第四节 糖尿病与高脂血症
脂代谢紊乱增加了糖尿病心血管疾病的危险性。严格血糖控制可明显减少和延缓糖尿病微血管并发症的发生和发展，但单纯血糖控制并不能完全消除糖尿病病人大血管病变的发生。因此，对糖尿病患者，除积极控制血糖和血压之外，还应重视对包括血脂在内的其他冠心病危险因素的控制。
一、血脂异常的诊断及临床特点
（一）糖尿病血脂异常的机制
糖尿病患者由于胰岛素分泌绝对或相对不足（或胰岛素抵抗），在糖代谢紊乱时，常常伴有脂肪代谢的紊乱（未经治疗的糖尿病患者约70%者伴有脂肪代谢的紊乱）。糖尿病患者胰岛素分泌不足，导致脂肪合成减少而分解加速，进入肝脏的游离脂肪酸（FFA）增加，肝脏中合成极低密度脂蛋白（VLDL-C）增加，而分解VLDL-C的脂蛋白酯酶（LPL）活性显著降低，血浆中VLDL-C含量升高，甘油三脂（TG）含量也升高。同时，肝脏中分解高密度脂蛋白（HDL-C）的肝内皮细胞酯酶（HEL）活性显著增强，HDL-C分解加快，血浆中HDL-C含量显著降低。
（二）血脂异常的诊断
1.高脂血症的临床分型。糖尿病高脂血症分为：①高胆固醇（TC）血症：血清TC升高；②混合性高脂血症：血清TC与TG均升高；③高甘油三脂血症：血清TG升高；④低高密度脂蛋白血症：血清HDL-C降低。
2.诊断。根据血脂检查可诊断，包括TC、TG、HDL-C、LDL、VLDL-C。检查血脂抽血之前应禁食12～14小时，24小时内禁酒，无剧烈活动，病人近期内无急性病和应激状态，停用影响血脂的药物。血脂检查的意义判断。
二、糖尿病血脂异常的特点
1.1型糖尿病患者血脂紊乱。甘油三脂升高、极低密度脂蛋白升高、游离脂肪酸升高、低密度脂蛋白升高，但胆固醇脂和高密度脂蛋白一般正常。肾功能衰竭时加重，强化胰岛素治疗，这些血脂紊乱通常可以恢复。继发于1型糖尿病的高脂血症，随着糖尿病的控制通常可以恢复。
2.2型糖尿病患者血脂紊乱。常见甘油三脂升高、高密度脂蛋白降低、低密度脂蛋白可以升高或正常（但小而致密的LDL颗粒增高为其特征性改变，糖基化和氧化LDL-C增加）、游离脂肪酸升高、胆固醇升高。由于年龄、肥胖、酒精、抗高血压药物、饮食等的影响，在2型糖尿病患者中，血脂的异常经常被这些因素加重。血脂水平随着糖尿病肾病的发展而变化，这些血脂紊乱即使较好的血糖控制也不易消除。2型糖尿病合并的高脂血症特点主要为高甘油三脂血症。
三、高脂血症治疗的基本措施
（一）治疗原则
脂代谢紊乱增加了糖尿病心血管疾病的危险性，在糖尿病患者中，脂蛋白的异常是很常见的，并且对糖尿病大血管并发症（特别是动脉粥样硬化性疾病）的发生，起着非常显著的作用。因此，纠正脂代谢的紊乱，维持血脂在正常水平，对于减少动脉粥样硬化和心血管疾病发生的危险性是非常重要的。治疗原则包括：改善代谢紊乱、饮食治疗、运动治疗、减肥、停止吸烟、限制饮酒和合理使用调血脂药物。
（二）非药物治疗
1.饮食治疗。是治疗的基本措施，应长期坚持。所有高脂血症患者的饮食，都主张多吃粗粮、蔬菜、高纤维饮食、戒酒。如超重或肥胖，应限制总热量的摄入，降低体重，脂肪以摄入不饱和脂肪酸为主。但在实际应用中要强调个体化，采取针对性的措施。①对以高低密度脂蛋白和高胆固醇为主的患者，可通过减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，降低低密度脂蛋白和胆固醇，减少的饱和脂肪酸热量部分，主要由增加碳水化合物或不饱和脂肪酸来补偿；②对以代谢综合征为主要表现的肥胖、高甘油三脂和高密度脂蛋白过低的2型糖尿病患者，主要措施为控制体重（控制总热量和增加运动）和适当控制碳水化合物（占50%）。过高的碳水化合物（＞60%总热量）常伴有高密度脂蛋白降低和甘油三脂升高。
2.运动治疗。适当的运动可使体内胆固醇降解，使甘油三脂、低密度脂蛋白下降，也可增加脂蛋白脂酶的活性，使甘油三脂、极低密度脂蛋白下降、高密度脂蛋白提高。应根据患者的年龄、全身状况选择运动方式和运动量。
3.改变不良生活方式。戒烟、限酒等。
（三）控制糖代谢紊乱
糖尿病患者的血脂异常，经良好的血糖控制后大部分可恢复正常。对于没有并发症的1型糖尿病，通过使用胰岛素严格控制血糖，可以完全纠正血脂异常。对于2型糖尿病，理想的血糖控制可降低TG，HDL-C水平没有变化或轻度升高，LDL-C水平可有轻度下降。临床研究表明，二甲双胍、噻唑烷二酮类等降血糖药物，具有调血脂的作用，对肥胖、高脂血症的2型糖尿病人可优先选用。
四、调血脂药物治疗
经非药物治疗和控制血糖措施不能纠正的脂代谢紊乱，可选择有效的调血脂药物治疗。
（一）调血脂药物的分类、主要作用及特点
调血脂药物的分为4类，各类调脂药物的主要用法和作用及特点。
（二）调脂药物选择的原则
1.高LDL-C的治疗。①无冠心病或大血管疾病，LDL-C2.6-3.35mmol/L，生活方式调整；②有冠心病或大血管疾病，LDL-C≥2.60mmoyL；或无冠心病或大血管疾病，LDL-C≥3.35mmol/L，生活方式调整+药物治疗。首选他汀类，次选非诺贝特。
2.高TG的治疗。首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖。TG在2.3mmoiyL～4.5mm0l/L时开始药物治疗，首选贝特类药物（如诺衡），他汀类在治疗高TG伴高LDL-C时有一定疗效；甘油三酯＞5.6mrnol/L时，应首先尽快降低TG，以防止急性胰腺炎的发生。
3.低HDL-C血症的治疗。减轻体重、运动、禁吸烟和控制血糖。可选用烟酸衍生物或他汀类药物。烟酸类药物能有效升高HDL-C，应谨慎使用，还可选用贝特类。
4.高LDL-C合并高TG的治疗。首选他汀类药物（如美降脂、舒降脂）；其次选用树脂类或非诺贝特（力平脂）。经控制血糖和他汀类药物的使用，LDL-C已达标、TG仍≥2.3mmol/L者，可采用贝特类或与他汀类药物联合治疗。当TG＞5.6mmol/L时，应用贝特类药物首先降低TG防止急性胰腺炎，只有当TG＜5.6mmol/L时，才将注意力转移到降低LDL-C。
5.高TG和高TC（混合性高脂血症）的治疗。首选他汀类，次选他汀类+烟酸衍生物（如乐脂平）。