书城公版医宗金鉴
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第22章

魏荔彤曰:此条论仲景不出方。小柴胡条中有心烦心下悸之证,想可无事他求也。汗、吐、下三法既不可行,则当和解之。小柴胡为少阳对证之药,斯用之宜决耳!伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳,少阳不可发汗,发汗则囗语,此属胃,胃和则愈,胃不和,则烦而悸。

【注】不曰少阳伤寒,而曰伤寒,略言之也。谓此少阳病是从伤寒之邪传来也。脉弦细,少阳之脉也。上条不言脉,此言脉者,补言之也。头痛发热无汗,伤寒之证也,又兼见口苦、咽干、目眩少阳之证,故曰属少阳也。盖少阳之病已属半里,故不可发汗,若发汗,则益伤其津,而助其热,必发囗语,既发囗语,则是转属胃矣。若其人津液素充,胃能自和,则或可愈。否则津干热结,胃不能和,不但囗语,且更烦而悸矣。此揭伤寒邪传少阳之大纲也。

【集注】王肯堂曰:凡头痛、发热俱为在表,惟此头痛、发热为少阳者何也?以其脉胘细,故知邪入少阳之界也。

喻昌曰:少阳伤寒禁发汗,少阳中风禁吐、下,二义互举,其旨益严。盖伤寒之头痛发热,宜于发汗者,尚不可汗,则伤风之不可汗,更不待言矣。伤风之胸满而烦,似可吐、下者,尚不可吐、下,则伤寒之不可吐,下,更不待言矣。脉弦细者,邪欲入里,其在胃之津液已为热耗,重复发汗,而驱其津液外出,安得不谵语乎?汪琥曰:误发其汗,囗语者,夺其津液而胃干,故言乱也。此少阳之邪,已转属胃,胃和则愈者,言当用药以下胃中之热,而使之和平也。胃不和,不但囗语,更加烦扰忪悸,此言胃热上犯于心,故藏神不自宁也。

伤寒五、六日,中风,往来寒热,胸囗苦满,默默不欲饮食,心烦,喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或囗下痞囗,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

【注】此承上三条,互详其证,以明其治也。伤寒中风三、四日,见口苦、咽干、目眩之证,与弦细之脉,知邪已传少阳矣。若兼见耳聋目赤,胸满而烦者,则知是从中风传来也;若兼见头痛发热无汗者,则知是从伤寒传来也。今五、六日,更见往来寒热,胸囗苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,则知是中风、伤寒兼见俱有之证也。少阳之邪,进可传太阴之里,退可还太阳之表,中处于半表半里之间,其邪:外并于表,半表不解则作寒;内并于里,半里不和则作热,或表或里无常,故往来寒热不定也。少阳之脉,下胸循囗,邪凑其经,故胸囗苦满也;少阳邪近乎阴,故默默也;少阳木邪病则妨土,故不欲饮食也;邪在胸囗,火无从泄,上逼于心,故心烦也。邪欲入里,里气外拒,故呕,呕则木气舒,故喜之也,此皆柴胡应有之证也。其余诸证,时或有之,总宜以小柴胡汤主之,各随见证以加减治之可耳。然既分中风、伤寒之传,而不分其治者何也?盖以太阳有荣卫之分,故风寒之辨宜严,及传阳明少阳则无荣卫之分,且其邪皆化热,故同归一致也。

【集注】成无己曰:邪在表里之间,谓之半表半里。伤寒中风者,是或伤寒或中风,非伤寒再中风,中风复伤寒也。五、六日,邪自表传里之时,邪在表则寒,在里则热,今在半表半里之间,未有定处,故往来寒热也。邪在表心腹不满,邪在里则心腹胀满,今言胸囗苦满,亦是在表里之间也。邪在表呻吟不安,邪在里则内烦。经云:阳入之阴,则静默默,由邪方自表之里,在表里之间也。邪在表则能食,邪在里不能食,不欲食者,未至于必不能食,故亦为在表里之间也。邪在表则不烦、不呕,邪在里则烦满而呕,烦而喜呕者,邪在表方传里也·邪初入里,未有定处,所传不一,故有或见之证也。

方有执曰:五、六日,大约言也。往来寒热者,邪入躯壳之里,藏府之外,两界之隙地,所谓半表半里,乃少阳所主之部位也。故入而并于阴则寒,出而并于阳则热,出入无常,故寒热间作也。太阳一经,有荣卫之不同,所以风寒异治;阳明切近太阳,荣卫之道在迩,风寒之辨尚严,少阳一经,越阳明去太阳远矣,风寒无异治。经以伤寒、中风五、六日,往来寒热,交互为文者,发明风寒至此,同归于一致也 。

小柴胡汤方

柴胡半筋 黄芩三两 人参三两 半夏(洗)半升 甘草(炙)三两 生姜(切)三两大枣(擘)十二枚右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,取三升,温服一升,日三服。

