第三节 乳酸性酸中毒
乳酸性酸中毒可见于糖尿病和非糖尿病患者中，一旦发生，病情严重，预后不良，病死率高达50%～70%。糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸性酸中毒称为糖尿病乳酸性酸中毒。
一、概述
（一）定义
正常人体血浆乳酸浓度为0.6mmOl/L～1.8mmol/L，任何原因导致血乳酸升高时可出现乳酸性酸中毒。乳酸是葡萄糖在体内无氧酵解的中间代谢产物。血浆葡萄糖在肌肉组织中经无氧酵解（缺氧疾病）产生的乳酸，很容易透过肌细胞膜进入血液，转运到肝脏；乳酸在肝脏中转变为丙酮酸，经过糖异生途径生成葡萄糖；肝脏中的葡萄糖又可进人血液补充血糖。这一现象称为乳酸循环，任何原因使乳酸循环发生障碍，乳酸在血液中堆积，形成高乳酸血症或乳酸性酸中毒，糖尿病乳酸性酸中毒是在患糖尿病的基础上，由于某种诱因引起。
（二）诱因
糖尿病在以下情况下，可发生乳酸性酸中毒。
1.由于缺氧及休克引起。①糖尿病病人发生心肌梗塞、心力衰竭、严重感染、创伤、出血等而发生心源性、感染性、失血性休克，使组织灌注不良、缺氧，葡萄糖无氧酵解增强，产生乳酸增多；②一氧化碳中毒、肺梗塞等缺氧亦可引起。
2.非缺氧及休克引起。糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、尿毒症等，长期饮酒患者。
3.双胍类药物引致。由于双胍类降糖药物的适应证选择不当或服用剂量不当引起，以苯乙双胍（降糖灵）发生率高，二甲双狐很少。双胍类降糖药物如用于有下列情况的糖尿病病人易使血乳酸增高：长期饮酒患者或肝、肾功能不全患者；患有感染、心脏病、肺功能不良、明显贫血等情况的病人。用药剂量苯乙双胍以每日不超过15mg、二甲双胍以每日不超过2000mg为宜。剂量过大则有发生乳酸性酸中毒的可能，因此，病人要在医师的指导下使用此类药物，切不可擅自增加剂量。
二、诊断要点
1.主要临床表现。乳酸性酸中毒发病常较迅速。常见的表现是呼吸急促、深快，但无烂苹果味，患者极度倦怠无力、全身酸软、恶心、呕吐，可有腹痛、血压降低、休克，渐出现意识障碍、嗜睡，重者昏迷。
2.实验室检查。乳酸性酸中毒的诊断依据除病史及临床表现外，结合以下实验室检查可以确诊：①血乳酸升高＞2mmol/L，而血PH和阴离子间隙（AG）正常称为高乳酸血症；血乳酸在2mm0l/L～5mm0l/L时可为代偿性酸中毒；血乳酸為5mmol/L，血乳酸/丙酮酸＞30，可明确诊断；②血PH值＜7.35，常在7.0以下；C02-CP常＜10.0mmol/L，实际碳酸盐（AB）常＜10.0mmol/L；③AG＞17mmol/L，计算公式为：AG（mmol/L）=（血钟+血納）-（血氣+血HCO3-）；④血糖多在13.9mmol/L以下。⑤血酮体和尿酮不显著，少数患者可升高。
3.无条件测定血乳酸时。排除糖尿病酮症酸中毒、肾衰等所致的重症酸中毒，可以考虑诊断乳酸性酸中毒。
三、防治
（一）抢救措施
乳酸性酸中毒较少见，但来势凶险、预后很差，当血乳酸＞13.3mmol/L时，死亡率几乎100%；随治疗的进程，血乳酸水平下降不明显的患者，死亡率依然很高。因此，一旦确诊，应立即积极抢救，具体抢救措施如下。
（1）对于服用双胍类药物者首先停用药物，立即吸氧改善缺氧状态，对于由心、肺部疾病导致的缺氧者，应针对原发病因及时处理。
（2）迅速纠正酸中毒，补碱应尽早、积极、足量，这是抢救成功的关键。
（3）迅速纠正休克及失水，可用生理盐水、胶体溶液、5%葡萄糖溶液，必要时可使用血浆或全血等，以维持足够的心输出量与组织灌注。
（4）在治疗过程中，应根据血糖水平，给予含胰岛素的葡萄糖溶液按比例静脉滴注，有利于控制血糖，并使周围组织对乳酸的利用增加，产生减少。
（5）其他措施，如纠正电解质紊乱、抗感染等综合治疗。在纠正酸中毒和控制血糖的同时，要注意血钾的变化，应及时补钾，以防止低钾血症发生。
（6）如病情严重，特别是诱发因素为过量服用双狐类药物的患者，同时血钠水平较高，或有心衰不能接受大量钠盐的患者，可采用腹膜透析或血液透析，能有效地清除血乳酸和H+，同时，也能清除血循环中过多的双狐类药物。
（二）预防
（1）凡有肝、肾功能不全的糖尿病患者，最好不用苯乙双胍、二甲双胍等双胍类降糖药物。如必须使用，剂量宜偏小并密切观察。
（2）原用双狐类药物治疗的糖尿病患者，当患有消化道疾病，心、肺疾病，感染，外伤等均应停用，而换用其他降血糖药物，以换用胰岛素最好。
（3）严格掌握双胍类药物的适应证，尤其是苯乙双胍，长期使用双胍类药物者，要定期检査肝肾功能、心肺功能，如有不适宜者，应及时停用。
（4）对有缺氧及发生了休克的糖尿病患者，如有酸中毒表现时，应警惕本症的可能性，及早检查及积极给予针对性的治疗。