢,又传一经,同病而后归并一经自病者,名曰并病。二阳者,太阳、阳明也。太阳初得病时发汗,汗出不彻,未尽之邪,因而转属阳明,若续自微微汗出,不恶寒反恶热,始为阳明可下之证。若不微微汗出,而恶寒者,则是太阳之表犹未罢,不可下也,下之为逆矣。如已经发汗,尚有未尽之表,宜仍与麻桂各半汤,或桂枝二越婢一汤,小小发汗,以和其表,自可解也。缘缘,接连不已也,正赤,不杂他色也,谓满面接连赤色不已也。此由于汗出不彻,故阳气怫郁不得宣越,所以其人烦躁短气,脉涩,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,求之而不可得也。是皆邪气壅甚于经,漫无出路,但坐以汗出不彻之故耳。当更用大青龙汤或葛根汤,发其汗则愈矣。

【按】面赤一证,劳损颧红,发于午后者,骨蒸阴虚也。格阳浮赤,兼厥利脉微者,阳虚也。赤色深重,潮热便囗,里实也。赤色浅淡,恶寒无汗,表实也。短气脉涩,内因多气血虚,若外因短气,必气麤,是汗出不彻,邪气壅促胸中,不能布息之短气,非过汗伤气,气乏不足续息之短气也。外因脉涩必有力,是汗出不彻,邪气壅滞,荣卫不能流通之脉涩,非过汗伤液,液少不滋脉道之脉涩也。

【集注】王肯堂曰:因病太阳,故当汗;因病阳明,故当小汗。先字最有次第,乃仲景之枢机也。下之以大、小承气,汗之以麻黄等汤 。

程应旄曰:太阳既转属阳明,宜从阳明治矣。然恐转递之处,表邪去尚未尽,里邪乘其未深,两邪相持,而前后互见,是曰并病。纵使表少里多,终是带表之阳明也。太阳不应有腹痛,以邪无出路,意欲内攻,故乍在仍不知其处。

林澜曰:汗不彻者,脉必涩,非再汗邪奚自去乎?是知未汗则为并病,已汗即为转属阳明。未汗则为阳气怫郁在表,已汗则为汗出不彻。汗不彻者,必更汗之;转属者,必下除之;未汗者,可小发汗;怫郁者,可解之以汗。邪由不同,为病自不同,故施治亦不同耳。

二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足囗囗汗出,大便难而囗语者,下之则愈,宜大承气汤。

【注】二阳并病,太阳、阳明同病也。太阳证罢,尽归并于阳明,所以但发潮热,手足囗囗汗出,大便难而囗语也,是皆阳明胃实之证,故下之则愈,宜大承气汤。

【集注】喻昌曰:并病二条,皆是太阳、阳明。上条初入阳明,太阳之邪未彻,故仍宜汗之;此条已入阳明,太阳证罢,而尽归并阳明,故宜下之。

程知曰:并病者,一经证多,一经证少,有归并之势也。太阳证罢,而归并阳明,但手足囗囗汗出,是大便已囗也,与大承气汤以下胃热可也。

太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞囗者,当刺大椎、第一间、肺俞、肝俞。慎不可发汗,发汗则囗语。脉弦,五、六日,囗语不止,当刺期门。

【注】太阳与少阳并病,故见头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞囗之证。而曰、或曰时如者,谓两阳归并未定之病状也。病状未定,不可以药,当刺肺俞,以泻太阳,以太阳与肺通也;当刺肝俞,以泻少阳,以肝与胆合也。故刺而俟之,以待其机也。苟不知此,而以头项强痛为太阳之邪,目眩胸满为少阳之邪,发其汗,两阳之邪乘燥入胃,则发囗语。设脉长大,则犹为顺,可以下之,今脉不大而弦,五、六日囗语不止,是土病而见木脉也,名曰负。负者,囗贼也。慎不可下,当刺期门,以直泻其肝可也。

【集注】方有执曰:并,犹合也。彼此相兼合,而有轻重多寡之不同,谓之并。盖少阳间隔阳明,去太阳远,故但兼并也。

喻昌曰:少阳之脉,络囗肋间,并入太阳之邪,则与结胸证似是而实非也。肝与胆合,刺肝俞所以泻胆也。膀胱不与肺合,然肺主气,刺肺俞以通其气,斯膀胱之气化行,而邪自不能留矣。发汗则囗语,与合病木盛克土之意同。脉弦亦即合病内少阳胜而阳明负之互词,刺期门以泻木邪之盛也。

林澜曰:大椎即百劳穴,一椎上陷中,主泻胸中诸热气。第一间疑即商阳,在手食指内侧,主胸中气满,热病汗不出。肝俞在九椎下,肺俞在三椎下,各去脊中二寸,二穴并主泻五藏之热。期门在乳根二肋端,主伤寒,胸中烦热,过经汗不出。

太阳少阳并病,心下囗,颈项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之 。

【注】此承上条,戒不可下之义也。太阳、少阳并病,心下囗而眩者,少阳也;颈项强者,太阳也。当刺肺俞、肝俞,以泻太阳、少阳之邪,慎不可下也。若以心下囗,而误下之,必变逆候矣。

