书城公版医宗金鉴
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第12章

【集注】方有执曰:泻心汤治痞而痞不解,则非气聚之痞可知。渴而口燥烦,小便不利者,津液涩而不行,伏饮凝结也。五苓散利水生津,津生而渴烦止,水利而痞自除,所以又为消痞满之一法也。

程应旄曰:泻心诸方,开结、荡热、益虚可谓备矣。然其治法实在上、中二焦,亦有痞在上而治在下焦者,斯又不同其法也。若痞之来路虽同,而其人口渴,燥烦,小便不利,则知下后胃虚,以致水饮内蓄,津液不行,痞无去路,非结热也。以五苓散主之者,使浊阴出下窍,而清阳之在上焦者,自无阻留矣。况五苓散宜通气化,兼行表里之邪,使心邪不从心泻,而从膀胱泻,又一法也。

伤寒服汤药,下利不止,心下痞囗,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚;理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之,复利不止者,当利其小便。

【注】伤寒服汤药,下利不止,心中痞囗者,误下之所致也。下利痞囗,仍虚痞也,服泻心汤已合法矣。而痞不愈,复以他药下之,痞虽去而利不止,医与理中汤温之,其利益甚。不知理中者,理中焦也,此利在下焦,属滑脱也,故用赤石脂禹余粮汤,涩滑固脱,利可止也。若止而复利,则当审其小便之利与不利。小便若利,当佐以温补之药以收全功。小便不利,是水无去路,固涩日久,所以复利不止。则又当利其小便,使水道通而利自止矣。

【集注】郑重光曰:汤者荡也,即下药也。误下利不止,心下痞囗,服泻心汤为合法矣。乃复以他药下之,误而又误,用理中开痞止利,原不为过,而利益甚者,以屡下伤肾,下焦失守也。故用石脂禹粮固肠虚而收滑脱,利仍不止,当利其小便。盖膀胱者肾之府也,肾主二便,开窍于二阴,利小便者,令藏府各司其事,庶水谷分而下利自止也。

赤石脂禹余粮汤方

赤石脂(碎)一筋 太乙禹余粮(碎)一筋右二味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

【方解】柯琴曰:甘姜、参、术,可以补中宫元气之虚,而不足以固下焦脂膏之脱。此利在下焦,未可以理中之剂收功也。然大肠之不固,仍责在胃,关门之不紧,仍责在脾,此二味皆土之精气所结,能实胃而涩肠,盖急以治下焦之标者,实以培中宫之本也。要之此证是土虚而非火虚,故不宜于姜、附。若水不利而湿甚,复利不止者,则又当利其小便矣。

伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞囗,噫气不除者,旋覆代赭石汤主之。

【注】伤寒发汗,若吐若下,解后,设表里俱清,自然胃和思食而愈。今邪虽解,而心下痞囗,胃虚结也;噫气不除,胃气逆也。然治痞之法,无出诸泻心汤。故于生姜泻心汤方中,去芩、连、干姜,以病解无寒热之邪也。佐旋覆代赭石者,所以补虚宣气,涤饮镇逆也。

【集注】方有执曰:解,谓大邪已散也。心下痞囗,噫气不除者,正气未复,胃气尚弱,而伏饮为逆也。故用旋覆代赭石汤,以养正而散余邪也。

喻昌曰:大意重在噫气不除上。既心下痞囗,更加噫气不除,则胃气上逆,全不下行,有升无降。所谓弦绝者,其声嘶;土败者,其声哕也。故用代赭石领人参下行,以镇安其逆气也。

汪琥曰:此噫气较前生姜泻心汤之干噫不同,是虽噫而不至食臭,故知其为中气虚也。

沈明宗曰:误下成痞,观此之发汗解后,亦可成痞。盖发汗、吐、下,皆伤内气。然最虚之处,便是容邪之处,所以微邪从虚内陷,浊阴上逆冲心,则心下痞囗,而噫气不除也。

旋覆代赭石汤方

旋覆花三两 人参二两 生姜(切)五两 代赭石一两 半夏(洗)半升 甘草(炙)三两 大枣(擘)十二枚右七味,以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,温服一升,日三服。

【方解】罗天益曰:汗、吐、下解后,邪虽去而胃气已亏矣。胃气既亏,三焦因之失职,清无所归而不升,浊无所纳而不降,是以邪气留滞,伏饮为逆,故心下痞囗,噫气不除也。方中以人参、甘草养正补虚,生姜、大枣和脾养胃,所以安定中州者至矣。更以代赭石之重,使之敛浮镇逆;旋覆花之辛,用以宣气涤饮;佐人参以归气于下,佐半夏以蠲饮于上,浊降则痞囗可消,清升则噫气可除矣。观仲景治少阴水气上凌,用真武汤镇之;治下焦滑脱不守,用赤石脂禹余粮汤固之,此胃虚气失升降,复用此法理之,则胸中转否为泰,其为归元固下之法,各极其妙如此。

