（三）临床表现
1.在关节症状出现之前约2～5周，常有上呼吸道链球菌感染的表现，如发热、咽痛、扁桃体肿大等，经青霉素治疗后可完全恢复。病情较轻者可无明显的感觉，有时由于症状较轻，患者因关节炎就诊时已忘记这些初始表现。
2.风湿性关节炎发病时表现为病变关节发红、肿胀、皮肤温度升高、疼痛及关节功能障碍，多数发生于膝关节、踝关节、肘关节、腕关节及肩关节等大关节。上述关节症状往往可在较短时间内从一个关节转移至另一个关节，医学上称为“游走性”。另外发作时往往伴有全身发热、心脏炎、皮下结节、环形红斑和舞蹈症等。但发作过后很少遗留关节功能障碍。
（四）诊断
1.近期有无链球菌感染证据，如扁桃体炎、咽炎等。
2.有无关节症状，如红、肿、热、痛、功能障碍等。
3.相关实验室检查是否异常，如抗链球菌溶血素O 抗体、血沉、C 反应蛋白是否异常，尤其是抗链球菌溶血素O 抗体是否阳性。
4.实验性治疗是否有效。
5.有无风湿性心脏炎表现，如心肌炎、心包炎等。如果对上述问题的回答是肯定的，则支持活动性风湿性关节炎的诊断，否则提示疾病不处于活动期。
（五）检查
1.风湿四项检查风湿四项，即抗链球菌溶血素0抗体、红细胞沉降率、C 反应蛋白、类风湿因子四项，是最常规的检查。
（1）抗链球菌溶血素O 抗体（ASO，俗称“抗O”）：链球菌感染人体后，可诱导人体发生免疫反应，产生抗体。因此通过对血液中这些抗体的测定即可确定是否存在链球菌感染。如果抗体检测是阳性的，则表明体内存在链球菌感染。抗链球菌溶血素0抗体试验以结果高于500单位为异常，表明病人在近期内曾有链球菌感染，可作为风湿性关节炎的诊断指标之一。少数菌株在体内可不产生抗链球菌溶血素O 抗体，故抗链球菌溶血素0抗体检测阴性并不表明无链球菌感染。另外，如果在操作过程中有溶血反应，血清污染或高胆固醇血症皆可使抗链球菌溶血素O 抗体增高，因此在结果分析时要排除这些因素的干扰。抗链球菌溶血素O 抗体检测是一种简便、经济的检查方法。但由于抗生素的普遍应用，近年来轻症及症状不典型者占相当比例，使得一部分患者抗链球菌溶血素O 抗体并不增高。
（2）红细胞沉降率（简称“血沉”，ESR）：在风湿性关节炎的诊断中，红细胞沉降率是最简便而常用的检测手段。红细胞沉降率是指血液中悬浮的红细胞在1小时内自然下沉的距离。通常情况下，风湿性关节炎患者血沉明显增快。正常成人红细胞沉降率男性为每小时0～15毫米，女性为0～20毫米。红细胞的沉降速度与年龄和性别有关，随年龄增长血沉逐渐加快。女性血沉比男性快。新生儿因红细胞浓度高，因而沉降慢。孕妇因血容量增多，红细胞浓度降低，故血沉加快，分娩后即恢复正常。血液中某些成分，如纤维蛋白原、球蛋白等，可加速红细胞的沉降。风湿性关节炎血沉增快，是由于血中白蛋白降低、纤维蛋白和球蛋白增高引起的。定期复查血沉对风湿活动的监测很有帮助。血沉增高表明风湿处于活动期；如果抗风湿治疗有效，则血沉可逐步恢复正常；治疗结束数周后血沉仍保持正常，提示风湿活动终止。