加减法:若胸中烦而不呕,去半夏、人参、加栝蒌实一枚。若渴,去半夏,加人参合前成四两半,栝蒌根四两。若腹中痛者,去黄芩加芍药三两。若囗下痞囗,去大枣加牡蛎四两。若心下悸,小便不利者,去黄芩加茯苓四两。若不渴,外有微热者,去人参加桂枝三两,温服微汗愈。若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。

【方解】邪传太阳、阳明,曰汗、曰吐、曰下,邪传少阳惟宜和解,汗、吐、下三法皆在所禁,以其邪在半表半里,而角于躯壳之内界。在半表者,是客邪为病也;在半里者,是主气受病也。邪正在两界之间,各无进退而相持,故立和解一法,既以柴胡解少阳在经之表寒,黄芩解少阳在府之里热,犹恐在里之太阴,正气一虚,在经之少阳,邪气乘之,故以姜、枣、人参和中而预壮里气,使里不受邪而和,还表以作解也。世俗不审邪之所据,果在半表半里之间,与所以应否和解之宜,及阴阳疑似之辨,总以小柴胡为套剂。医家幸其自处无过,病者喜其药味平和,殊不知因循误人,实为不浅。故凡治病者,当识其未然,图机于早也。

【集解】程应旄曰:方以小柴胡名者,取配乎少阳之义也。至于制方之旨及加减法,则所云上焦得通,津液得下,胃气因和尽之矣。方中以柴胡疏木,使半表之邪得从外宣;黄芩清火,使半里之邪得从内彻;半夏豁痰饮,降里气之逆;人参补内虚,助生发之气;甘草佐柴、芩,调和内外;姜、枣佐参、夏,通达荣卫,相须相济,使邪不至内向而外解也。至若烦而不呕者,火气燥实逼胸也,故去人参、半夏,加栝蒌实也。渴者,燥已耗液逼肺也,故去半夏加栝蒌根也。腹中痛者,木气散入土中,胃阳受困,故去黄芩以安土,加芍药以戢木也。囗下痞囗者,邪既留则木气实,故去大枣之甘而缓,加牡蛎之咸而耎也。心下悸,小便不利者,水邪侵乎心,故去黄芩之苦寒,加茯苓之淡渗也。不渴身有微热者,半表之寒,尚滞于肌,故去人参加桂枝以解之也。咳者,半表之寒,囗入于肺,故去参、枣,加五味子,易生姜为干姜以温之,虽肺寒不减黄芩,恐干姜助热也。总之邪在少阳,是半表半里之热,郁而不升,故以小柴胡治之,所谓升、降、浮、沉则顺之也。

伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。

【注】此承上而言,无论伤寒中风,邪传少阳,病在半表半里,有柴胡证,但见一证,便以小柴胡随证加减治之,不必待其悉具也。

【集注】方有执曰:此承上条辨认少阳一经为病之大旨。

郑重光曰:有柴胡证,但见一证便是,不必悉具者,言往来寒热是柴胡证,此外兼见胸囗满囗,心烦喜呕,及诸证中凡有一证者,即是半表半里,故曰呕而发热者,小柴胡汤主之。因柴胡为枢机之剂,风寒不全在表未全入里者,皆可用,故证不必悉具,而方有加减法也。至若柴胡有疑似证,不可不审者,如囗下满痛,本渴而饮水呕者,柴胡不中与也;及但欲呕,胸中痛微溏者,亦非柴胡证,此等又当细为详辨者也。

伤寒三日,少阳脉小者,欲已也。

【注】伤寒该中风而言也。其邪三日,少阳受之,脉若大者,为邪盛欲传;今脉小,为邪衰欲自已也。

【集注】程应旄曰:脉小则阳得阴以和,是邪尽退而正来复矣。

张锡驹曰:三日乃少阳主气之期,脉小则病退也。

伤寒四、五日,身热恶风,颈项强,囗下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。

【注】伤寒四、五日,邪在三阳之时。身热恶风,太阳证也;颈项强,太阳阳明证也;囗下满,手足温而渴,阳明少阳证也。此为三阳合病之始,固当权其孰缓孰急,以施其治。然其人囗下满,手足温而渴,是已露去表入里,归并少阳之机,故独从少阳以为治也。主以小柴胡汤者,和解其表里也。此三阳合病不必悉具柴胡证,而当用柴胡之一法也。

【集注】方有执曰:三阳俱见病,而独从少阳小柴胡以为治者,太阳、阳明之邪微,少阳近里而里证见,故从少阳一于和而三善备也。

喻昌曰:本当从三阳合并病之例而用表法,但手足温而加渴,是外邪逼囗于少阳,向里之机已着,更用辛甘发散,则重增其热而大耗其津矣。故从小柴胡之和法,使阳邪罢而阴津不伤,一举而两得也。小柴胡汤当从加减法,不呕而渴者,去半夏加栝蒌根为是。

