书城公版医宗金鉴
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第32章

伤寒脉迟六、七日,而反与黄芩汤彻其热,脉迟为寒,今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,必死。

【按】「伤寒脉迟六、七日」之下,当有「厥而下利」四字,若无此四字,则非除中证矣。

有此四字,始与下文反与黄芩汤之义相属。

【注】伤寒脉数,六、七日,厥而下利,热厥下利也,当与黄芩汤彻其热。今伤寒脉迟六、七日,厥而下利,寒厥下利也,当与理中汤温其寒。而反与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,乃胃气将绝,求食以救,终无补于胃也,故曰必死。

【集注】方有执曰:反者,言不顺于道也。黄芩汤,寒药也。彻,亦除也。应,亦当也。反能食者,胃欲绝引食以自救也。中,以胃言。死,谓万物无土不生也。

程知曰:言脉迟为寒,不宜更用寒药,以致有除中之变也。中气为阴寒革除,则胃中无根之阳气将欲尽除,而求救于食,故为死证。

伤寒,先厥后发热而利者,必自止,见厥复利。

【注】厥逆,阴也。发热,阳也。先厥后发热,而利必自止者,是阴退而阳进也。见厥复利者,是阳退而阴进也。热多厥少,病虽甚者亦可愈;厥多热少,病虽微者亦转甚。可知厥热,乃阴阳进退生死之机也。

【集注】汪琥曰:厥阴者,阴之尽,厥阴之经,阳气甚微,故不论阴阳二证,寒热之邪,但至其经,无有不发厥者,盖厥即为逆,起于手足,今曰先厥者,此初起便厥,厥即下利发热者,则阳气复而利必自止也。

伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹,发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹。

【注】此承上条而详辨之,以出其证也。先厥后发热,下利必自止,厥回利止,其热若退,为欲愈也。若厥回利止,其热不退,而反汗出者,是厥阴病。从阳化热,其邪上循本经之脉,故咽喉痛痹也。若厥回发热,无汗利不止者,是厥阴邪热。因利下迫,伤及脉中之血,故必便脓血也。便脓血者,其喉不痹,谓热邪下利,而不复上病咽痛也。

可知下利止,其喉为痹者,谓热邪已上,病咽痛,即不复病下利也。

【集注】喻昌曰:先厥后热下利止,其病为欲愈矣。乃反汗出咽中痛,是热邪有余,上攻咽喉而为痹也。既发热虽无汗,为其阳已回,所以利亦必自止,若不止,则无汗明系邪不外出,热郁在里,必主便脓血也。便脓血者,其喉不痹,见热邪在里,即不复在表,在下,即不复在上也。

汪琥曰:咽中痛者,此热伤上焦气分也。痹者,闭也。咽中痛甚,其喉必闭而不通,以厥阴经循喉咙之后,上入颃颡故也。无汗利不止,便脓血者,此热伤下焦血分也,热邪注下,则不干上,故曰:其喉不痹。