（3）C 反应蛋白（CRP）：C 反应蛋白是机体对损伤或炎症刺激的一种急性期反应。C 反应蛋白大于10微克／毫升可以认为异常。患者血清中的C 反应蛋白浓度与炎症过程密切相关，炎症的急性期及恶性肿瘤患者血清中C 反应蛋白浓度升高。风湿性关节炎的活动期C 反应蛋白高于正常，经治疗后可恢复正常，因此C 反应蛋白常用于监测风湿的活动性。C 反应蛋白还用于判断组织损伤的程度，如急性心肌梗死、外伤感染、烧伤及手术后等，在损伤后数小时内，C 反应蛋白即迅速升高，2～3天达到高峰。如果手术后愈合良好，则3～4天后C 反应蛋白水平很快恢复正常。因此C 反应蛋白也可用于判断术后病人是否存在并发症。
（4）类风湿因子（RF）：类风湿因子是一种以变性免疫球蛋白G 为抗原的自身抗体，存在于多种病人的血清中，由于类风湿因子最初是在类风湿性关节炎病人血清中发现的，因而称之为类风湿因子。类风湿因子在类风湿性关节炎的发病中有重要作用。但是在类风湿因子阳性的病人中，仅有四分之一患有类风湿性疾病。因此类风湿因子增高并非诊断类风湿性关节炎的确定因素。
类风湿因子的价值可归纳为以下两点：
①判断类风湿性关节炎的活动性，在类风湿性关节炎病人中类风湿因子的阳性率为70～80％，类风湿性关节炎病人血清中类风湿因子持续增高表明病变处于活动期。
②估计预后，类风湿因子的水平与疾病的严重程度相关。如类风湿因子处于较高滴度，预后一般不佳。
2.抽血检查风湿四项时应注意哪些问题检查风湿四项必须是空腹血，即当晚8点以后至第二天清晨抽血前不能进食任何食物包括水，否则会影响到检测结果的准确性。另外，因检测的是血清，所以抽出全血后应轻轻放置，不能把红细胞弄破以至发生溶血。病人在送血过程中应避免剧烈震动。
（六）鉴别诊断
风湿性关节炎常需与类风湿性关节炎、骨关节炎、痛风性关节炎相鉴别。
1.怎样区分风湿与类风湿性关节炎风湿性关节炎
的特点为游走性，所谓“游走性”是指关节炎的症状可在较短时间内从一个关节转移到另一个关节。每个关节炎症持续时间很短。在1～2天内可游走到相邻的几个关节。而类风湿性关节炎则较为恒定，虽然有时早期亦可表现为游走性，但每一关节炎症持续时间较长。风湿性关节炎治愈后不遗留关节畸形，而类风湿性关节炎是一个慢性的过程，常因关节结构及骨质的破坏而导致关节畸形。
2.骨关节炎与风湿性关节炎有何不同
骨关节炎，即骨关节病，也称退行性关节病或肥大性关节炎，是一种以关节肿胀、疼痛、僵硬及活动受限为主要表现的关节疾病。骨关节炎与风湿性关节炎的鉴别一般不难。风湿性关节炎的特征为游走性，每个关节炎症持续时间很短。在1～2天内可游走到相邻的几个关节，治愈后不遗留关节畸形。骨关节炎多发于50岁以上者，常见诱因为损伤、肥胖和先天异常，不伴全身症状，受累关节为负重关节及远端指间关节，病程进展缓慢。
3.怎样鉴别风湿性关节炎与痛风性关节炎
急性风湿性关节炎好发于青少年，发病前有A 组溶血性链球菌感染史，如咽炎或扁桃体炎等。特征为对称性、游走性关节炎，可伴有心肌炎、心内膜炎、环型红斑、皮下结节等表现。抗链球菌溶血素O 抗体升高，血尿酸正常。急性痛风则表现为反复发作的急性关节炎，尿酸增高，秋水仙碱治疗有明显好转。确诊需在发作时关节液中查到被中性粒细胞吞噬的尿酸盐结晶。
二、点穴按摩