张志聪曰:手足温者,手足不冷也。非病人自觉其温,乃诊者按之而得也。不然何以既曰身热,而复云手足温耶?汪琥曰:此条系三阳经齐病,而少阳之邪居多也。太阳伤寒已至四、五日之时,不曰发热恶风,祗曰身热者,此太阳之邪渐衰也。其兼阳明证不曰鼻干不得卧,而只曰颈项强者,此阳明之邪,亦将衰也。惟囗下满为少阳经之专证,况兼手足温而又渴,此为邪将传里之机已着也。

阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸囗满不去者,与小柴胡汤。

【注】阳明病发潮热,当大便囗、小便数也。今大便溏、小便如常,非阳明入府之潮热可知矣。况有胸囗满不去之少阳证乎?故不从阳明治,而从少阳与小柴胡汤主之也。

【集注】王肯堂曰:阳明为病,胃家实也。今便溏而言阳明病者,谓有阳明外证,身热汗出,不恶寒反恶热也。

程应旄曰:如得阳明病而发潮热,似乎胃实之征矣。但胃实必大便囗而小便数,今大便溏小便自可,是热非入府之热也,再以胸囗征之,则主以小柴胡汤无疑矣。

阳明病,囗下囗满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。

【注】阳明病,不大便,囗下囗满而呕,是阳明传少阳病也。若舌上黄苔涩者,为阳明之热未尽,则当与大柴胡汤两解之。今舌上白苔滑者,是已传少阳,故可与小柴胡汤和解之。俾上焦得通,则呕可止,津液得下,则便可通,胃气因和而囗满除,则身必濈然汗出而解矣。

【集注】程知曰:此言阳明兼少阳,宜用小柴胡也。不但大便溏为胃未实,即使不大便而呕,亦为邪未入里。囗满在囗而不在腹,舌苔白而不黄,皆少阳之见证多。故当从小柴胡分解阴阳,则上下通和,濈然汗出,而表里之邪为之一撤矣。

程应旄曰:囗下囗满,不大便而呕,是大柴胡汤证也。其用小柴胡汤者,以舌上白苔,犹带表寒故也。若苔不滑而涩,则所谓舌上干燥而烦,欲饮水数升,谓里热已耗及津液,此汤不可主矣。又曰:上焦得通,照囗下囗满言;津液得下,照舌苔与呕言;胃气因和,照不大便言。上条阳明病,从潮热上见 ,此条阳明病,从不大便上见。

凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。

【注】凡柴胡汤病证,不与柴胡汤而反下之,不变他病,柴胡证仍在者,可复与柴胡汤则解。但以误下,其证必虚,故解必蒸蒸而热振振而寒,邪正交争,然后汗出而解也。

【集注】方有执曰:蒸蒸而振作战汗也,必如此而后解者,以下后里虚故也。

程知曰:邪气还表,故蒸蒸而热;下后正虚,故振振而动。

得病六、七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二、三下之,不能食,而囗下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤后,必下重,本渴而饮水呕者,柴胡汤不中与也。食谷者哕。

【按】「食谷者哕」四字,衍文。食谷呕者有之,从无哕者。

【注】得病六、七日,少阳入太阴之时也。脉迟太阴脉也,浮弱太阳脉也,恶风寒太阳证也,手足温太阴证也,医不以柴胡桂枝汤解而和之,反二、三下之,表里两失矣。今不能食,囗下满痛,虽似少阳之证,而实非少阳也。面目及身发黄,太阴之证已具也;颈项强,则阳明之邪未已也。小便难者,数下夺津之候也,此皆由医之误下,以致表里杂揉,阴阳同病。若更以有少阳囗下满痛之一证不必悉具,而又误与柴胡汤,则后必下重,是使邪更进于太阴也。虽有渴证,乃系数下夺津之渴,其饮水即呕,亦非少阳本证之呕,缘误下所致,故柴胡汤不中与也。

【集注】程知曰:前言柴胡证,但见一证便是。此更言囗下满痛,亦有不宜柴胡者,以为戒也。

程应旄曰:以一渴证辨之,前条之手足温而渴者,热在里,未经数下,自能消水,今本渴而饮水则呕。知其渴为膈燥津亡之渴,数下中虚,不能消水,究于胃阳无涉。然则柴胡汤之于少阳,岂可云但见一证便是乎?又岂可云下之而柴胡证不罢者复与柴胡汤乎?伤寒六、七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。

【注】伤寒六、七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结者,是太阳之邪传少阳也。

故取桂枝之半,以散太阳未尽之邪;取柴胡之半,以散少阳呕结之病。而不名桂枝柴胡汤者,以太阳外证虽未去,而病机已见于少阳里也。故以柴胡冠桂枝之上,意在解少阳为主而散太阳为兼也。支者,侧也,小也。支结者,即心下侧之小结也。