【集注】成无己曰:慎勿下之。攻少阳之邪,太阳之邪乘虚入里,必作结胸。经曰:太阳、少阳并病,而反下之,成结胸。

程知曰:上言不可汗,此言不可下也。不可汗,恐其囗语;不可下,恐其结胸也。

程应旄曰:此并病心下囗居首,颈项强而眩次之,似尚可下,不知少阳三法有禁,只可刺而慎勿下也。

汪琥曰:大椎一穴,实合太、少而齐泻。诸家注皆不明用针之理,竟置大椎而不论,大误之极。

太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下囗,下利不止,水浆不下,其人心烦。

【注】此承上条,而言误下之变也。太阳、少阳并病,不刺肺俞、肝俞,而反下之,两阳之邪,乘虚陷里,则时如结胸,竟成结胸矣。心下囗,变为下利不止,水浆不入矣。上不入而下常出,则中空无物,其人心烦忙乱,而变成坏证,虽有前条刺法,亦无所用矣。

【集注】程知曰:此二阳并病,误下之变也。太阳表邪乘虚入里,则为结胸,心下囗;少阳半里之邪,乘虚入里,则为下利不止。上下俱病,而阳明之居中者,遂至水浆不入,而心烦也。

喻昌曰:并病即不误用汗、下,已如结胸,心下痞囗矣,况又误下乎?故比太阳一经,误下之变、殆有甚焉。其人心烦似不了之语,然经谓结胸证具,躁烦者死,意此亦谓其人心烦者,死乎?汪琥曰:太阳病在经者,不可下,少阳病,下亦在所当禁,故以下之为反也。

辨差后劳复食复阴阳易病脉证并治篇

伤寒新愈,起居作劳,因而复病,谓之劳复。强食谷食,因而复病,谓之食复。男女交接,复而自病,谓之房劳复。男女交接,相易为病,谓之阴阳易,谓男传不病之女,女传不病之男,有如交易也。盖因其人新差,余邪伏于藏府,未经悉解,故犯之辄复也。学者于临证时,审其脉证而详辨之,则施治自无误矣。

大病差后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。若有宿食者,加大黄,如博碁子五六枚。

【注】大病差后,谓伤寒病新差后也。劳复者,谓起居作劳复病,非房劳复也,宜枳实栀子豉汤主之。温覆,令微似汗自愈,不取其涌者,以热不在胸而在经也。若因过食复病者,谓之食复,以有宿食也,宜枳实栀子豉汤加大黄下之。

【集注】成无己曰:劳复则热气浮越,与枳实栀子鼓汤以解之。食复则胃有宿积,加大黄以下之。

王肯堂曰:伤寒之邪自外入,劳复之邪自内发。

枳实栀子鼓汤方

枳实(炙)三枚 栀子(擘)十四枚 豉(绵裹)一升右三味,以清浆水七升,空煮取四升,纳枳实、栀子,煮取二升,下豉更煮五、六沸,去滓,温分再服,覆令微似汗。

【方解】是方也,用清浆水七升,空煮至四升者,是欲水之熟而趋下,不欲上涌作吐也。下豉煮五、六沸即去滓者,取其清腐之气走表,易于取汗也。太阳用之以作吐,劳复用之以作汗。仲景用方之妙,药品虽同,煎法各异,故施用不同也,于此可类推矣。

【集解】方有执曰:大邪初退,血气新虚,起居作劳,复生余热,乃用苦寒以发其微汗者,以劳伤之复热,与初病之实热不同伦也。方中用清浆水七升,空煮至四升,全是欲水之熟而趋下,不至上涌作吐,与太阳中篇下后身热取吐之法不同,所以覆令微似汗也。

伤寒差已,后更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之,脉沉实者,以下解之。

【注】此承上条详言证脉,以别其治也。伤寒差已,后更复发热者,虽有劳复、食复之别,然须分或宜和,或宜汗、或宜下之不同。如脉浮有表,当以汗解者,用枳实栀子豉汤汗之;脉沉有里者,当以下解者,用枳实栀子豉加大黄汤下之;若无表里证,当和解之者,用小柴胡汤和之。对证施治,斯为合法。

【集注】方有执曰:此示病后不谨调理,致复之大法。脉浮,有所重感者也。脉沉、饮食失节也。

魏荔彤曰:大病后不宜大汗,喻注谓用枳实栀豉汤以微汗是也。大病后不宜大下,喻注谓枳实栀豉汤加大黄以微下是也。然亦有不能尽该者,凡于汗下之中,留心其为大病之后,庶治复病,而不碍于大病后也。

