书城养生健康评估
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第5章 发热

常见症状评估

症状是反应疾病特征的主要指标,是健康史的重要内容,是提出护理诊断的重要线索和依据。常见症状评估是健康评估的基础和重要组成部分。本章主要讲述临床常见症状的病因、机理、临床表现、护理评估要点、护理诊断及合作性问题。通过本章内容的学习,应了解常见症状的发病机理,熟悉常见症状概念、病因、临床表现及所引起的身心反应,掌握常见症状的评估要点和护理诊断。根据不同症状的特点,全面准确的收集病人的客观资料和主观资料,并能做出正确的护理诊断。

各种原因使体温升高超过正常范围,称为发热(fever)。

一、正常人体温调节机理

正常人在体温调节中枢的调控下,机体的产热和散热过程保持动态平衡,体温相对恒定,以维持内环境的稳定。正常人的体温一般为36-37℃,因测量部位不同略有差异,一般口腔温度(舌下)为36.3-37.2℃,腋窝温度较口腔温度低0.5℃。直肠温度较口腔温度高0.5℃。正常体温在不同个体之间略有差异,而且受机体内外环境的影响,在生理状态下,24h内下午体温较早晨稍高,剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高,但一般波动范围不超过1℃。妇女在月经前及妊娠期体温稍高。在高温环境中体温也可稍升高。小儿较成人稍高,老年人因代谢率稍低,体温相对低于青壮年。

二、病因及发生机理

(一)病因

引起发热的病因很多,临床上可分为感染性与非感染性两大类。

1.感染性发热为引起发热的最主要因素,占所有发热病因的50%-60%。各种病原体如细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等引起的感染,均可导致发热。

2.非感染性发热主要有下列原因。

(1)无菌坏死产物吸收包括机械、物理或化学性因素所致组织损伤,如大面积烧伤、内出血或大手术;组织缺血坏死,如血管栓塞或血栓形成所致心、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死;恶性肿瘤、溶血反应所致组织损伤等。

(2)抗原抗体反应如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。

(3)内分泌与代谢疾病如甲状腺功能亢进、严重脱水等。

(4)皮肤散热障碍如广泛性皮炎及慢性心力衰竭等。

(5)体温调节中枢功能失调如中暑、安眠药中毒、脑出血或颅脑外伤等。

(6)自主神经功能紊乱属功能性发热,包括原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热(精神紧张、剧烈运动、女性月经前或早孕期)。

(二)发生机制

其发生机制分为致热源性发热和非致热源性发热两大类。

1.致热源性发热

是导致发热的最主要因素。致热源可分为外源性和内源性两大类。

(1)外源性致热源

外源性致热源包括:①各种微生物病原体及其产物;②炎性渗出物及无菌性坏死组织;③抗原抗体复合物;④某些类固醇物质;⑤多糖体成分、淋巴细胞激活因子等。此类致热源相对分子质量较大,不能直接作用于体温调节中枢引起发热。

(2)内源性致热源

外源性致热源激活血液中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统,使之形成并释放内源性致热源。内源性致热源包括白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子(TNF)等,这些致热源相对分子质量较小,通过血脑屏障后直接作用于体温调节中枢调定点,使体温调定点上移,使体温调节中枢重新发放冲动,并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经,使骨骼肌阵缩,致产热增多;另一方面,还可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩,血流量减少,排汗停止,散热减少,最终使产热大于散热,体温升高而引起发热。

2.非致热源发热

由于自主神经功能紊乱,影响正常体温调节过程,使产热大于散热,引起发热,常见于:①体温调节中枢直接损伤,如颅脑外伤、出血、炎症等;②引起产热过多的疾病,如甲状腺功能亢进、癫痫持续状态等;③引起散热减少的疾病,如心力衰竭、广泛性皮肤病等。

