书城公版医宗金鉴
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第27章

【集注】方有执曰:少阴病而加下利者,不独在经,而亦在藏寒甚而阴盛也。治之以干姜、附子者,胜其阴则寒自散也。用葱白而曰白通者,通其阳则阴自消也。

程知曰:此言下利宜通其阳也。少阴病,谓有脉微细、欲寐证也。少阴下利,阴盛之极,恐致格阳,故用姜、附以消阴,葱白以升阳。通云者,一以温之,而令阳气得入;一以发之,而令阴气易散也。

汪琥曰:肾虚无火不能主水,故下利用白通汤者,温里以散寒也。

白通汤方

葱白四茎 干姜一两 附子(生,去皮,破八片 )一枚右三味,以水三升,煮取一升,去滓,分温再服。

【集解】汪琥曰:此方与四逆汤相类,独去甘草,盖驱寒欲其速,辛烈之性取其骤发,直达下焦,故不欲甘以缓之也。而犹重在葱白,少阴之阴,天之寒气亦为阴,两阴相合而偏于下利,则与阳气隔绝不通,姜、附之力,虽能益阳,不能使真阳之气必入于阴中,惟葱白味辛,能通阳气,令阴得阳而利,庶可愈矣。盖大辛、大热之药,不过借以益人阳气,非有以通之,令真阳和会,而何以有济也耶?少阴病,下利脉微者,与白通汤,利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死,微续者生。

【注】此承上条详申其脉,以明病进之义也。少阴病下利脉微者,与白通汤,下利当止。今利不止,而转见厥逆无脉,更增干呕而烦者,此阴寒盛极,格阳欲脱之候也。若专以热药治寒,寒既甚,必反格拒而不入,故于前方中加人尿、猪胆之阴,以引阳药入阴。经曰:逆者从之,此之谓也。无脉者,言诊之而欲绝也。服汤后,更诊其脉,若暴出者,如烛烬焰高,故主死。若其脉徐徐微续而出,则是真阳渐回,故可生也。故上条所以才见下利,即用白通以治于未形,诚善法也。

【集注】程知曰:此言阴盛格阳,用胆汁通阴法也。以白通与之,宜乎阳可救。今乃利不止,反至厥逆无脉,则阴邪愈无忌矣。干呕而烦,则阳药在膈而不入阴矣。此非药不胜病,乃无向导之力也。加人尿、猪胆之阴寒,则可引姜、附之温,入格拒之寒而调其逆。此『内经』从治之法也。

程应旄曰:脉暴出者死,无根之阳骤迸诸外也。微续者生,阳气渐交,阴肯纳也。

白通加猪胆汁汤方

葱白四茎 干姜一两 附子(生,去皮,破八片)一枚 人尿五合 猪胆汁一合以上三味,以水三升,煮取一升,去滓;内胆汁、人尿,和令相得,分温再服。若无胆,亦可用。

【方解】是方即前白通汤加人尿猪胆汁也。加尿、胆者,从其类也。下咽之后,冷体既消,热性便发,情且不违而致大益,则二气之格拒可调,上下之阴阳可通矣。

少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五、六日,自利而渴者,属少阴也。虚故引水自救,若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚,有寒,不能制水,故令色白也。

【注】少阴病欲吐不吐,心中烦,但欲寐,五、六日自利而渴者,此属少阴传邪,寒热俱有之证也。若是少阴热而燥干,引水之渴,小便必色赤,乃少阴燥不能生津,下焦有热也。今为少阴虚,而引水自救之渴,故小便则色白,是少阴虚冷,不能化液,下焦有寒也。于此可知少阴病形悉具,而渴者有寒热二端之别也。

【集注】成无己曰:欲吐不吐,心烦者,表邪传里也。若腹满痛,则属太阴,此但欲寐,则知属少阴。五、六日邪传少阴之时,若自利不渴,寒在中焦,属太阴也;此自利而渴,为寒在下焦,属少阴也。肾虚水燥,故渴欲引水自救。下焦虚寒,故小便色白。下利而渴,小便色白,非里热可知矣。

方有执曰:此反复申明,晓人勿认烦渴均为热证,以致误之意。

程应旄曰:烦证不尽属少阴,故指出但欲寐来;渴证不尽属少阴,故指出小便白来。

结以下焦虚有寒,教人上病治在下也。盖上虚而无阴以济,总由下虚而无阳以温也。

二「虚」字皆由「寒」字得来。又曰:吐利而渴,与猪苓汤证同,其别在但欲寐。且猪苓证,小便必不利而色赤饮水,与白头翁证同,彼曰:以有热故也,小便亦必不白。

林澜曰:欲吐不吐,心烦,阳虚格越于上。但欲寐,自利,小便白,里之真寒已深。

要如此渴,与口燥舌干之渴不同。若兼腹满便闭谵语诸证,自当作阳邪传里治之。既里虚自利小便白,其为虚寒明甚。特曰下焦者,足见阴既盛于下,阳必格于上,岂可以烦渴而误攻其热哉!汪琥曰:以全文观之大似热证,惟小便色白,知为真寒之证。此但欲寐与热邪不同,其寐必不昏浊,其呼吸必促而细。曰属少阴者,以别其非阳邪之渴,乃内无津液引水自救之渴,试以冷水饮之,必不多也。细察其小便,若色白者,此少阴虚寒之证悉具也,非热邪可知矣。