（一）点穴疗法
1.取穴宜分部取穴。
（1）下颌关节：下关、合谷。
（2）脊椎关节：相应夹脊穴、殷门、委中、大椎。
（3）肩关节：肩髃、肩髃、肩前。
（4）肘关节：曲池、少海、天井。
（5）腕、指掌、指关节：阳池、中泉、大陵、八邪。
（6）腰骶关节：腰阳关、十七椎、夹脊穴。
（7）骶髂关节：大肠俞、小肠俞、压痛点。
（8）髋关节：环跳、居髃。
（9）膝关节：膝眼、粱丘、阳陵泉。
（10）踝关节、跖趾关节：解溪、丘墟、太溪、八风。
（11）加减：急性期加大椎、曲池；烦躁加内关、血海、三阴交；痛甚加合谷、太冲。
2.定位
下关—闭口取之，颧弓下缘，下颌骨髁状突之前方凹陷处。
合谷—手背第一、二掌骨间，约第二掌骨中点处。
殷门—臀下横纹正中下6寸。
委中—胭横纹中央，两筋之间。
大椎—第七颈椎棘突下。
肩髃—上臂外展时，出现两个凹陷，在前方凹陷处。
肩髂—肩髃后1寸处。
肩前—肩髃前1寸处。曲池—屈肘，肘横纹外侧端与肱骨外上髁连线中点。
少海—屈肘，肘横纹内侧端与肱骨内上髁连线的中点处。
天井—屈肘时，尺骨鹰嘴上方1寸许凹陷处。
阳池—腕背横纹中，指总伸肌腱尺侧缘。
中泉—腕背横纹中，当指总伸肌腱桡侧的凹陷中大陵—腕横纹中央，两筋之间。
八邪—手背，微握掌，第1～5指问，指蹼缘后方赤白肉际处，左右共八穴。
腰阳关—第四腰椎棘突下。
十七椎—第五腰椎棘突下。
大肠俞—第四腰椎棘突下旁开1.5寸处，约位于髂嵴上缘平线上。
小肠俞—平第一骶后孔，后正中线旁开1.5寸。
环跳—在股外侧部，侧卧屈股，当股骨大转子最凸点与骶管裂孔连线外中1/3交点处。
居髃—在髋部，当髂前上棘与股骨大转子最凸点连线的中点处。
膝眼—屈膝，髌韧带两侧凹陷处。称为内、外膝眼。
梁丘—髂骨外上缘上2寸。
阳陵泉—腓骨小头前下方凹陷处。
解溪—踝关节前横纹中央，两筋之间。
丘墟—外踝前下方凹陷中。
太溪—内踝最高点与跟腱连线的中点凹陷中。
八风—足背侧，第1～5趾间，趾蹼后缘赤白肉际处，一侧四穴，左右共八穴。
内关—腕横纹上2寸，两筋之间。
血海—屈膝，髌骨内缘上2寸。
三阴交—内踝尖上3寸，胫骨后缘。
太冲—第一、二跖骨结合部之间凹陷中。
（二）自我按摩法
1.颈部自我按摩法
（1）松颈：用食、中、无名指三指推、揉颈根部，然后用拇、食、中指以拿法拿颈根部，使肌肉放松。再以食、中二指揉颈椎横突附近肌肉，使之有酸胀感。并顺筋往下拿颈后诸肌与胸锁乳突肌，拿肩井，提拿斜方肌上缘。
（2）扳颈：由他人进行。站在患者健侧，一手叉开，以虎口或大拇指紧抵病人病变颈段，另一手放于患侧顶、颞部、两手施力，将颈部板向一侧。注意抵颈部的手不可压迫颈动脉，用力不可过猛。
（3）动颈：由他人进行。一手放在对方头部，另一手放在颈部，依次使颈部做后伸、左、右旋转、健侧屈和环绕活动。活动的幅度应尽可能地大，但应缓慢，以免引起头昏，疼痛等不适。
（4）舒筋：沿患侧臂丛神经走向，用拇指按压法按压天牖、缺盆、中府、极泉诸穴各1分钟，使局部及上肢、肩背有酸胀、沉重、窜麻感，松手后一般会感到松展舒适。最后用双手搓患肢片刻。
