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第31章 中药、方剂(2)

七、中药配伍

配伍是指有目的地按病情需要和药性特点,有选择地将两味以上药物配合同用。

(一)配伍的目的

配伍的目的主要在于:通过配伍,能增强药物的疗效;能抑制或消除药物的毒副作用;

可以适应复杂病情的需要,从而达到全面兼顾治疗的目的。

(二)七情

“七情”的提法首见于《神农本草经》。其序例云:“药……有单行者,有相须者,有相使者,有相畏者,有相恶者,有相反者,有相杀者。凡此七情,合和视之。”前人把单味药的应用同药与药之间的这种配伍关系即单行、相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反等七个方面,称为药物的“七情”。

1.单行指用单味药治病。古人云:“单方不用辅也。”病情比较单纯,选用一味针对性较强的药物即能获得疗效。它符合简便廉验的要求,便于使用和推广,如独参汤。

2.相须、相使相须,即性能功效相类似的药物配合应用,可以增强原有疗效。古人云:“同类不可离也。”相使,即在性能功效方面有某些共性,或性能功效虽不相同,但是治疗目的一致的药物配合应用,而以一种药为主,另一种药为辅,能提高主药疗效。古人云:“我之佐使也。”相须与相使共有的意义是:相互协同,提高疗效,临床应用时应积极采用,区别在于有主次关系之分和无主次关系之分。

3.相畏、相杀相畏,即一种药物的毒性反应或副作用,能被另一种药物减轻或消除。古人云:“受彼之制也。”相杀,即一种药物能减轻或消除另一种药物的毒性或副作用。古人云:“制彼之毒也。”由此可知,相畏、相杀实际上是同一配伍关系的两种提法,是药物间相互对待而言的。它们的意义就是相互制约,临床使用毒副作用的药物或炮制加工时应采用,即所谓“受彼之制也,制彼之毒也”。共性在于都能减轻或消除药物的毒性反应或副作用;区别在于主动减轻或消除与被动减轻或消除之分。

4.相恶、相反相恶,即两药合用,一种药物能使另一种药物原有功效降低,甚至丧失。古人云:“夺我之能也。”相恶,只是两药的某方面或某几方面的功效减弱或丧失,并非二药的各种功效全部相恶。两药是否相恶,还与所治证候有关。故相恶配伍原则上应当避免,但也有可利用的一面。由此可以解释,为什么历代本草文献中所列相恶药物达百种以上,而临床医家并不将相恶配伍通作配伍禁忌对待。相反,即两种药物合用,能产生或增强毒性反应或副作用。古人云:“两不相合也。”如“十八反”、“十九畏”中的若干药物。相恶与相反,是药物之间的相互拮抗,临床上应禁用、少用。所谓“相恶者夺我之能也”、“相反不相合也”。共性在于都能在药物配伍中起消极作用;区别在于起消极作用程度不同,一个是可能不起作用,另一个是甚至起反作用。

(三)配伍用药的原则

配伍用药的原则在于:药物因产生协同作用而增进疗效,是临床用药时要充分利用的;药物可能互相拮抗而抵消、削弱原有功效,用药时应加以注意;药物由于相互作用,而能减轻或消除原有的毒性或副作用,在应用毒性药或烈性药时必须考虑用;药物因相互作用而产生或增强毒副作用,属于配伍禁忌,原则上应避免配用。

基于上述,可知从单味药到配伍应用,是通过很长的实践与认识过程逐渐积累丰富起来的。药物的配伍应用是中医用药的主要形式。药物按一定法度加以组合,并确定一定的分量比例,制成适当剂型,即为方剂。

八、中药禁忌

中药禁忌主要包括了药物配伍禁忌、妊娠用药禁忌和服药时的饮食禁忌。

(一)配伍禁忌

两种药物配伍使用,会产生或增强药物的毒副作用,或降低药物的疗效,因而临床应当避免配伍使用。《本经·序例》指出:“勿用相恶、相反者。”

1.配伍禁忌的主要内容目前医药界共同认可的配伍禁忌,有“十八反”和“十九畏”。十八反指甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花;乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白及;藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。十九畏指硫黄畏朴硝,水银畏砒霜,狼毒畏密陀僧,巴豆畏牵牛,丁香畏郁金,川乌、草乌畏犀角,牙硝畏三棱,官桂畏石脂,人参畏五灵脂。

2.正确对待“十八反”、“十九畏”对于十八反、十九畏作为配伍禁忌,历代医药学家虽然遵信者居多,但亦有持不同的意见者。怎样正确对待“十八反”、“十九畏”,有待进一步深入研究。因此,凡十八反、十九畏的药对,若无充分根据和应用经验,一般不应使用。