沈明宗曰:此少阴虚寒,似乎热证之辨也。世但知四肢厥逆为虚寒证,讵知小便色白,乃为的验乎?吴人驹曰:阳明之欲吐则不得寐,在少阴则但欲寐,引此以为盛虚之别。

少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之,若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。

【按】温温,当是「嗢嗢」。嗢嗢者,乃吐饮之状也。

【注】此承上条欲吐不吐详别脉证,以明其治也。饮食入口即吐,且心中嗢嗢欲吐复不能吐,恶心不已,非少阴寒虚吐也,乃胸中寒实吐也。故始得之脉弦迟。弦者饮也,迟者寒也。而手足寒者,乃胸中阳气,为寒饮所阻,不能通于四肢也。寒实在胸,当因而越之,故不可下也。若膈上有寒饮,但干呕有声而无物出,此为少阴寒虚之饮,非胸中寒实之饮也,故不可吐,惟急温之,宜四逆汤或理中汤加丁香、吴茱萸亦可也。

【集注】程知曰:此言少阴饮吐,为肾邪上逆,当温不当吐也。欲吐不吐,阴邪上逆之证也。

若始得病时,邪未深入,其手足但寒而不厥,脉但弦迟而不沉细,则为邪实胸中,寒尚在表,属于阳分,当吐而不当下。吐者有物,呕则无物,两者须辨。若膈上有寒饮,但见干呕而不能吐出,则是阴寒上逆,当温而不当吐也。曰急温者,明不温则见厥逆无脉诸变证也。

程应旄曰:寒在胸中,法不可下,而属实邪,但从吐法一吐,而阳气得通,吐法便是温法。若膈上有寒饮干呕者,虚寒从下而上,阻留其饮于胸中,究非胸中之病也,直从四逆汤,急温其下可矣。

少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五、六日,自利,复烦燥不得卧寐者,死。

【注】此发明上条,互详脉证,失于急温致变之义也。脉微细沉但欲卧,少阴寒也。当无汗,今反汗出不烦,乃少阴亡阳也。且自欲吐,阴寒之邪上逆,正当急温,失此不治,因循至五、六日,加之自利,复烦燥不得卧寐者,此少阴肾中真阳扰乱,外越欲绝之死证。此时即温之,亦无及矣。

【集注】方有执曰:脉微沉细,但欲卧,少阴本病也。汗出而不作烦热,无阳也。欲吐,经中之邪不退也。自利,藏病进也。更复烦躁不得卧寐者,阳欲绝而扰乱不宁也。

程应旄曰:今时论治者,不至于恶寒蜷卧,四肢逆冷等证叠见,则不敢温,不知证已到此,温之何及?况诸证有至死不一见者,则盍于本论中之要旨,一一申详之:少阴病,脉必沉而微细,论中首揭此,盖已示人以可温之脉矣。少阴病但欲卧,论中又已示人以可温之证矣。汗出在阳经不可温,在少阴宜急温,论中又切示人以亡阳之故矣。况复有不烦自欲吐,阴邪上逆之证乎?则真武、四逆,诚不啻三年之艾矣。乃不知预为绸缪,延缓至五、六日,前欲吐,今且利矣;前不烦,今烦且躁矣;前欲卧,今不得卧矣,阳虚扰乱,阴盛转加,焉有不死者乎?少阴病,二、三日不已,至四、五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之。

【注】论中心下有水气,发热有汗,烦渴引饮,小便不利者,属太阳中风,五苓散证也。发热无汗,干呕不渴,小便不利者,属太阳伤寒,小青龙汤证也。今少阴病,二、三日不已,至四、五日腹痛下利,阴寒深矣,设小便利,是纯寒而无水,乃附子汤证也。

今小便不利,或咳或呕,此为阴寒兼有水气之证:故水寒之气,外攻于表,则四肢沉重疼痛;内盛于里,则腹痛自利也;水气停于上焦胸肺,则咳喘而不能卧;停于中焦胃府,则呕而或下利;停于下焦膀胱,则小便不利,而或少腹满。种种诸证,总不外乎阴寒之水,而不用五苓者,以非表热之饮也;不用小青龙者,以非表寒之饮也。故惟主以真武汤,温寒以制水也。

【集注】喻昌曰:太阳篇中,厥逆筋惕肉囗而亡阳,用真武矣。兹少阴之水湿上逆,仍用真武以镇摄之,可见太阳膀胱与少阴肾,一藏一府,同为寒水。府邪为阳邪,藉用麻桂为青龙;藏邪为阴邪,藉用附子为真武。