三、临床表现

(一)主要表现

1.发热的分度以口腔的温度为例,按发热的高低可分为低热(37.3-38℃)、中等度热(38.1-39℃)、高热(39.1-41℃)、超高热(41℃以上)。

2.热型热型是指将不同时间测得的体温数值分别记录在体温记录单上,所连接起来的不同形态的体温曲线。临床上常见的热型如下。

(1)稽留热体温持续在39-40℃以上,达数日或数周,24h内波动范围不超过1℃,常见于伤寒、大叶性肺炎等。

(2)弛张热又称败血症热型,体温常持续在39℃以上,24h体温波动范围超过2℃,常见于败血症、风湿热、重症结核病及化脓性炎症等。

(3)间歇热体温骤升达高峰后持续数小时,又迅速降至正常水平,无热期持续1天至数天,高热期与无热期反复交替出现,常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。

(4)回归热体温骤升达39℃或以上,持续数天后又骤降至正常水平,高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次,常见于回归热、霍奇金(Hodgkin)病、周期热等。

(5)波状热体温逐渐升高达39℃或以上,持续数天后逐渐降至正常水平,数天后又逐渐上升,如此反复多次,常见于布氏杆菌病。

(6)不规律则热体温曲线无一定规律,见于结核病、风湿热、支气管肺炎等。

(二)其他表现

(1)身体反应

发热时呼吸频率及脉率随体温升高而增加,一般体温每增高1℃,脉率平均增加10次/min,呼吸频率平均增加3-4次/min;发热可引起胃肠功能异常,常有食欲低下、恶心、呕吐、便秘、腹胀等;持续发热使营养物质消耗明显增加,摄入不足,可致消瘦;发热致唾液腺分泌减少、出汗过多、失水等,可引起口腔黏膜干燥、局部抵抗力低下,引起口周疱疹、舌炎、齿龈炎等;高热可致谵语、幻觉等意识改变,小儿易发生惊厥;体温下降期大量出汗及皮肤和呼吸道水分蒸发增多,若饮水不足,易发生脱水,严重时可发生休克(年老体弱者更易发生);持续性高热可使大脑皮层和呼吸中枢功能抑制,出现昏迷、呼吸不规则等。

(2)心理社会反应

急性发热病人常有精神紧张,长期低热病人常有焦虑、沮丧等心理反应。

(3)伴随症状

伴有寒战见于败血症、大叶性肺炎、急性肾盂肾炎、急性胆囊炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾等;伴有昏迷者,如先昏迷后发热多见于脑出血、巴比妥类中毒;先发热后昏迷者见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒等;伴有结膜充血见于麻疹、流行性出血热、钩端螺旋体病等;伴有单纯疱疹见于流行性感冒、大叶性肺炎等;伴有肝、脾、淋巴结肿大见于传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、白血病等;伴有皮肤黏膜及内脏出血者见于流行性出血热、败血症、急性白血病等;伴有关节痛见于风湿热、结缔组织病、痛风等。

四、护理评估要点

1.病因或诱发因素评估:病人有无各种感染、受寒、过度劳累、饮食不洁、精神紧张、高温环境和服用某些药物史等。

2.发热特点:定时测量体温,观察体温曲线,判断发热程度、热型和热期。在评估中注意体温的生理性变化,如年龄差异、女性生殖周期的体温变化、运动及情绪对体温的影响等。老年人因机体反应性差,严重感染时可仅有低热或不发热;应用抗生素、肾上腺皮质激素、解热药时可使热型变得不典型。

3.伴随症状评估:病人是否伴寒战、昏迷、结膜充血、单纯疱疹及肝、脾、淋巴结肿大和出血、关节痛、皮疹等。

4.身体反应:对高热期病人,应记录脉搏、呼吸、血压和意识状态的变化情况,判断高热对机体重要脏器的影响;体温下降期病人,记录24h出入液量,观察病人有无脱水症状,如口渴、皮肤干燥、弹性减弱等;长期发热病人应对其营养状态进行评估。

5.心理社会反应评估:病人有无精神紧张、焦虑、沮丧等心理反应。

五、护理诊断和合作性问题

1.体温过高:与病原体感染有关;与体温调节中枢功能障碍有关;与自主神经紊乱有关。

2.体液不足:与发热后出汗过多或液量入量不足有关。

3.营养失调:低于机体需要量,与长期发热代谢率增高或营养摄入不足有关。

4.口腔黏膜改变:与发热导致口腔黏膜干燥有关。

5.潜在并发症:惊厥、意识障碍。