(二)妊娠用药禁忌

妊娠禁忌药专指妇女妊娠期(除中断妊娠、引产外),禁忌使用的药物。

但妊娠禁忌药不是用于堕胎的。从历史的角度来说,在我国古代,堕胎是违反我国传统道德观念的。前人记载堕胎药,虽然能引起堕胎是早期妊娠禁忌的主要理由,但主要还是从妊娠禁忌药的角度来认识、对待,重在有损胎儿成长发育,而不是在寻求堕胎的有效药,所以用妊娠禁忌药堕胎,既不可靠,也不安全。

1.妊娠禁忌药的分类和理由在为数众多的妊娠禁忌药中,不同的药对妊娠的危害程度是有所不同的,因而在临床上也应区别对待。古代对妊娠禁忌药主要提禁用与忌用,极少提慎用。近代则多根据临床实际,将妊娠禁忌药分为禁用与慎用两大类。

禁用药大多系剧毒药或药性作用峻猛之品及堕胎作用较强的药,多是破血药和峻泻药。如川草乌、蟾酥、马钱子、巴豆、甘遂、虻虫、王不留行、穿山甲等。

慎用药主要是活血祛瘀药、行气药、攻下药、温里药中的部分药。如牛膝、川芎、红花、

枳实、大黄、附子、肉桂等。

妊娠禁忌理由也是多种多样的,其中,能引起堕胎是早期妊娠禁忌的主要理由。随着对妊娠禁忌药的认识逐渐深入,对妊娠禁忌理由的认识也逐步加深。归纳起来,主要包括一是对母体不利;二是对胎儿不利;三是对产程不利。今天,无论从用药安全的角度,还是从优生优育的角度来认识这几点,都是应当给予高度重视的。

2.妊娠禁忌药的使用原则对于妊娠禁忌的,如无特殊必要,应尽量避免使用,以免发生事故。如孕妇患病非用不可,则应注意辨证准确,掌握好剂量与疗程,并通过恰当的炮制和配伍,尽量减轻药物对妊娠的危害,做到用药有效而安全。

(三)服药时的饮食禁忌

服药饮食禁忌是指服药期间对某些食物的禁忌,又简称食忌,也就是通常所说的“忌口”。服药时的饮食禁忌包括病证食忌、服药食忌两方面。

1.病证食忌病证食忌是指治疗疾病时,应根据病情的性质忌食某些食物,以利于疾病的早日痊愈。一般而言应忌食生冷、辛热、油腻、腥膻、有刺激性的食物。此外,根据病情的不同,饮食禁忌也有区别。

2.服药食忌服药食忌是指服某些药时,不可同时吃某些食物,以免降低疗效,甚或发生毒性反应。古代文献记载,甘草、黄连、桔梗、乌梅忌猪肉;鳖甲忌苋菜;常山忌葱;地黄、何首乌忌葱、蒜、萝卜等等,指出服用某些药物时不可同食某些食物。

九、中药煎服法

中药的应用方法,内容十分广泛。这里主要介绍中药的煎煮方法和服药方法。

(一)煎煮方法

中药的疗效除与剂型的类别有关外,还与制剂工艺有着密切关系。由于汤剂是临床应用中药最常采用的剂型,并且大多由病家自制,为了保证临床用药能获得预期的疗效,医生应将汤剂的正确煎煮法向病家交代清楚。

1.煎药器具

最好用陶瓷器皿中的砂锅、砂罐。其次可用白色搪瓷器皿或不锈钢锅。

煎药忌用铁、铜、铝等金属器具,以避免化学反应影响药效。

2.煎药用水

煎药用水必须无异味、洁净澄清,含矿物质及杂质少。一般来说,凡人们在生活中可作饮用的水都可用来煎煮中药。

3.加水多少

按理论推算,加水量应为饮片吸水量、煎煮过程中蒸发量及煎煮后所需药液量的总和。虽然实际操作时加水很难做到十分精确,但至少应根据饮片质地疏密、吸水性能及煎煮时间长短确定加水多少。一般用水量为将饮片适当加压后,液面淹没过饮片2cm 为宜;质地坚硬、黏稠,或需久煎的药物加水量可比一般药物略多;质地疏松,或有效成分容易挥发,煎煮时间较短的药物,则液面淹没药物即可。

4.煎前浸泡

中药饮片煎前浸泡20~30分钟,因中药饮片煎就是用水加热制药,期望有效成分溶于水中,煎前充分浸泡至关重要,既有利于有效成分的充分溶出,又可缩短煎煮时间,避免因煎煮时间过长,导致部分有效成分耗损、破坏过多。

5.煎煮火候及时间

煎煮中药还应注意火候与煎煮时间适宜。煎一般药宜先武火后文火,即未沸前用大火,沸后用小火保持微沸状态,以免药汁溢出或过快熬干。解表药及其他芳香性药物,一般用武火迅速煮沸,改用文火维持10~15分钟左右即可。有效成分不易煎出的矿物类、骨角类、贝壳类、甲壳类药及补益药,一般宜文火久煎,使有效成分充分溶出。