伤寒大吐、大下之,极虚,复极汗出者,以其人外气怫郁,复与之水,以发其汗,因得哕。所以然者,胃中寒冷故也。

【注】伤寒大吐、大下之后,津液极虚。其人面赤,表气怫郁,渴欲引饮,复与汤水,以助发其汗,因得哕。所以然者,大吐、下已虚其中,又发其汗,阳从外亡,故曰胃中虚冷故也。宜以吴茱萸汤,温中降逆可也。

【按】胃主纳,下通地道。若胃病失职,则不下输大小肠,不纳而反出也。物出无声,谓之吐;声物并出,谓之呕;声出无物,谓之干呕;干呕者,即哕也,以其有哕哕之声,故名曰哕也。论中以呕为轻,以哕为重。盖以胃中有物,物与气并逆,所伤者轻;胃中空虚,惟气上逆,所伤者重故也。哕,与三阴证同见者,为虚为寒;与三阳证同见者,为实为热。虚寒者,四逆、理中、吴茱萸等汤;实热者,调胃、大小承气等汤,择而用之,勿谓哕者胃败不可下也。论中云:伤寒哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈是也。又世有谓哕为呃逆、吃逆、噫气者,皆非也。盖哕之声气,自胃出于口,而有哕哕之声,壮而迫急也;呃逆之声,气自脐下冲上,出口而作格儿之声,散而不续也。夫所谓呃逆者,即论中平脉篇所谓囗囗者,气噎结有声也。观呃逆之人,与冷水实时作格,哕则不然,自可知也。吃逆、噫气者,即今之所谓嗳气也,因饱食太急,比时作嗳,而不食臭,故名曰吃逆也。因过食伤食,过时作嗳有食臭气,故名曰噫气也。哕囗嗳噫,俱有声无物,虽均属气之上逆,然不无虚实寒热,轻重新久之别也。甚至以欬逆为呃逆者,殊不知欬逆即今之喘嗽也,兹乃与呃逆混而为一,皆不考之过,而得失利害系焉!不可以不辨:干呕即哕,欬逆即喘嗽。详在『金匮要略』中。

【集注】程应旄曰:哕之一证,有虚有实。虚自胃冷得之,缘大吐大下后,阴虚而阳无所附,因见面赤,以不能得汗,而外气怫郁也。医以面赤为热气怫郁,复与水而发汗令大出,殊不知阳从外泄而胃虚,水从内搏而邪格,胃气虚弱矣。安得不哕!汪琥曰:伤寒既大吐、大下之后,已极虚矣!复极发其汗者何也?以其人外气怫郁,面上之气,恰如外来之邪怫郁于表也。此系阳明胃府虚极,浮热之气上升于面,医人认以为邪热胃燥过极,不得汗,复与之水以助其汗,因而得哕。

音切沫音末 内音纳 合音鸽 见音现 饴音怡 烊音羊 欬溪介切 眩匣绢切 振平声窒陟力切 暝音冥 囗汝六切 蛭音质 囗音肓 谛音帝 当去声 瘀影据切 噫乙介切 濡音软 哕于月切

辨太阳病脉证并治下篇

太阳中风者,风伤于卫也;伤寒者,寒伤于荣也。其说已详上、中二篇。兹以风寒两伤,荣卫俱病者,疏为下篇。盖风寒二气,多相因而少相离,有寒时不皆无风,有风时不皆无寒。风寒并发,邪中于人,则荣卫兼病,惟其证均无汗,皆谓之实邪,故立大青龙清两解之法,发其寒邪并发,邪中于人,则荣卫兼病,惟其证均无汗,皆谓之实邪,故立大青龙汤两解之法,发其寒邪外闭,风邪内郁,不汗出而烦燥之汗也。然必审其人脉不微弱,无少阴证者,乃可与之。若误施之,则大汗淋漓,厥逆筋惕肉囗,必致亡阳之变,故又立真武一汤,以救青龙之误。夫表寒里热者,大青龙固所宜也。若表里俱热,则又非大青龙之所胜任,爰立白虎一汤,以辅青龙之不逮。至于寒热轻微者,则更出桂枝二越婢一汤、麻黄桂枝各半汤、桂枝二麻黄一汤,皆两解荣卫法也。合上、中二篇而熟读之,则三法了然,以之施治,庶不紊耳。

太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服,服之则厥逆,筋惕肉囗,此为逆也。

【注】太阳中风,脉当浮缓,今脉浮紧,是中风之病而兼伤寒之脉也。中风当身不痛,汗自出,今身疼痛,不汗出,是中风之病而兼伤寒之证也。不汗出而烦躁者,太阳郁蒸之所致也。风、阳邪也,寒、阴邪也。阴寒郁于外则无汗,阳热蒸于内则烦躁,此风寒两伤,荣卫同病,故合麻桂二汤加石膏,制为大青龙汤,用以解荣卫同病之实邪也。