下利脉数,有微热,汗出,令自愈,设复紧,为未解。

【注】厥阴下利脉数,热利也。若热微汗出,知邪微欲解,下利必自止,故令自愈也。设脉复紧,为表邪犹盛,未能解也。

【集注】成无己曰:下利,阴病也。脉数,阳脉也。阴病见阳脉者生,微热汗出,阳气得通也,利必自愈。诸紧为寒,设复脉紧,寒邪犹盛,故云:未解。

沈明宗曰:数条乃指厥而下利便脓血者。或见实大、浮数、微弱、沉涩、弦紧、洪长诸脉,当分虚、实、寒、热,即知欲愈未愈,真为察病之微旨也。

下利有微热而渴,脉弱者,令自愈。

【注】厥阴下利,有大热而渴,脉强者,乃邪热俱盛也。今下利有微热而渴,脉弱者,是邪热衰也,邪热既衰,故可令自愈也。

【集注】方有执曰:微热,阳渐回也。渴,内燥未复也。脉弱,邪退也。令自愈,言不须治也。

程知曰:下利以阳复邪微为愈,微热而渴,证已转阳,脉弱则邪气已退,故不治自愈。若下利大热脉盛,又是逆候矣。

下利脉数而渴者,令自愈,设不差,必圊脓血,以有热故也。

【注】此承上条互言,以详其变也。下利脉数而渴者,是内有热也,若身无热,其邪已衰,亦可令自愈也。设下利脉数而渴,日久不差,虽无身热,必圊脓血,以内热伤阴故也。

【集注】方有执曰:脉数,与上文微热,互相发明。

程应旄曰:脉数而渴,阳胜阴矣,故亦令自愈。若不差,则阴虚热入,经所云脉数不解,而下利不止,必协热而便脓血是也。

下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必圊脓血。

【注】厥阴热利,寸脉当沉数,今寸脉反浮数,是热在外而不在内也。尺中自涩者,是在外之热不解,乘下利入里,伤及其阴,热与血瘀,必圊脓血也。

【集注】喻昌曰:脉见浮数,若是邪还于表,则尺脉自知,今尺中自涩,乃热邪抟结于阴分,虽寸口得阳脉,究竟阴邪必走下窍,而便脓血也。

汪琥曰:此条乃下利变脓血之候也。热利而得数脉非反也,得浮脉则为反矣。此条论无治法,宜以仲景黄芩汤代之。

下利脉沉弦者,下重也。脉大者,为未止,脉微弱数者,为欲自止,虽发热,不死。

【注】此详申上条,下利圊脓血之证脉也。脉沉,主里,脉弦,主急。下重,后重也。下利、脉沉弦,故里急后重也。凡下利之证,发热脉大者,是邪盛,为未止也。脉微弱数者,是邪衰,为欲自止,虽发热不死也。由此可知滞下脉大身热者,必死也。

【集注】喻昌曰:下利而脉沉弦,主里急后重,成滞下之证,即今所称痢证也。脉大者,即沉弦中之大,脉微弱数者,即沉弦中之微弱数也。

下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。热利下重者,白头翁汤主之。

【注】此承上条以出其治也。下利欲饮水者,热利下夺津液,求水以济干也。热利下重者,热伤气滞,里急后重,便脓血也。二者皆以白头翁汤主之者,以其大苦大寒,寒能胜热,苦能燥湿也。

【集注】程知曰:按少阴自利而渴,亦有虚而引水自救者,犹当以小便之赤白,脉之迟数辨之。此言热邪内结者也,热邪内结而致下重,故纯用苦寒以胜热而厚肠也。

白头翁汤方

白头翁三两 黄连(去须)三两 黄柏(去皮)三两 秦皮三两右四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,不愈,更服一升。

【方解】三阴俱有下利证,自利不渴者,属太阴也;自利而渴者,属少阴也。惟厥阴下利,属于寒者,厥而不渴,下利清谷,属于热者,消渴下利,下重便脓血也。此热利下重,乃火郁湿蒸,秽气奔逼广肠,魄门重滞而难出,即『内经』所云:暴注下迫者是也。

君白头翁,寒而苦辛;臣秦皮,寒而苦涩,寒能胜热,苦能燥湿,辛以散火之郁,涩以收下重之利也;佐黄连清上焦之火,则渴可止;使黄柏泻下焦之热,则利自除也。

治厥阴热利有二,初利用此方之苦以泻火,以苦燥之,以辛散之,以涩固之,是谓以寒治热之法;久利则用乌梅丸之酸以收火,佐以苦寒,杂以温补,是谓逆之从之,随所利而行之,调其气使之平也。

伤寒下利,日十余行,脉反实者死。

【注】伤寒下利,日十余行,正气虚也,其脉当虚,今反实者,邪气盛也。正虚邪盛,故主死也。

【集注】成无己曰:下利里虚也,脉当微弱,反实者,病胜藏也,故死。脉不应病,此之谓也。

郑重光曰:脉实则胃气失和缓之状,而真藏之脉独见,邪盛正脱矣。

伤寒六、七日不利,便发热而利,其人汗出不止者死,有阴无阳故也。

【注】伤寒六、七日,邪传厥阴之时也,厥而不利,是阴邪未盛,若便发热,尚在不死。今六、七日不利,忽而下利,发热汗出不止者,是阴盛于中,而阳亡于外,故为有阴无阳也,其死可知矣。

【集注】方有执曰:发热而利,里阴内盛也,故曰有阴。汗出不止,表阳外绝也,故曰无阳。

程知曰:言暴下利汗出,为亡阳死证也,六、七日不利,忽发热而利下,至于汗出不止,浑是外阳内阴,真阳顷刻无存矣。

汪琥曰:寒中厥阴至六、七日,当亦厥六、七日矣,不言厥者,省文也。厥则当利不利者,阳气未败,犹能与邪相支吾也,若至发热,即利者亦当止。今则发热与利,骤然并至,加之汗出不止,则知其热非阳回而热,乃阳脱而热,故兼下利而汗出不止也。

张令韶曰:厥阴病发热不死,发热亦死者有三证:一在躁不得卧,一在厥不止,一在汗出不止。

发热而厥,七日下利者,为难治。

【注】此详申上条,发热而厥之义也。发热而厥至七日,若厥回利止,则可以自解矣。今发热而厥至七日,下利不止者,为难治也。盖上条有阴无阳故主死,此条阴盛而阳不复,故为难治也。

【集注】方有执曰:厥七日而下利,阴盛而阳不复也。

张璐曰:厥利与热不两存之势也。发热而厥七日,是热者自热,厥利者自厥利,阴阳两造其偏,漫无相协之期,故虽未见烦躁,已为难治。盖治其热则愈厥愈利,治其厥利则愈热,不至阴阳两绝不止耳。