6.榨渣取汁

汤剂煎后应榨渣取汁。因为一般药物加水煎煮后都会吸附一定药液。其次主药液中的有效成分可能被药渣再吸附。如药渣不经压榨取汁就抛弃,会造成有效成分损失,尤其是一些遇高热有效成分容易损失而不宜久煎或煎两次的药物,药渣中所含有效成分所占比例会更大,榨渣取汁的意义就更大。

7.煎煮次数

一般来说,一剂药可煎3次,最少应煎2次。因为煎药时药物有效成分首先会溶解在进入药材组织的水液中,然后再扩散到药材外部的水液中。到药材内外溶液的浓度达到平衡时,因渗透压平衡,有效成分就不再溶出了。这时,只有将药液滤出,重新加水煎煮,有效成分才能继续溶出。为了充分利用药材,避免浪费,一剂药最好煎煮2~3次。

8.入药方法(特殊煎法)一般药物可以同时入煎,但部分药物因其性质、性能及临床用途不同,所需煎煮时间不同。有的还需作特殊处理,甚至同一药物因煎煮时间不同,其性能与临床应用也存在差异。所以,煎制汤剂还应讲究入药方法。

(1)先煎。如磁石、牡蛎等矿物、贝壳类药物,因其有效成分不易煎出,应先入煎30分钟左右,再纳入其他药同煎;川乌、附子等药因其毒烈性经久煎可以降低,宜先煎。制川乌、制附片也应先煎半小时再入它药同煎,以确保用药安全。

(2)后下。如薄荷、白豆蔻、大黄、番泻叶等药因其有效成分煎煮时容易挥发或破坏而不耐煎者,入药宜后下,待它药煎煮将成时投入,煎沸几分钟即可。大黄、番泻叶等药甚至可以直接用开水泡服。

(3)包煎。如蒲黄、海金沙等因药材质地过轻,煎煮时易漂浮在药液面上,或成糊状,不便于煎煮及服用;车前子、葶苈子等药材较细,又含淀粉、黏液质较多的药,煎煮时容易粘锅、糊化、焦化;辛夷、旋覆花等药材有毛,对咽喉有刺激性,这几类药入药时宜用纱布包裹入煎。

(4)另煎。如人参等贵重药物宜另煎,以免煎出的有效成分被其他药渣吸附,造成浪费。

(5)烊化。如阿胶等胶类药,容易粘附于其他药渣及锅底,既浪费药材,又容易熬焦,宜另行烊化,再与其他药汁兑服。

(6)冲服。如芒硝等入水即化的药及竹沥等汁液性药材,宜用煎好的其他药液或开水冲服。

(二)服药方法

口服,是临床使用中药的主要给药途径。口服给药的效果,除受到剂型等因素的影响外,还与服药的时间、服药的多少及服药的冷热等服药方法有关。

1.服药时间

适时服药也是合理用药的一个重要方面,古代医家对此甚为重视。具体服药时间应根据胃肠的状况、病情的需要及药物的特性(性质)来确定。清晨空腹时,胃中无食物,药物可以迅速入肠,充分发挥药效。峻下逐水药宜晨起空腹时服用,不但有利于药物迅速入肠,发挥药效,且可避免晚间频繁起床影响睡眠。饭前,胃中空虚,此时服药有利于药物的消化吸收,故多数药都宜饭前服用。如驱虫药、攻下药及治疗胃肠道疾病的药物宜饭前服用。饭后,胃中存有较多食物,药物与食物混合,可减轻对胃肠的刺激,故对胃肠有刺激性的药物宜饭后服用。消食药亦宜饭后服用。一般药物无论饭前或

饭后服用,服药与进食都应间隔1小时左右,以免相互影响。有些药还有特定的服用时间:如安神药治疗失眠,宜在睡前30分钟至1小时服用;缓下剂宜睡前服用,以便翌日清晨排便;涩精止遗药也应在晚间加服一次;截疟药应在疟疾发作前2小时服用;急性病不拘时间。

2.服药多少

一般疾病服药,多采用每日1剂,每剂分2服或3服。病情急重者,可每隔4小时左右服药一次,昼夜不停,使药力持续,利于顿挫病势。应用发汗药、泻下药时,如药力较强,服药应适可而止。呕吐病人服药宜小量频服。

3.服药冷热

临床用药时,服药的冷热应具体分析,区别对待。一般汤药多宜温服,在不同情况下可凉服。另外,用从治法时,也有热药凉服,或凉药热服者。对于丸、散等固体药剂,除特别规定外,一般都宜用温开水送服。