真武汤方

茯苓三两 芍药三两 生姜(切)三两 白术二两 附子(炮,去皮,破八片)一枚右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。

若咳者,加五味子半升,细辛、干姜各一两。若小便利者,去茯苓。若下利者,去芍药,加干姜二两。若呕者,去附子加生姜,足前成半斤。

【方解】小青龙汤,治表不解,有水气,中外皆寒实之病也;真武汤,治表已解,有水气,中外皆寒虚之病也。真武者,北方司水之神也,以之名汤者,赖以镇水之义也。夫人一身制水者,脾也;主水者,肾也;肾为胃关,聚水而从其类者,倘肾中无阳,则脾之枢机虽运,而肾之关门不开,水虽欲行,孰为之主,故水无主制,泛溢妄行而有是证也。用附子之辛热,壮肾之元阳,而水有所主矣;白术之苦燥,创建中土,而水有所制矣。生姜之辛散,佐附子以补阳,温中有散水之意,茯苓之淡渗,佐白术以健土,制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍药之酸敛,加于制水、主水药中,一以泻水,使子盗母虚,得免妄行之患;一以敛阳,使归根于阴,更无飞越之虞。孰谓寒阴之品,无益于阳乎?而昧者不知承制之理,论中误服青龙发汗亡阳,用此汤者,亦此义也。

然下利减芍药者,以其阳不外散也;加干姜者,以其温中胜寒也。水寒伤肺则咳,加细辛、干姜者,散水寒也。加五味子者,收肺气也。小便利者,去茯苓;去其虽寒而水不能停也。呕者,去附子倍生姜,以其病非下焦,水停于胃也。所以不须温肾以行水,只当温胃以散水。佐生姜者,功能止呕也。

【集解】程知曰:白通、通脉、真武皆为少阴下利而设。白通四证,附子皆生用,惟真武一证熟用者,盖附子生用则温经散寒,炮熟则温中去饮。白通诸汤以通阳为重,真武汤以益阳为先,故用药有轻重之殊。干姜能佐生附以温经,生姜能资熟附以散饮也。

张璐曰:按真武汤方本治少阴病,水饮内结,所以首推术、附兼茯苓、生姜之运脾渗水为务,此人所易明也。至用芍药之微旨,非仲景不能,盖此证虽曰少阴本病,而实缘水饮内蓄,所以腹痛自利,四肢疼重,而小便反不利也。若极虚极寒,则小便必清白无禁矣,安有反不利之理哉!此证不但真阳不足,真阴亦必素亏,或阴中伏有阳邪所致,若不用芍药固护其阴,岂能胜附子之雄烈乎?病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。

【注】身体为表,藏府为里,此以内外分表里也。皮肤为表,骨髓为里;六府为表,五藏为里,此以身体之浅深,藏府之阴阳分表里也。病人,已病之人也:身大热,谓通身内外皆热,三阳证也。反欲得近衣者,乃是假热,虽在皮肤之浅,而真寒实在骨髓之深,阴极似阳证也。身大寒,谓通身内外皆寒,三阴证也。反不欲近衣者,乃是假寒,虽在皮肤之浅,而真热实在骨髓之深,阳极似阴证也。

【按】此以人之苦欲,测其寒热真假,而定阴阳之证也。当与少阴、厥阴病论中表热里寒、里热表寒、脉滑而厥、恶寒不欲近衣、口燥咽干等条参看。

【集注】成无己曰:皮肤言浅,骨髓言深;皮肤言外,骨髓言内,身热欲近衣,表热里寒也;身寒不欲近衣,表寒里热也。大抵表热里寒,脉必沉迟;里热表寒,脉必滑数,须当辨之。

郑重光曰:皮肤者,骨髓之外,浮浅之分也;骨髓者,皮肤之内,沉深之分也。欲得近衣,借外以御内,此真寒也;体有着而成忤,不在衣之厚薄,此假寒也。不察人之苦欲,何以测其真寒、真热而定标本乎?少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。

【注】少阴肾也,肾象乎坎。一阳陷于二阴之中,二阴若盛,则一阳必衰,阴邪始得内侵,孤阳因之而外越也。下利清谷,手足厥冷,脉微欲绝,里阴盛极也。身反不恶寒,面色反赤,其外反热,格阳于外也。故虽有腹痛、干呕、咽痛等证,亦当仿白通汤之法,加葱于四逆汤中,以消其阴,而复其阳可也。

【集注】程应旄曰:热因寒格,无论腹痛、干呕、咽痛,皆下利中格阳之证,即使利止,而脉仍前,欲绝不出,亦不得谓里寒已退,辄妄治其外热也。须循四逆汤例,消阴翳于下部,但加葱白,宣阳气于下焦,使阳气通而脉亦出,始为真愈。

林澜曰:格,拒格也。亦曰:隔阳,阴阳隔离也。又曰:戴阳,浮于上如戴也。夫真寒入里,阴气未有不盛者,然其剧,不过阳愈微阴愈盛耳!