书城医学糖尿病防治教育手册
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第6章 糖尿病治疗总则与糖尿病教育(1)

第一节 糖尿病治疗总则

一、治疗目的及原则

(一)治疗目的

(1)缓解或消除因高血糖等代谢紊乱而引起的糖尿病各种症状。

(2)纠正体内代谢紊乱,使血糖、脂肪、蛋白质等代谢紊乱恢复正常。

(3)预防、减少或延缓糖尿病各种并发症的发生与发展,如酮症酸中毒等急性并发症和心血管、肾脏、眼底及神经系统等慢性并发症,延长寿命,提高生存质量,降低病死率。

(4)维持标准体重,肥胖患者应积极减肥,以改善胰岛素抵抗,增加对胰岛素的敏感性;消瘦患者应增加热量摄入,使体重接近于标准体重。

(5)维持和保证儿童、青少年的正常生长发育。

(6)维持和保证糖尿病孕妇及其婴儿的健康。

(7)改善人体机能状况,维持正常的生理活动,增进和保持成人的劳动能力及日常生活能力。

(二)治疗的原则

(1)纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱,以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险。

(2)提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉,是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分。

(3)考虑到患者个体化的要求,并不可忽略患者的家庭和心理因素。

(4)对糖尿病的治疗,需强调全面的控制,一是全面控制血糖,包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育和药物治疗—“五架马车”。二是糖尿病的综合治理,包括降血糖、降血压、调血脂、减肥(尤其腹型肥胖)、改变不良生活习惯(如戒烟、限酒)等,其他尚包括改善高血液凝聚状态、纤维蛋白溶解功能减退等。

(三)治疗前的评估

1.医疗小组。糖尿病为一终身性疾病,其治疗涉及生活方式的改变,心理障碍的调整,各种药物的合理应用。因此,调动患者及其家属积极的参与,以及与医务人员的密切配合,方能取得较满意的效果。医务人员中应包括对糖尿病治疗有经验的医生、护士、营养师,对有并发症的患者还应包括相应的专科医生。由上述人员组成的医疗小组,应与患者保持经常性的联系,定期随访并建立良好的医患关系,直至成为患者的良师益友。必须对患者进行细致、耐心、系统的糖尿病健康教育,使其对疾病本身的性质,以及各种治疗措施的实施原则有所了解,并掌握必需的相关技术如血糖和尿糖测定、注射胰岛素的方法、合理健康的饮食安排等。

2.总体评估。在制定治疗计划前,应先对患者进行全面的临床及有关实验室检查,据此对患者作一全面的评估。①确定患者的糖尿病类型,以避免将一些需要用胰岛素治疗的类型,如成人迟发型自身免疫性糖尿病(LADA)误认为2型糖尿病;②明确患者处于2型糖尿病的哪一阶段,胰岛素抵抗及β-细胞功能状态如何;③是否已出现了某些糖尿病并发症,有无感染等合并症,其严重程度如何。同时,对患者的预后作出判断;④全天7~8次血糖状况及糖化血红蛋白水平。

3.个体评估。在制定个体糖尿病患者的治疗计划以前,需通过详细的病史采集,系统的体格检查,以及必要的实验室检查,对糖尿病患者进行全面的评估,以了解患者处于病程的哪一阶段,并选择合理的处理方案。评估过程中,应注意收集对糖尿病患者与鉴别诊断有帮助的信息,并详细了解患者代谢紊乱状况及严重程度;胰岛素分泌缺陷和胰岛素敏感性下降的严重程度,有无各种糖尿病急、慢性并发症等。对于新诊断的糖尿病患者,应通过评估明确其所患糖尿病的类型,有无各种并发症,教育患者坚持正规的糖尿病治疗计划,并为患者提供基本的随访。若就诊时已明确糖尿病的诊断,则还应了解患者以前的治疗情况,过去以及现在血糖控制的程度,从而根据评估结果,制定出更适合于患者的个体化治疗方案。