下利脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥,所以然者,其面戴阳,下虚故也。

【注】脉沉而迟,下利清谷,是里有阴寒也,若其人面有少赤色,身有微热,又属表有阳热也。夫内有里阴之寒,外有表阳之热,则阴得阳化而解者有之。但其未解之先,病人必郁冒汗出而后解。所以然者,面戴之虚阳,与下利之虚阴,两相和顺,故作解也。

此非在下之阴,格在上之阳,所以病人虽冒而厥必微,必不似不解之冒厥而甚也。

【集注】喻昌曰:下利脉沉迟,里寒也,面少赤有微热,是仍兼外邪,必从汗解。但戴阳之证,必见微厥,此中大伏危机,其用法当迥异常法矣。六经皆有下利之证,惟少阴、厥阴为难治。盖邪气入里,利深则必致厥,厥深亦必致利,故下利一证,经于少阴、厥阴,皆详言之。盖以伤寒下利,则无论少阴、厥阴,其治法皆可会通也。

汪琥曰:郁冒者,头目之际,郁然昏冒,乃阳气能胜寒邪,里阳回而表和顺,故解。

汗出而解,是阳回里寒散而荣卫和,故汗出,非攻表而使之汗出也。

下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

【注】此承上条互详其义,以出其治也。下利清谷,里寒也;身有微热,外热也。上条有无汗怫郁面赤之表,尚可期其冒汗而解。此条汗出而厥,则已露亡阳之变矣。故主以通脉四逆汤,救阳以胜阴也。

【集注】方有执曰:下利故曰里寒,阴不守也;外热故,汗出,阳不固也。通脉四逆救表里,通血气而复阴阳者也。

喻昌曰:上条辨证,此条用药,互相发明。然不但此也,少阴病下利清谷,面色赤者,已用此法矣。

吴人驹曰:有协热下利者,亦完谷不化,乃邪热不杀谷,其别在脉之阴阳虚实之不同。

大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。

【注】通身大汗出,热当去矣。热仍不去,而无他证,则为邪未尽而不解也。今大汗出,热不去,而更见拘急肢疼,且下利厥逆而恶寒,是阳亡于表,寒盛于里也,故主四逆汤,温经以胜寒,回阳而敛汗也。

【集注】方有执曰:大汗出,阳虚而表不固也;热不去,言邪不除也;内拘急四肢疼者,亡津液而骨气不利也;下利厥逆,恶寒亡阳,而阴寒内甚也。

程知曰:言大汗后下利厥逆,急宜回阳也。大汗出而热不去,正恐真阳飞越,若内拘急,四肢痛,更加下利,厥逆,恶寒,则在里,纯是阴寒矣。

程应旄曰:此证大汗出热不去,何为不在亡阳死证之列?不知亡阳由于汗不止而阳亡,此证内拘急,四肢疼,是汗已止,阳未亡而恶寒,故可行温法也。

大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。

【注】大汗出汗不收者,桂枝加附子汤证也。大下利,利不止者,理中加附子汤证也。今大汗出,又大下利不止,而更见厥冷,乃阳亡于外,寒盛于中,非桂枝理中之所能治矣,当与四逆汤急回其阳,以胜其阴,使汗利止而厥冷还,则犹可生也。以上三条,皆厥阴少阴同病,因少阴寒甚,故俱从少阴主治也。

【集注】喻昌曰:此证无外热相错,其为阴寒易明,然既云大汗大下,则阴津亦亡,但此际不得不以救阳为急,阳回方可徐救其阴也。

下利,手足厥冷,无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者死。下利后脉绝,手足厥冷,晬时脉还,手足温者生,脉不还者死。

【注】下利手足厥冷无脉者,有阴无阳也。虽用附子四逆辈,恐阳不能急回,宜急灸厥阴以通其阳。若脉还手足温者生,脉不还手足不温,反微喘者,乃无气以续之喘,是阳气上脱也,故主死。

【集注】方有执曰:其喘必息短而声不续,乃阳气衰绝也。

程知曰:少阴下利,厥逆无脉,服白通汤,脉暴出者死,微续者生。厥阴下利,厥逆脉绝,用灸法,晬时脉还者生,不还者死。可见求阳气者,非泛然求之于无何有之乡也,必两肾之中有几微可续,然后可藉温灸为鸾胶耳!伤寒发热,下利厥逆,躁不得卧者,死。伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。

【注】伤寒发热下利而厥,反烦躁不得卧者,乃寒盛于中,孤阳扰乱也。或发热下利至甚,厥逆不止,即不烦躁,亦为表阳外散,里阳内脱,故均死也。

【集注】成无己曰:伤寒发热,邪在表也;下利厥逆,阳气虚也;躁不卧,病胜藏也,故死。

『金匮要略』云:六府气绝于外者,手足寒;五藏气绝于内者,下利不禁。伤寒发热,为邪独甚,下利至甚,厥不止,为府藏气绝,故死。

程知曰:厥阴病,但发热即不死,以发热则邪出于表,而里证自除。若外发热而内厥逆,下利不止,且至烦躁不解,则发热又为阳气外散之候,而主死矣。