若脉微弱,汗出恶风者,即有烦躁,乃少阴之烦躁,非太阳之烦躁也。禁不可服。服之则厥逆,筋惕肉囗之患生,而速其亡阳之变矣。故曰:此为逆也。

【集注】成无己曰:风并于卫者,为荣弱卫强;寒并于荣者,为荣强卫弱。今风寒两伤,故为荣卫俱实,所宜大青龙汤主之也。

喻昌曰:大青龙汤为太阳无汗而设,与麻黄汤证何异,因有烦躁一证兼见,则非此法不解。

程应旄曰:此汤非为烦躁设,为不汗出之烦躁设。若脉微弱,汗出恶风者,虽有烦躁证,乃少阴亡阳之象,全非汗不出而郁蒸者比也。

伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。

【注】伤寒脉当浮紧,今脉浮缓,是伤寒之病而兼中风之脉也。伤寒当身疼,今身不疼,是伤寒之病而兼中风之证也。身轻,邪在阳也;身重,邪在阴也;乍有轻时,谓身重而有时轻也。若但欲寐,身重无轻时,是少阴证也。今无但欲寐,身虽重,乍有轻时,则非少阴证,乃荣卫兼病之太阳证也。脉虽浮缓,证则无汗,属实邪也,故亦以大青龙汤发之。前条以脉微汗出示禁,此条以无少阴证发明,盖详审慎重之至也。此二条,承上篇首条、次条,中篇首条、次条,再揭太阳风寒两伤,以为下篇荣卫兼病之提纲。后凡称太阳中风伤寒,涉于荣卫同病者,皆指此二条而言也。

【集注】方有执曰:大青龙汤,一则曰主之,一则曰发之,何也?主之者,以烦躁之急疾,属动而言;发之者,以但重之沉默,属静而言也。

喻昌曰:无少阴证,「但重乍有轻时」,六字,早已指明。言但身重而无少阴之欲寐,其为寒因可审,况乍有轻时,不似少阴之昼夜俱重,又兼风因可审,所以力驱其在表之风寒而无疑也。若脉微弱,身重欲寐,则内顾少阴且不遑矣,敢发之乎?又曰:细玩二条文义,伤风脉本浮缓,反见浮紧;伤寒脉本浮紧,反见浮缓,是为伤风见寒,伤寒见风,两无疑矣。又当辨无少阴证相杂,则用青龙,万举万当矣。故脉见微弱,即不可用大青龙汤,以少阴病脉必微细也。方氏注:泥弱字牵入中风之脉,阳浮阴弱为解。不思中风之脉,以及误汗等证,太阳上篇已悉,此处但归重分别少阴,以太阳膀胱经与少阴肾经合为表里,其在阴虚之人,表邪不俟传经,早从膀胱袭入肾藏者有之。况两感夹阴等证,临病犹当细察,设少阴不亏,表邪安能飞渡而见身重欲寐等证耶!故有少阴证者,不得已而行表散,自有温经散邪,两相绾照之法,岂可径用青龙之猛剂,立铲孤阳之根乎!魏荔彤曰:身重一证,必须辨明,但欲寐而常重,则属少阴。误发其汗,变上厥下竭者,少阴热也;变筋惕肉囗者,少阴寒也。其犯误汗之忌一也。

大青龙汤方

麻黄(去节)六两 桂枝二两 甘草(炙)二两 杏仁(去皮,尖)四十枚 生姜(切)三两 大枣(擘)十二枚 石膏(碎,绵裹)如鸡子大。

右七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗,汗出多者,温粉扑之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚恶风,烦躁不得眠也。

【方解】名大青龙者,取龙兴云雨之义也。治风不外乎桂枝,治寒不外乎麻黄,合桂枝麻黄二汤以成剂,故为兼风寒中伤者之主剂也。二证俱无汗,故减芍药,不欲其收也;二证俱烦躁,故加石膏以解其热也。设无烦躁,则又当从事于麻黄桂枝各半汤矣。仲景于表剂中加大寒辛甘之品,则知麻黄证之发热,热全在表;大青龙证之烦躁,热兼肌里矣。初病太阳即用石膏者,以其辛能解肌热,寒能清胃火,甘能生津液,是预保阳明存津液之先着也。粗工疑而畏之,当用不用,必致热结阳明,斑黄狂冒,纷然变出矣。观此,则可知石膏乃中风伤寒之要药,故得麻桂而有青龙之名,得知草而有白虎之号也。服后取微汗,汗出多者,温粉扑之。一服得汗,停其后服,盖戒人即当汗之证,亦不可过汗也。所以仲景桂枝汤中不用麻黄者,是欲其不大发汗也;麻黄汤中用桂枝者,恐其过汗无制也。若不慎守其法,汗多亡阳,变生诸逆,表遂空虚,而不任风,阴盛格阳,而更烦躁不得眠也。

【集解】许叔微曰:仲景治伤寒,一则桂枝,二则麻黄,三则青龙。桂枝治风,麻黄治寒,青龙兼治风寒,不拘时候,施与脉证相对者,无不应手而愈。今人皆能言之,而未晓前人处方用药之意,多不敢用,无足怪也。

吴绶曰:大青龙汤,治伤寒发热,恶寒不得汗出,烦躁不安,脉浮紧或浮数者,急用此汤发汗则愈,乃仲景之妙法也。譬若亢热已极,一雨而凉,其理可见也。若不晓此理,见其躁热,投以寒凉之药,其害可胜言哉!若脉微弱汗出恶风者,不可用也;如误用之,其害亦不浅。所以脉证不明者,多不敢用也。