4.了解糖尿病治疗的影响因素。在糖尿病治疗过程中,如发生以下变化,可能系病情恶化:①倦怠无力、思睡或情绪激动;②口渴思饮、尿量较前增多;③体重减轻;④视力模糊;⑤食欲不振、甚至恶心、呕吐;当有以上表现时,应及时査血糖、尿糖证实是否较前更升高,以便及时加强治疗,并寻找诱发原因。糖尿病病人应了解各种能加重病情的因素,在日常生活和治疗中应加以注意。在治疗过程中下列因素均可使血糖升高,影响病情:

(1)精神紧张、暴怒、恐惧、过度悲伤、劳累、寒冷、生活不规律等。

(2)外伤、手术、感染及其他疾病的发生。

(3)进食含糖食物过多。

(4)未按医嘱定时定量服降糖药物。

(5)胰岛素注射剂量不足或注射部位吸收不良。

(6)加服了拮抗降糖作用的药物,如肾上腺糖皮质激素等。

二、代谢控制目标

1.糖尿病的管理过程。糖尿病是一种复杂的慢性终身性疾病,其治疗是一项长期的、并随病程的进展不断调整的管理过程。包括:①根据糖尿病的自然病程和病情,及时调整糖尿病的治疗方案;②糖尿病教育,帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧;③糖尿病并发症的监测和治疗;④糖尿病患者相关数据的系统管理。

2.代谢控制目标。关于代谢控制的要求,应根据不同情况而定。血糖、HbA1c、血压、血脂、体重等的控制目标,当前主要按照循证医学进行的一些大型临床试验结果而制定,如此制定的治疗目标更加合理,是建立在客观的治疗效果基础上。糖尿病患者的血糖、血脂、HbA1c及BMI、血压等代谢控制目标,目前,我国采用亚洲—太平洋地区2型糖尿病政策组制定的控制目标(2002年,第3版)。

国内饮食条件下血总胆固醇正常范围2.84mmol/L~5.18mmol/L(110mmol/L~200mg/dl),高限为5.98mmol/L(230mg/dl)。

甘油三酯正常范围0.23mmol/L~1.24mmol/L(20mmol/L~110mg/dl),高限为1.47mmol/L(130mg/dl)。

(1)对于尚无慢性并发症的患者,治疗的基本目标是防止或延缓并发症的发生,保持体内各种代谢紊乱完全恢复至正常范围内。其临床标准应以病人临床症状基本消失、体征减轻、体重及劳动能力恢复正常为度。DCCT结果已经证明,保持血糖正常化可以防止约2/3患者免于微血管并发症,因此,对于这部分患者,只要无低血糖的发生,应尽量使其血糖保持正常化或接近正常。此外,对于妊娠糖尿病或糖尿病妊娠者,须严格控制血糖。血糖理想控制的目标应为“4、6、8”,即任何时候的血糖不要低于4.0mmol/L、空腹血糖<6.0mmol/L、餐后血糖<8.0mmol/L。同时血压、体质指数、糖化血红蛋白及血脂浓度控制也应理想。

(2)对于已有并发症者,或老年、常发生低血糖反应者,或脆性型糖尿病,则血糖控制的要求应放宽一些。必须从临床实际出发,以免因血糖控制过严而出现低血糖等不良反应。如对于老年糖尿病患者,空腹血糖控制的计划目标不妨采用“66、77、88、99”的经验来制定,即60岁以内者空腹血糖控制<6.0mmol/L,即70岁以内者空腹血糖控制<7.0mmol/L,以此类推。只要治疗得当,多数病人都有可能在短期内得到理想控制或较好控制。但在长期治疗过程中,也有不少病人的治疗效果并不满意,需要认真査找原因。临床上制定糖尿病控制目标的目的,是为了医生和病人对病情的判断提供一个参考指标,事实上许多病人,尤其是久病者,很难达到理想控制标准。

(3)代谢紊乱预防的原则可归纳为:“一、二、三、四、五、六、七、八”。即一个信念:与肥胖决裂。二个要素:不多吃一口,不少走一步;即管好嘴、用好腿。三个不沾:不吸烟、不酗酒、不熬夜。四个检查:定期检测血压、血糖、血脂、血黏度。五六个月:减肥不求速成,每月减1-2kg,五六个月后就很见成效。七八分饱:饮食上要“总量控制、结构调整、持之以恒”。