（5）点穴：用拇指点压落枕穴（手背，第2、3掌骨间，掌指关节后0.5寸处）5分钟。
2.肩部自我按摩法
（1）滚肩：用滚法沿肩前方顺着滚向肩峰，至肋部，约10分钟。
（2）拿肩：用拇、食、中指对拿肱二头肌、三角肌、冈上肌、大小圆肌、拿10分钟。
（3）点穴：点按肩髃、肩井、曲池、合谷，每穴3分钟。
（4）转肩：他人操作。手搭在患者肩部，另一手托起患肢前臂作环转动作，手法要轻柔，由小到大，并慢慢地使患肢绕过头顶活动数次，同时用搭肩的手拿捏患肩。
（5）伸展：用手扶摩患肩，患肩作外展、前屈、后伸、旋肩动作各6次。
（6）松肩：最后用搓法从肩部到前臂反复搓动10分钟。
3.腰部自我按摩法
（1）推脊腰：他人操作。从大椎穴起沿膀胱经向下推至两腰骶处。
（2）揉背腰：他人操作。从上向下在背后揉动，重点揉患处，揉18次。
（3）压背腰：他人操作。用拇指或肘关节沿着督脉、膀胱经点压，压力应柔和，不宜过猛。
（4）滚背腰：他人操作。从背到骶部用滚法反复操作，重点在患处，共滚18次。
（5）叩背腰：用空手拳在背腰处由上而下叩打、用力柔和，叩18次。
（6）擦背腰：用两手从背至腰反复擦动，擦至局部微热微红为度，约5分钟。
（7）运动腰部：站立，以于叉腰、前、后、左、右旋转腰部，前、后弯腰，活动18次。
（8）点穴：用中指点揉髂后上棘、十七椎穴、腰眼、腰阳关，每穴1分钟。
4.膝关节自我按摩法
（1）点穴：用手指点按血海、梁丘、委中、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里，每穴半分钟。
（2）松筋：坐于床上，双下肢平放，在大腿及膝关节的前、后、左、右滚动，每方位3分钟。
（3）舒筋：双下肢平伸，在髌骨周围用一指禅推法，重点在髌骨上缘和膝眼处约3分钟，再在髌骨周围及髌骨上使用掌揉法，操作5分钟。
（4）动髌骨：双下肢平伸，用拇指置于髌骨上缘，一按一松，共9次。再用拇指和中指在髌骨上、下缘，向大腿和向小腿方向对推髌骨9次。
（5）透热：在髌骨周围，使用小鱼际擦法，以热透于膝关节。
（6）松膝：最后活动双下肢，作屈伸、下蹲各9次。
类风湿性关节炎
一、疾病概述
（一）相关知识
1.概念类风湿性关节炎（RA）简称类风湿，是一种以慢性多关节炎症为主要表现的全身免疫性疾病。关节炎症是以关节腔滑膜为主，并可累及其他脏器。大多数情况下，本病不致影响人的生命，但少数人中，可造成严重残废，使病人完全丧失劳动能力。
2.患病率RA 在世界各地均有发病，但各个国家和地区的患病率不同。全世界患病率平均为1％；美国为3％；日本为0.3％；我国为0.29％。我国以东北、华北地区为多。女性是男性2～3倍，可在任何年龄发生。
通常患病率随年龄增长而增高，以40～60岁为发病高峰。
3.相关关节解剖知识关节，全称为滑膜关节，是骨连结的最高分化形式。关节基本结构有关节面、关节囊、关节腔。其中，关节面的表面覆盖软骨，称关节软骨；关节囊为纤维结缔组织膜构成的囊，附着于关节面周缘及附近的骨面上。可分为内外两层（外层为纤维膜，内层为滑膜）；关节腔是关节软骨和关节囊滑膜层共同围成的密闭腔隙，内含少量滑液，且为负压。