大病差后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之。

【注】伤寒病差后,从腰以下肿者,是有水气也,宜牡蛎泽泻散,峻逐水气,恐缓则水盛,必上犯阳部也。

【集注】成无己曰:大病差后,脾胃气虚,不能制约肾水,水溢下焦,故腰以下为肿也。

『金匮要略』云:腰以下肿,当利小便,与牡蛎泽泻散,利小便而散水可也。

牡蛎泽泻散方

牡蛎(熬) 泽泻 栝蒌根 蜀漆(暖水洗去腥) 商陆根(熬) 海藻(洗去咸)苦葶苈(熬)各等分右七分,异捣下筛为散,更入臼中治之,白饮和服方寸匕,日三服,小便利,止后服。

【方解】水停于内,外泛作肿,腰以上者,当汗之,小青龙、越婢是也。腰以下者,当利小便,此方是也。以牡蛎破水之坚,泽泻利水之蓄,海藻散水之泛,栝蒌根消水之肿,又以蜀漆、苦葶苈、商陆根,辛苦有毒之品,直捣其巢,峻逐水气,使从大、小二便而出。然此方施之于形气实者,其肿可随愈也,若病后土虚,不能制水,肾虚不能行水,则又当别论,慎不可服也。

大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。

【注】大病差后,喜唾,久不了了者,胃中虚寒,不能运化津液,聚而成唾,故唾日久无已时也,宜理中丸以温补其胃,自可已也。

【集注】程知曰:病后阳气不足,胃中虚寒,不内津液,故喜唾不了了。前牡蛎泽泻用散者,欲其恋肺而下水也;此理中用丸者,欲其温胃而收唾也。

喻昌曰:身中津液,因胃寒凝结而成浊唾,久而不清,其人必消瘦索泽,故不用汤药荡涤,而用圆药缓图也。

张璐曰:伤寒差后体虚,每有遗热,故禁温补,即间有素禀虚寒者,祗宜理中圆调理,未尝轻用桂、附也。

伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。

【注】伤寒解后虚羸,寒伤形也;少气,热伤气也;气逆欲吐,余邪挟饮犯胃也。故宜竹叶石膏汤,益虚清热,以降逆气也。

【集注】方有执曰:病后虚羸少气,脾胃未强,饮食难化,则痰饮易生,饮停气逆,故欲吐也。

程知曰:伤寒解后,津液不足,则虚羸;余热不尽,则伤气,与竹叶石膏汤,以调胃而去虚热。盖前条是治病后虚寒,此条是治病后虚热也。

竹叶石膏汤方

竹叶二把 石膏一筋 半夏(洗)半升 人参二两 甘草(炙)二两 粳米半升 麦冬(去心)一升右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,内粳米,煮米熟汤成。去米,温服一升,日三服。

【方解】是方也,即白虎汤去知母,加人参、麦冬、半夏、竹叶也。以大寒之剂,易为清补之方,此仲景白虎变方也。经曰:形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。故用人参、粳米,补形气也;佐竹叶、石膏,清胃热也。加麦冬生津,半夏降逆,更逐痰饮,甘草补中,且以调和诸药也。

病人脉已解,而日暮微烦,以病新差,人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦,损谷则愈。

【注】病人脉已解,谓病脉悉解也。惟日西微烦者,以病新差,强食谷蚤,胃气尚弱,不能消谷,故令微烦,不须药也,损谷自愈。

【集注】方有执曰:强与谷,谓强其进食也。损者,言当节减之也。

喻昌曰:注家牵引日暮为阳明之王时,故以损谷为当小下。不知此论差后之证,非论六轻转阳明之证也。日暮,即『内经』日西而阳气已衰之意,所以不能消谷也。不可引前条宿食,轻用大黄,重伤脾胃也。

王鹤田曰:此言差后强食,而为虚中之实证也。病后起居坐卧,俱宜听其自然,不可勉强,强则非其所欲,反逆其性而不安矣,不特一食也。

伤寒阴阳易之为病,其人身体重,少气,少腹里急,或引阴中拘挛,热上冲胸,头重不欲举,眼中生花,膝胫拘急者,烧囗散主之。

【注】伤寒新愈之后,男女不谨,偶犯余事,发热复病者,谓之房劳复。男以六味地黄汤主之,女以四物汤主之,随证加减治之可也。若犯余事,男病传女,女病传男,相易为病,谓之阴阳易。其证身重少气,少腹急痛,牵引阴中,膝胫拘急,或热气冲胸,头重不欲举,眼中生花等证,皆余毒乘虚传易也,当以烧囗散主之。

【集注】王肯堂曰:房劳复病,谓新差之后,或尚未愈,而男妇相交接复病者,若同阴阳易证,则从阴阳易治。亦有寒热多汗,头重目眩,腹中拘急,百节解离,经脉缓弱,筋骨痿软,不能动移,精髓空虚,心神恍惚,迁延岁月方死者,宜当归四逆汤。厥者加附子,寒者加吴茱萸、生姜,以治之。按:差后男女交合而病者,若无阴阳易证,而有表证,则不可从阴阳易治,当从房事后犯风寒治,汗、吐、下法,皆不可轻用。即有应汗、应吐之证,汗则以补中益气汤加麻、桂微汗之,厥者加炮附子。吐则以补中益气汤加淡豆豉探吐之。适可即止,总当识此为新病之后也。